楊 芳，劉 璐，鄭霞飛綜述；張立煌審校

（1.浙江大學(xué)城市學(xué)院， 浙江 杭州 310015；2.杭州師范大學(xué)，浙江 杭州 311121；3.浙江蕭山醫(yī)院，浙江 杭州 311200）

【文獻(xiàn)研究】

慢性病患者治療性生活方式改變的概述及干預(yù)研究進(jìn)展

楊 芳1，劉 璐2，鄭霞飛3綜述；張立煌1審校

（1.浙江大學(xué)城市學(xué)院， 浙江 杭州 310015；2.杭州師范大學(xué)，浙江 杭州 311121；3.浙江蕭山醫(yī)院，浙江 杭州 311200）

綜述了治療性生活方式改變的概念、實(shí)施方案、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，提出了治療性生活方式改變新的評價(jià)方法，總結(jié)歸納了提高慢性病患者治療性生活方式改變的干預(yù)策略，以幫助健康促進(jìn)者完善慢性病患者生活方式改變的干預(yù)措施。

慢性??；治療性生活方式改變；干預(yù)

《2010年全球非傳染性疾病現(xiàn)狀報(bào)告》首次對慢性病在世界范圍內(nèi)的流行情況進(jìn)行了報(bào)告：2008年有63%死于慢性疾病[1]。更為嚴(yán)峻的是，2011年，世界經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告指出：人類5大慢性病不僅可以拖垮醫(yī)療體系，而且會對社會經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生制動效應(yīng)[2]。慢性病危害是嚴(yán)重的，但也是可防可控的。世界衛(wèi)生組織在總結(jié)了各國的最佳實(shí)踐后，提出了慢性病的5項(xiàng)優(yōu)先干預(yù)措施中,基于人群的4項(xiàng)措施分別是控?zé)?、減鹽、改善膳食和增加體力活動[3-5]，以及1項(xiàng)基于衛(wèi)生保健中的個(gè)人干預(yù)∶推廣基本藥物和技術(shù)[6]。2002年，美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次報(bào)告(NCEP-ATPⅢ）推薦了降低心血管疾病的多因子生活方式改變的方法--治療性生活方式改變。2009年,美國學(xué)者Brown TM等[7]提出了除了強(qiáng)化藥物治療，更需要改變生活方式來降低慢性病的總體流行趨勢。鑒于此，筆者現(xiàn)將治療性生活方式改變的實(shí)施方案、評價(jià)方法、干預(yù)進(jìn)展等綜述如下。

1 治療性生活方式改變的概述

1.1 起源與發(fā)展 2001—2002年，由美國首次明確提出治療性生活方式改變的理念、主要內(nèi)容與實(shí)踐方案。2007年，中國成人血脂異常防治指南提出，治療性生活方式改變是血脂異常防治基礎(chǔ)和首要措施。2011年6月，歐洲心臟病雜志公布了新修訂的《歐洲血脂異常管理指南》，居治療篇之首的第6章標(biāo)題為“改變生活方式改善血脂譜”，并在導(dǎo)言中首先提出膳食因素是預(yù)防心血管疾病的基礎(chǔ)[8]。

1.2 概念及內(nèi)容 治療性生活方式改變(therapeutic lifestyle changes,TLC)是指通過在生活方式方面進(jìn)行相應(yīng)的改變來降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[9]。主要內(nèi)容包括：（1）減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；（2）選擇能夠降低低密度脂蛋白-C的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）；（3）減輕體質(zhì)量；（4）有規(guī)律的體力活動；（5）采取針對其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施（如戒煙、限鹽）以降低血壓等[10]。

1.3 治療性生活方式改變的實(shí)施方案 2002年，NCEP-ATPⅢ提出了TLC的實(shí)施方案[9]：首診發(fā)現(xiàn)血脂異常時(shí)，除了進(jìn)行健康生活方式評價(jià)外，應(yīng)立即開始必要的TLC，主要是減少攝入飽和脂肪和膽固醇，也鼓勵開始輕、中度的體力活動。在TLC進(jìn)行6～8周后，監(jiān)測患者的血脂水平，如果已達(dá)標(biāo)或有明顯改善，繼續(xù)進(jìn)行TLC。否則，可通過強(qiáng)化手段來降脂。TLC再進(jìn)行約6～8周后，再次監(jiān)測患者的血脂水平，如已達(dá)標(biāo)，繼續(xù)保持強(qiáng)化TLC。如血脂繼續(xù)向目標(biāo)方向改善，仍應(yīng)繼續(xù)TLC，不應(yīng)啟動藥物治療。如檢測結(jié)果表明不可能僅靠TLC達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮加用藥物治療。

經(jīng)過上述2個(gè)TLC療程后，如果患者有代謝綜合征，應(yīng)開始針對代謝綜合征的TLC。代謝綜合征一線治療主要是減肥和增加體力活動。在達(dá)到滿意療效后，定期監(jiān)測患者的依從性。在TLC的第1年，大約每4～6個(gè)月隨診1次，以后每6～12個(gè)月隨診1次。對于加用藥物治療的患者，更應(yīng)經(jīng)常隨訪。目前專業(yè)領(lǐng)域的專家均認(rèn)可該方案，此方案暫時(shí)沒有調(diào)整和更改。

2 干預(yù)研究進(jìn)展

2.1 臨床應(yīng)用干預(yù) 2002年，NCEP-ATPⅢ公布的指南中對代謝綜合征的患者的治療首推TLC，隨后更提出以TLC作為臨床干預(yù)的基本措施,肥胖、缺乏體力活動、TG升高、HDL-C降低等具有與生活方式相關(guān)危險(xiǎn)因素的個(gè)體，均可通過TLC來改變上述危險(xiǎn)因素[11]。目前，國內(nèi)外對治療性生活方式改變的研究主要集中在高脂血癥，代謝綜合征，高血壓、糖尿病、肥胖、冠心病合并高脂血癥，以及非酒精性脂肪肝、結(jié)直腸腺瘤、血尿酸等其他慢性疾病患者。研究結(jié)果表明：TLC有利于降低LDL-C、TG、TC，升高HDL-C[12]；有利于控制血壓[13]、降低血糖、減輕體重[14]、改善生活方式、改善焦慮抑郁的情緒、改善對疾病的認(rèn)知度[15]，并且長期有效。

例如：國外文獻(xiàn)報(bào)道了韓國、美國分別針對絕經(jīng)婦女的骨健康[16]、代謝綜合征患者[17-18]、高血壓患者[19]進(jìn)行了TLC干預(yù)；國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道了中國研究者分別對代謝綜合征患者[20]、原發(fā)性高血壓合并血管早期病變患者[21]、糖尿病患者[22]、冠心病合并高脂血癥患者[23]進(jìn)行了TLC干預(yù)，均取得了良好的效果。其TLC干預(yù)的實(shí)施者為心血管醫(yī)生、心血管護(hù)士、心理咨詢師、營養(yǎng)師，健康管理師或由其組成健康教育專家團(tuán)共同介導(dǎo)；國外干預(yù)持續(xù)時(shí)間為1～6個(gè)月，國內(nèi)TLC干預(yù)最長持續(xù)2年，大部分的研究干預(yù)周期為12周[17-23]。干預(yù)內(nèi)容包括：相關(guān)疾病健康知識的宣教、飲食運(yùn)動指導(dǎo)、烹飪方法的指導(dǎo)、減輕壓力，健康監(jiān)測、健康咨詢等；教育方式包括集體大課堂、個(gè)體化指導(dǎo)、電話隨訪、以及利用太陽能計(jì)步器、限油壺和控鹽勺進(jìn)行干預(yù)等；上課形式為關(guān)注于學(xué)習(xí)技巧，設(shè)置目標(biāo)的小組討論，內(nèi)容包括幫助解決問題，提供社會支持[17-23]。

2.2 效果評價(jià) 查閱相關(guān)文獻(xiàn)，國內(nèi)外學(xué)者分別用物理指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、相關(guān)的飲食、運(yùn)動、健康，焦慮、抑郁、自我效能等問卷，來評價(jià)TLC的干預(yù)效果。與行為動機(jī)有關(guān)的心理學(xué)研究表明，自我決定動機(jī)是改善個(gè)體行為的一個(gè)重要因素。根據(jù)自我決定理論[24]，自我決定動機(jī)包括2個(gè)重要的因素，其一是自主性，其二是自我效能感。自我調(diào)控問卷（Treatment Self-Regulation Questionnaire,TSRQ）最開始是1996年Williams等[25]改編，旨在評估健康保健中具體行為改變調(diào)控的自主性。目前，自我調(diào)控問卷已被應(yīng)用到各種行為研究中，如青少年吸煙者[26]、血糖控制、減肥、藥物依從性[27]、戒煙[28]、酒精治療[29]和心理治療領(lǐng)域[30]；其信效度也不斷得到驗(yàn)證和完善[31-34]。該問卷目前還沒有中文版，有待引進(jìn)國內(nèi)并進(jìn)行信度效度檢驗(yàn)。

2.3 提高治療性生活方式改變干預(yù)方案效果的策略 從2015年 《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》可知，盡管現(xiàn)在健康的生活方式日益被人所接受，但慢性病患者的生活方式改善仍然很不理想[35]。行為療法的創(chuàng)始人之一——美國Stunkard教授提出了Lifestyle （生活習(xí)慣）、Exercise （運(yùn)動）、Attitude （態(tài)度）、Relation（群體關(guān)系）、Nutrition（營養(yǎng)）5 個(gè)方面字頭縮寫的《LEARN Pro-gram》一書，以指導(dǎo)行為療法，要求以配合飲食與運(yùn)動為重，配合正確的態(tài)度和群體關(guān)系，把錯誤的生活方式和習(xí)慣糾正過來，慢慢引導(dǎo)入正確的軌道[36]?；颊?、實(shí)施者、環(huán)境、治療相關(guān)的因素以及4者之間關(guān)系的失衡，會很大程度影響干預(yù)的效果[37]，貫徹治療措施及加強(qiáng)患者依從性是治療性生活方式干預(yù)的前提和必須條件，如果要把TLC融入實(shí)踐，必須要找到克服實(shí)踐治療性生活方式改變障礙的策略。

2.3.1 提高其健康素養(yǎng)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增加患者的自主權(quán) 患者的年齡、健康信念、自我效能、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、社會支持情況以及其文化價(jià)值觀，均會影響患者接受或堅(jiān)持生活方式改變的建議[38]。實(shí)施TLC的關(guān)鍵是給予患者自主權(quán)，激勵患者積極地參與管理計(jì)劃中來。TLC可通過建立良好的醫(yī)患關(guān)系；與患者簽訂合約達(dá)成承諾，增強(qiáng)其責(zé)任意識；由醫(yī)務(wù)人員和患者共同決定最終的治療方案，制定個(gè)體化的干預(yù)方案等，以增加患者的自主權(quán)；鼓勵家庭成員和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員參與指導(dǎo)，提供社會支持。TLC的干預(yù)應(yīng)該注重培養(yǎng)自我效能感，通過引導(dǎo)患者的控制點(diǎn)從外部轉(zhuǎn)到內(nèi)部，使患者自己思考有助于健康的生活方式的目標(biāo)，如“都是我的”“我要改變我自己”和“我要吃健康的，花時(shí)間去運(yùn)動”。

2.3.2 制定個(gè)體化的目標(biāo)和解決途徑 有效的TLC干預(yù)方案應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，在行為改變的不同階段，制定不同的小目標(biāo)和解決問題的具體方法。目前，國內(nèi)的大部分TLC干預(yù)方案是通過個(gè)體化健康咨詢以及健康大講堂來進(jìn)行健康教育[39]，實(shí)際上簡單告訴其吃什么，多運(yùn)動，說服患者接受TLC是有一定困難的?？赏ㄟ^詢問患者一些潛在的問題，如“是否準(zhǔn)備改變你的生活方式？你是否有時(shí)間去計(jì)劃或準(zhǔn)備三餐？你是否方便去運(yùn)動的場所？”等，根據(jù)不同的回答給予個(gè)體化的推薦，是提高患者接受TLC干預(yù)項(xiàng)目的有效方法[40]。當(dāng)患者咨詢時(shí)，給予漸進(jìn)性的解決途徑，通過鼓勵較小的變化來創(chuàng)造一個(gè)尊重和歡迎的氛圍，有利于建立信任有效的關(guān)系來提高TLC的干預(yù)效果。

2.3.3 定期隨訪，密切關(guān)注結(jié)果，及時(shí)反饋 定期隨訪，密切地關(guān)注結(jié)果是任何TLC干預(yù)計(jì)劃成功有效進(jìn)行地關(guān)鍵。隨訪可以監(jiān)測干預(yù)的進(jìn)展情況，還能夠根據(jù)個(gè)人的情況及時(shí)地做出相應(yīng)的調(diào)整，對結(jié)果及時(shí)地給予反饋也是重要有效的助推器。

2.3.4 由不同學(xué)科的健康專家共同組成干預(yù)團(tuán)隊(duì)，同時(shí)提高干預(yù)者的勝任力 由不同領(lǐng)域的健康專家結(jié)合組成團(tuán)隊(duì)，能夠帶來寶貴的技能和知識，同時(shí)從不同的角度激勵患者做出飲食和生活方式的改變[41]。在一個(gè)對社區(qū)保健中心的TLC實(shí)施者包括注冊護(hù)士和醫(yī)師進(jìn)行的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持TLC治療比堅(jiān)持服藥更困難，同時(shí)很少實(shí)施者相信自己有能力改變患者的行為[42]，而健康教育者缺乏信心可能會影響實(shí)施的效果。故應(yīng)定期對健康教育者進(jìn)行培訓(xùn)，使其及時(shí)地掌握指南中更新的相關(guān)知識，提高其勝任力。

2.3.5 制定具體簡易可行的TLC操作方案 由于國內(nèi)大醫(yī)院門診人數(shù)多，醫(yī)生沒有足夠的時(shí)間給予有效的生活方式指導(dǎo)；部分醫(yī)院定期以上課方式集體講授進(jìn)行教育，但這僅針對少數(shù)患者，且離醫(yī)院較遠(yuǎn)會影響患者及時(shí)地參加TLC，建議在患者住院期間系統(tǒng)性地講解飲食、運(yùn)動、心理、戒煙限酒的相關(guān)知識，維持階段按照統(tǒng)一的提綱進(jìn)行電話隨訪幫助解決問題和維持健康生活方式。一個(gè)要求每日多次給藥的復(fù)雜藥物治療方案，會降低堅(jiān)持服藥的依從性，特別是老年人；同樣，與TLC相關(guān)治療因素的數(shù)量和復(fù)雜性（如飲食改變的程度和強(qiáng)調(diào)戒煙、飲食），也會降低治療的依從性。制訂簡單的藥物處方，提供準(zhǔn)確的藥物說明書，提高患者服藥的依從性；具體準(zhǔn)確地告訴患者如何選擇適宜和禁忌的食物以及其攝入標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)其掌握合理飲食的技能；結(jié)合日?；顒觼碇贫ㄥ憻捰?jì)劃，滿足實(shí)用性和可持續(xù)性；同時(shí)發(fā)放相關(guān)的健康教育手冊，以便患者及時(shí)查閱[43]。

2.3.6 其他措施 記錄健康行為日記實(shí)質(zhì)上是“實(shí)際行動的修正療法”，是自我控制最基本的方法[44]，建議每周記錄1天工作日和1天周末的飲食運(yùn)動情況；個(gè)人成功治療案例經(jīng)驗(yàn)的分享，由于病友間同病相憐具有相同的境遇及關(guān)注點(diǎn)更能感同身受站在對方的角度著想以身示教交流起來較具說服力；對TLC進(jìn)行整合使其成為一個(gè)常規(guī)的工作流程等，均能提高患者藥物和非藥物治療的依從性。

3 展望

綜上所述，TLC是針對已明確的可改變的危險(xiǎn)因素（如飲食、缺乏體力活動和肥胖），采取積極的生活方式改善措施，其對象和內(nèi)容與一般保健不同[9]。美國癌癥協(xié)會、糖尿病協(xié)會以及心臟協(xié)會聯(lián)合發(fā)出科學(xué)聲明，治療性生活方式改變?yōu)榕R床醫(yī)生提供了一個(gè)明確重要的危險(xiǎn)因素的“新的機(jī)會”，以及給預(yù)防和管理主要的慢性病中帶來了積極有效的結(jié)果[45]。一個(gè)成功有效實(shí)施的治療性生活方式改變，能夠解決交流溝通、患者的依從性、時(shí)間的管理等問題，以及能夠合理地分配經(jīng)濟(jì)資源，創(chuàng)造可持續(xù)的經(jīng)濟(jì)收入，同時(shí)改善患者的健康水平。

TLC干預(yù)雖然已被廣泛應(yīng)用，但仍存在以下的研究空間：（1）國內(nèi)外學(xué)者對干預(yù)實(shí)施者、干預(yù)的時(shí)間、頻率存在差異、干預(yù)的形式和方法上沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)一步研究。（2）不同的研究者針對不同的干預(yù)對象采用不同的策略，來提高治療性生活方式改變的依從性，但何種策略效果更好，有待探討。（3）國內(nèi)外干預(yù)持續(xù)時(shí)間短則4周，長則2年，目前有研究證實(shí)TLC在短期內(nèi)可以取得顯著效果，考慮人力、財(cái)力等因素，今后可根據(jù)具體情況制定合理有效的干預(yù)時(shí)間和頻率，提高TLC干預(yù)的效率。因此，如何推廣應(yīng)用TLC干預(yù)，完善慢性病患者TLC的干預(yù)措施，是未來研究的方向之一。

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R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.07.035

2015-10-19

浙江省自然基金課題（Y6110673）；中國工程院院士咨詢重點(diǎn)項(xiàng)目子項(xiàng)目 （2014）；浙江省教育部人文社科基金項(xiàng)目（11YGC840062）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013KYB197）

楊 芳（1975-），女，浙江杭州人，博士后，碩士研究生導(dǎo)師，教授，E-mail∶yangf@zucc.edu.cn。

[審校人簡介]張立煌（1958-），男，浙江杭州人，博士研究生導(dǎo)師，教授。

陳伶俐]