姜益宏，曾海飛，范金茹

（1.萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng)337000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410007）

淺議《傷寒論》陰陽(yáng)觀

姜益宏1，曾海飛1，范金茹2

（1.萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng)337000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410007）

《傷寒論》中的陰陽(yáng)觀是仲景辨證論治體系的重要組成部分，筆者基于《傷寒論》原文的學(xué)習(xí)，從陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)比較、救陽(yáng)存津的先后緩急、陽(yáng)氣陰形的相互為用等方面對(duì)其陰陽(yáng)觀進(jìn)行探討，認(rèn)為陰陽(yáng)諧和是《傷寒論》陰陽(yáng)觀的核心，并對(duì)“貴陽(yáng)賤陰”的說(shuō)法提出質(zhì)疑。

《傷寒論》；陰陽(yáng)；脈象；癥（證）候

陰陽(yáng)觀是中國(guó)古代樸素唯物主義哲學(xué)的重要組成部分，將其運(yùn)用到中醫(yī)學(xué)理論當(dāng)中，則對(duì)人們認(rèn)識(shí)、治療疾病起提綱挈領(lǐng)的作用，所謂“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”。張仲景的《傷寒論》創(chuàng)立了完整的辨證論治思想體系，其中陰陽(yáng)觀是其重要組成部分，但時(shí)下有醫(yī)者認(rèn)為張仲景組方、用藥體現(xiàn)了一種“貴陽(yáng)賤陰”的思想，其用藥多溫?zé)?，并尊仲景為溫?zé)岱鲫?yáng)之祖，故往往以此為依據(jù)，力主治病用藥以溫陽(yáng)為法。筆者就自己的學(xué)習(xí)體會(huì)，認(rèn)為張仲景“貴陽(yáng)賤陰”一說(shuō)值得商榷，現(xiàn)從以下幾方面淺談仲景《傷寒論》之陰陽(yáng)觀。

1 動(dòng)態(tài)比較的陰陽(yáng)觀

張仲景所創(chuàng)立的辨證論治思想體系不是僅僅辨出一個(gè)證型，而是通過(guò)動(dòng)態(tài)的、比較的方法完全滲透到了從病因、病機(jī)、診法、治療的所有階段，而仲景對(duì)于陰陽(yáng)的分析同樣地采用了這種動(dòng)態(tài)的、比較的方法?！秲?nèi)經(jīng)》[1]云：“所謂陰陽(yáng)者，去者為陰，至者為陽(yáng)；靜者為陰，動(dòng)者為陽(yáng)；遲者為陰，數(shù)者為陽(yáng)”，在何謂陰何謂陽(yáng)的問(wèn)題上，不是靜止的、孤立的，而是通過(guò)動(dòng)態(tài)比較得來(lái)的，即時(shí)下所講的對(duì)立統(tǒng)一，“無(wú)陰則無(wú)陽(yáng)，無(wú)陽(yáng)則無(wú)陰”，同時(shí)陰陽(yáng)又互根互用，相互轉(zhuǎn)化[2]?！秱摗匪摷暗年庩?yáng)，其中有指虛實(shí)的、寒熱的、脈象上的、部位的?，F(xiàn)從脈象、癥（證）候兩方面舉例說(shuō)明這種動(dòng)態(tài)性和比較性。

1.1 脈象上陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)性和比較性

對(duì)于脈象的陰陽(yáng)，《傷寒論·辨脈法第一》開(kāi)篇即言：“脈有陰陽(yáng)者，何謂也”，總結(jié)之，即脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑為陽(yáng)；沉、澀、弱、弦、微為陰。這是從脈之形、勢(shì)、位、數(shù)上而言的，大致上陽(yáng)脈為有余、陰脈為不足，此其常。如“太陽(yáng)病之為病，脈浮”，此陽(yáng)脈浮者，為邪氣有余；又“少陰之為病，脈微細(xì)”，此陰脈微細(xì)者，為正之不足。

仲景論脈之陰陽(yáng)常通過(guò)比較法，動(dòng)態(tài)地進(jìn)行闡述，如《傷寒論》原文第329條：“少陰病，下利脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁主之；服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生”，按上文《辨脈法》所言，脈暴出、脈浮均應(yīng)為陽(yáng)脈,當(dāng)是正氣復(fù)來(lái)，疾病向愈的表現(xiàn)，但實(shí)際是一種殘燈復(fù)明的假象，這種脈象雖然“暴出而浮”，也應(yīng)該是一種無(wú)根脈，是預(yù)后不好的一種表現(xiàn)；而“微續(xù)者”，雖然脈象上恢復(fù)得很慢，但它是真陽(yáng)已回、寒邪已退的生理現(xiàn)象，這種脈較之前面的暴出之脈是有根的，這是“陰病見(jiàn)陽(yáng)脈者生”的道理。這里的陽(yáng)脈就又不是指暴出之脈了，是指的有根之脈。

脈象上的陰陽(yáng)，除有仲景明確定義的和比較而得來(lái)的陰脈、陽(yáng)脈外，凡文中言脈而含有陰陽(yáng)二字的條文還有8處，其中有指脈之部位的，如原文第3條的“脈陰陽(yáng)俱緊者”，即是指的寸、關(guān)、尺三部；有指切脈之法的，如原文第13條太陽(yáng)中風(fēng)證的“陽(yáng)浮而陰弱”即是指浮取與沉取……不一而足。

1.2 癥（證）候上陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)性和比較性

《傷寒論》原文第8條言：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”，寒熱是陰陽(yáng)的一個(gè)表征，陰陽(yáng)反映在六經(jīng)病上是寒熱。在三陽(yáng)經(jīng)病證中或發(fā)熱惡寒并見(jiàn)，或壯熱不寒，或寒熱往來(lái)；在三陰經(jīng)病證中則表現(xiàn)為陽(yáng)虛而有寒邪，多是惡寒無(wú)熱。

但在三陽(yáng)經(jīng)病證的論述當(dāng)中，亦多有言及陽(yáng)虛的情況，有的是本氣自虛，有的則是見(jiàn)于并病、傳經(jīng)、失治、誤治的情況，如原文第22條的桂枝加附子湯證、第62條的干姜附子湯證等即是誤治后導(dǎo)致陽(yáng)虛的情況。

而在三陰經(jīng)病證當(dāng)中，特別是厥陰病的條文論述中，就有多處論及了發(fā)熱的情況。一方面“陰之極也，陽(yáng)之始也”，正如一日之中“夜半而陽(yáng)氣還”，疾病發(fā)展到厥陰寒極的時(shí)候往往孕育著小陽(yáng)之氣的來(lái)復(fù)；另一方面，厥陰肝體陰用陽(yáng)，其蘊(yùn)相火，厥陰寒極又會(huì)導(dǎo)致相火郁而不伸以至發(fā)熱[3]。因此厥陰病往往可表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜之證，如原文第340條厥陰病的提綱證，既有“食則吐蛔，下之利不止”的寒證表現(xiàn)，又有“消渴，氣上撞心，心中疼熱”的熱證表現(xiàn)。

《傷寒論》的陰陽(yáng)觀多數(shù)實(shí)是暗含在病因、病機(jī)、癥候及證治之中?！八鹫?，陰陽(yáng)之征兆也”，寒熱作為陰陽(yáng)的表征，在不同的情況下揭示了陰陽(yáng)的內(nèi)在情況，而其他如汗出與不出、渴與不渴，痛與不痛、小便利與不利、大便結(jié)與不結(jié)等反映陰陽(yáng)表征的對(duì)立面，往往在具體的疾病表現(xiàn)中，一個(gè)或幾個(gè)癥狀的組合就可以為仲景提供確切的辨證依據(jù)。

2 陽(yáng)可頃亡，陰不速生的陰陽(yáng)觀

對(duì)于傷陽(yáng)或陰陽(yáng)兩傷的情況，張仲景的選擇是救陽(yáng)為要;對(duì)于頃刻有亡陰傷津的情況，張仲景的選擇則是急以存津，這就體現(xiàn)了中醫(yī)標(biāo)本緩急的原則。張仲景《傷寒論》中的標(biāo)本緩急的證治思想可謂典范，其用藥組方有的重劑峻猛，有的輕平靈巧,而這些都是服從于辨證論治的需要，是謂“有是證用是方”。

2.1 陽(yáng)可傾亡，救陽(yáng)為要

對(duì)于陰陽(yáng)兩傷較為嚴(yán)重的，救陽(yáng)為要，因陽(yáng)可頃亡，陰不速生，在陰陽(yáng)兩傷而欲出現(xiàn)亡陰亡陽(yáng)的情況下，往往“陽(yáng)固則陰存，陽(yáng)生則陰長(zhǎng)”，這實(shí)是陰陽(yáng)兼顧的治療方法——通過(guò)救陽(yáng)以救陰。如原文第30條“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)；若厥愈，足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸……若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之”，這一條可謂道盡標(biāo)本緩急之法，先急以救陽(yáng)，如果還誤治，有亡陽(yáng)的危險(xiǎn)，那甘草干姜湯力量就太小了，就要用四逆湯回陽(yáng)救逆。但是張仲景不是只看到了“陽(yáng)”的一面，這個(gè)病還有“腳攣急”的癥狀，以方測(cè)證，應(yīng)當(dāng)是由于血虛、經(jīng)脈拘急所致，所以用芍藥甘草湯酸甘化陰，養(yǎng)血平肝而治之，標(biāo)本兼顧，標(biāo)本緩急之法可見(jiàn)如是。而至于三陰經(jīng)病證當(dāng)中，救陽(yáng)為要，先急后緩就更是理法之中了。

2.2 陰不速生，急以存津

張仲景除了救陽(yáng)之法，亦有救陰之法，但救陰之法上不是直接反應(yīng)在陰精與血上，主要是反應(yīng)在津液上，后世葉天士[4]也說(shuō)“救陰不在血，而在津與汗”，因陰不速生，因此需借助存津液的方法以防止和救治傷陰的情況。

這種證治之法在陽(yáng)明病當(dāng)中有多處體現(xiàn)，其中的三個(gè)急下法就是急以存津的典型。原文第256條“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯”；原文第266條“陽(yáng)明，發(fā)熱，汗出多者，急下之，宜大承氣湯”；原文第267條“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”，燥熱太甚就可傷津亡陰，所以仲景要釜底抽薪，急下存津。少陰經(jīng)病證中，原文第334-336條，治療“下利六七日”“口燥咽干”“自利清水”予大承氣湯“急下之”。

另外，存津液不僅僅是體現(xiàn)在急救之中，凡是汗、吐、下的過(guò)程中，仲景都強(qiáng)調(diào)了不能太過(guò)，不能傷陽(yáng)，也不能傷了陰津，所以陳修園《長(zhǎng)沙方歌括》中說(shuō)：“仲景一百一十三方，以存津液為主”[5]。

3 重陽(yáng)之用，器陰之形的陰陽(yáng)觀

《傷寒論》中救急之法中善用桂枝、附子、干姜，為救陽(yáng)之要，其平常治療用藥亦多用溫通之藥，豈不是“貴陽(yáng)賤陰”的體現(xiàn)？但這實(shí)是由陰陽(yáng)之特性所決定的，正如《內(nèi)經(jīng)》[1]中所言：“陽(yáng)化氣，陰成形”，“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”。而《傷寒論》的方藥運(yùn)用恰是這種思想的具體體現(xiàn)：陰需得陽(yáng)之氣化，方能不滯；陽(yáng)需得陰之滋守方能化源。簡(jiǎn)言之，即“重陽(yáng)之用，器陰之形”。

3.1 重視陽(yáng)之氣化通達(dá)

經(jīng)方中對(duì)于溫性藥物的應(yīng)用有走而不守、守而不走的區(qū)別，一些溫?zé)崴幍膽?yīng)用確實(shí)是起一個(gè)溫補(bǔ)的作用，但是在有邪滯或氣機(jī)不暢或方藥中藥性礙滯的情況下，仲景則特別重視陽(yáng)氣的氣化通達(dá)，其中對(duì)桂枝的應(yīng)用可見(jiàn)一斑。

首先，當(dāng)外邪侵襲人體時(shí)，往往會(huì)閉郁陽(yáng)氣，壅滯經(jīng)氣，故頭項(xiàng)強(qiáng)痛甚或骨節(jié)疼痛時(shí)就當(dāng)以汗解，而汗之所來(lái)，賴之桂、麻等辛溫氣化。其次是體現(xiàn)在對(duì)于飲動(dòng)證的治療上，飲動(dòng)證的成因往往是由于三焦不利、氣機(jī)失暢、脾陽(yáng)受約或虛等引起，因此常用健脾利小便的方法以祛水飲之邪，而于方藥中又常加入桂枝以治水飲逆動(dòng)之氣，最具代表的當(dāng)屬苓桂劑群。這些方劑中往往組成了桂枝、茯苓、白術(shù)的配伍，其中苓術(shù)健脾利水，而桂枝的氣化作用可降逆氣，使氣機(jī)得復(fù)，又苓術(shù)之利當(dāng)?shù)霉鹬χǚ侥軣o(wú)礙。

再以驚悸的治療為例，其中用到桂枝的如桂枝甘草湯、小建中湯、炙甘草湯等，這些方證當(dāng)中往往有陽(yáng)虛的情況，一方面桂枝、甘草相伍可補(bǔ)心陽(yáng)，另一方面桂枝的溫通之性，可溫通心陽(yáng)，補(bǔ)而不滯，是以驚悸可平。

3.2 倚器陰之滋守化源

再觀經(jīng)方之配伍往往寒溫并用，但藥物之寒溫并不一定代表了它在方劑當(dāng)中的陰陽(yáng)地位，藥物除了有溫涼之性，亦有氣味厚薄之分，“味厚者為陰，薄為陰之陽(yáng)……氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱”。如葛根湯中，葛根辛涼，但其是解肌退熱，升陽(yáng)止瀉之功用，相對(duì)芩連是陽(yáng)；又如桂枝湯中，姜棗草雖均為溫性，卻是健脾補(bǔ)中兼以佐使之用，相對(duì)于桂枝是陰，同時(shí)桂、芍相合又可酸甘化陰，此又是仲景動(dòng)態(tài)陰陽(yáng)觀之又一體現(xiàn)。由此觀之，不可以溫?zé)嶂幎嘤诤疀鲋幎鴶喽ㄖ倬安恢匾曣?，《傷寒論》中處處體現(xiàn)了陰陽(yáng)并重的思想，只是切入點(diǎn)和治療的需要不同而已，其對(duì)于陰的重視實(shí)則是體現(xiàn)在了倚器陰之滋守化源上。就如桂枝湯，倘若無(wú)芍藥、生姜、大棗、甘草之滋守化源而專主于辛溫發(fā)散，則難免傷人正氣。

經(jīng)方的配伍當(dāng)中莫不如此，有陰有陽(yáng)，除了可以相互佐制，陽(yáng)之用與陰之形相得益彰，這也是辨證論治的意義，就是為了使人體陰陽(yáng)諧和。

4 陰陽(yáng)諧和為《傷寒論》中陰陽(yáng)觀的核心

當(dāng)人體處于疾病狀態(tài)時(shí)，陰陽(yáng)就發(fā)生了偏盛，包括邪盛以及人體本身的陰陽(yáng)偏盛，在治療上就要或祛邪或扶正或二者兼顧，以調(diào)整陰陽(yáng)使陰陽(yáng)諧和。

4.1 陰陽(yáng)自和，病則自愈

《傷寒論》中有多處論及自愈的，如原文第9條“頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”是為邪自去正自安而陰陽(yáng)自和便愈；其他如原文第48條、第50條、第60條、第124條、第278條、第301條、第304條、第350條等條文中，有的同樣表現(xiàn)為邪去正安的，有的則表現(xiàn)為虛而復(fù)實(shí)而自愈的，雖然自愈的表現(xiàn)和途徑不一，但正如原文第59條所言：“凡病若發(fā)汗、若吐、若下、若亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈”。

4.2 祛邪不忘正氣

凡病已表現(xiàn)出了欲自愈的轉(zhuǎn)機(jī)了，有的情況就不需要盲目地治療，但是在大多數(shù)情況下，仍然需要恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，方能達(dá)到或幫助機(jī)體自身達(dá)到陰陽(yáng)諧和的狀態(tài)。在治療中，如何使陰陽(yáng)諧和？《傷寒論》中體現(xiàn)的總體思想和原則是祛邪不忘正氣。一方面，祛邪本身就是為了保正氣，使陰陽(yáng)復(fù)和；另一方面，祛邪本身又可傷正，這可從《傷寒論》中論及的誤治、失治的條文中窺見(jiàn)一二，故而祛邪不可傷正，如此方能陰陽(yáng)和諧。郜文輝等[6]從麻黃湯、桂枝湯的應(yīng)用系統(tǒng)地探討了《傷寒論》顧護(hù)正氣的思想。

《傷寒論》中對(duì)于一些方劑的服藥方法上做的特殊說(shuō)明也體現(xiàn)了這一點(diǎn)，如大青龍湯后明言“一服汗者，停后服，汗多亡陽(yáng)”；大陷胸湯后注明“得快利，止后服”；其他如十棗湯、大承氣湯等的說(shuō)明各有深意，不可不注意。因此，陳修園又在總結(jié)《傷寒論》治法時(shí)，除了前已述及的“存津液”外，還有“保胃氣”。胃氣為后天之本，“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”?！氨Ｎ笟?、存津液”正是要時(shí)刻不忘正氣為本，以使陰陽(yáng)復(fù)合，疾病向愈。

5 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)《傷寒論》中陰陽(yáng)觀的淺析，可總結(jié)如下：張仲景《傷寒論》中的陰陽(yáng)觀是動(dòng)態(tài)比較、對(duì)立統(tǒng)一的，張仲景在注重陰陽(yáng)屬性、功用和特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，針對(duì)標(biāo)本緩急、扶正祛邪的不同，組方立論，辨證施治，以達(dá)到陰陽(yáng)諧和的目的。因此，陰陽(yáng)諧和是仲景《傷寒論》陰陽(yáng)觀的核心，“貴陽(yáng)賤陰”一說(shuō)在很大程度上并不能完整、如實(shí)地反映出張仲景《傷寒論》中的陰陽(yáng)觀，其帶有一定的主觀性和片面性。

[1]佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].田代華整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：8-22.

[2]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：35-41.

[3]劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：342.

[4]王孟英.溫?zé)峤?jīng)緯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：75.

[5]陳修園.長(zhǎng)沙方歌括[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：9.

[6]郜文輝,曾普華,劉娟.從麻黃湯、桂枝湯的應(yīng)用探討《傷寒論》顧護(hù)正氣的思想[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,33(5):11-12.

（本文編輯 李路丹）

Brief Analysis of Yin-Yang View from Treatise on Febrile Diseases

JIANG Yihong1,ZENG Haifei1,FAN Jinru2
(1.Pingxiang TCM Hospital,Piangxiang,Jiangxi 337000,China;2.The First Affiliated Hospital of Chinese Medicine, Changsha,Hunan 410007,China)

Yin-Yang view from Treatise on Febrile Diseases is an important part of syndrome differentiation and treatment system of Zhongjing.In this paer,we discuss the Yin-Yang vew from dynamic comparison of Yin-Yang,the priority of strengthen Yang and accumulate Yin,yin and yang affecting each other based on the study of original Treatise on Febrile Diseases.Then,we think the harmony between Yin and Yang is the core concept of Yin-Yang from Treatise on Febrile Diseases,and questioned the view of emphasize Yang and neglect Yin.

Treatise on Febrile Diseases;Yin and Yang;pulse condition;syndrome

R2-0

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.12.016

2016-10-25

姜益宏，男，碩士，主要從事中醫(yī)藥防治心血管疾病研究，E-mail：baopuzihong@163.com。