黃潔微，鄭妙娜，陳慶玲，余艷梅

（暨南大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

【臨床護理研究】※內(nèi)科護理

1例反復發(fā)生低血糖2型糖尿病患者的健康管理

黃潔微，鄭妙娜，陳慶玲，余艷梅

（暨南大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

總結(jié)1例反復發(fā)生低血糖的2型糖尿病患者健康管理方法。對1例近1年反復出現(xiàn)頭暈、體質(zhì)量上升約5 kg、胰島素使用劑量不斷增加的2型糖尿病患者進行醫(yī)護一體化的治療、護理及健康管理：醫(yī)護一體化全面評估患者，幫助患者尋找存在問題的原因，調(diào)整治療方案，與患者共同制定體質(zhì)量及血糖控制的短期目標、長期目標，制定各階段、各種狀態(tài)下的營養(yǎng)管理及個性化運動處方，記錄、使用監(jiān)測日記本，參加糖尿病教育講座，全程患者主動參與?；颊咚玫囊葝u素劑量由入院時的122 U/d降至出院時的56 U/d；住院11 d，體質(zhì)量下降0.9 kg，改變了一些糖尿病管理方面的不良行為，血糖控制達標。

低血糖；2型糖尿?。唤】倒芾?/p>

低血糖是糖尿病患者治療過程中經(jīng)常伴隨的癥狀，也是血糖控制的主要障礙，導致低血糖發(fā)生的原因主要是藥物因素[1]?；颊甙l(fā)生低血糖或低血糖反應時，多數(shù)是通過進食碳水化合物、口服或靜脈注射50%葡萄糖來糾正低血糖，當進食的量過多時，可能導致下一餐的高血糖，血糖升高時增加降糖藥物劑量,如此反復，形成低血糖的惡性循環(huán)，進食次數(shù)及量越來越多，體質(zhì)量不斷增加，降糖藥物劑量越來越大。我科于2015年4月收治1例反復發(fā)生低血糖導致大劑量使用胰島素的2型糖尿病患者，經(jīng)積極調(diào)整治療方案、控制血糖與個體化健康管理后，血糖控制良好?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病史與病情 患者男性，51歲，公務員，診斷糖尿病13年，期間多次因血糖控制不滿意于外院住院治療，每次住院期間血糖控制尚可。近1年反復出現(xiàn)頭暈，多于午餐前發(fā)生，進食后緩解。近期患者有多飲，1 d喝水1.5 L，白天排尿4～5次，夜尿2次，予胰島素長秀霖40 U，1次/晚，諾和銳28 U早餐前、28 U中餐前、24 U晚餐前皮下注射，胰島素劑量為122 U/d,格華止 0.5 g 3次/d，吡格列酮 30 mg 1次/d口服，空腹血糖 7.0～10.0 mmol/L，餐后血糖 11.0～12.0 mmol/L。入院前10 d患者在午餐前出現(xiàn)頭暈加重，自測血糖3.2 mmol/L，未伴其他不適，進食后頭暈癥狀緩解，之后在午餐前發(fā)生過多次頭暈，未再監(jiān)測血糖。入院時身體評估:體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸 18 次/min,血壓 135/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體質(zhì)量78.4 kg,身高167.5 cm,體質(zhì)量指數(shù)28 kg/m2。有低血糖癥狀（頭暈），隨機血糖5.2 mmol/L，使用低血糖風險評估單評估[2]：患者存在低血糖風險；使用糖尿病足護理單評估[3]：患者處于糖尿病足0級（鞋子不合適、缺乏糖尿病足相關知識）。入院后查糖化血紅蛋白為9.4%；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶53 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶46 U/L，偏高；血脂4項基本正常，饅頭餐試驗結(jié)果顯示:空腹 C-肽為 0.60 ng/mL、30 minC-肽（C-P）為 0.87 ng/mL、1 hC-肽（C-P）為 1.81 ng/mL、2 h C-肽（C-P）為 2.85 ng/mL、3 h C-肽（C-P）為 2.19 ng/mL，提示基礎胰島功能及負荷后胰島功能均較差；空腹血糖為8.5 mmol/L，餐后30 min血糖為10.7 mmol/L，餐后1 h血糖為16.7 mmol/L,餐后2 h血糖為19.2 mmol/L，餐后3 h血糖為17.3 mmol/L，提示空腹血糖及餐后血糖控制均較差。眼底檢查顯示糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期，其余輔助檢查結(jié)果未見明顯異常。

1.2 糖尿病管理問題 責任護士通過與患者交談、評估、觀察發(fā)現(xiàn)患者在糖尿病管理方面存在以下問題：患者自我注射胰島素時，無規(guī)律輪換注射部位，重復使用針頭，每支胰島素（300 U）使用1個針頭；出現(xiàn)頭暈（低血糖癥狀）時，從未監(jiān)測血糖，立即進食，頭暈癥狀緩解；當發(fā)現(xiàn)血糖高時，增加胰島素用量；無規(guī)律運動。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 從入院后第1天開始醫(yī)生將治療方案進行了調(diào)整。對患者進行糖尿病相關知識的教育及教會管理技能，改變其不良行為。住院期間患者積極配合治療及接受健康教育，參加糖尿病教育課共6次,患者出院時，空腹血糖為6.3～6.5 mmol/L，餐后2 h血糖為8.8～8.9 mmol/L，無發(fā)生低血糖，胰島素使用劑量為入院時的122 U/d下降至出院時的56 U/d。出院后1周、1個月、3個月隨訪，患者空腹血糖為5.0～6.0 mmol/L,餐后 2 h血糖為 8.0～9.0 mmol/L左右，無發(fā)生低血糖，患者注射胰島素每次更換針頭，胰島素使用劑量為38 U/d，體質(zhì)量為72 kg。

2 護理

2.1 護理重點是預防及發(fā)現(xiàn)低血糖 增強對患者血糖控制的力度有利于血糖達標，但血糖不恰當?shù)目刂埔矔е碌脱前l(fā)生頻率增加。在沈莉莉等[4]的研究中，住院糖尿病患者低血糖發(fā)生率為42.7%，午餐前低血糖發(fā)生率最高，達6.0%；夜間次之，為3.2%；該患者入院時胰島素的用量為122 U/d，午餐前常發(fā)生頭暈（低血糖癥狀），如何減少胰島素用量，在患者血糖的2個低谷:午餐前及夜間預防及發(fā)現(xiàn)低血糖的發(fā)生非常重要。

2.1.1 醫(yī)護一體化工作模式，為患者制定合適的治療護理方案 患者血糖控制是否達標，離不開醫(yī)、護、患三方的共同努力。本例患者住院期間，醫(yī)護人員采用一體化管床、查房模式，以團隊形式為患者提供醫(yī)療和護理服務。在全面掌握患者病情和發(fā)生機制的基礎上，為患者制定合適的治療護理方案。在查房過程中醫(yī)生認為胰島素用量過大，可能胰島素不敏感，于是增加了佳維樂50 mg，3次/d，醫(yī)生講解患者病情的特點、調(diào)整治療方案的目的以及佳維樂的藥理作用，有利于護士了解患者的病情，并清楚患者的病情觀察重點，正確落實治療方案。護士觀察用藥反應、及時監(jiān)測血糖及并告知醫(yī)生,為醫(yī)生提供病情診斷和治療依據(jù)。

2.1.2 密切觀察病情、預防并及時發(fā)現(xiàn)低血糖 該患者近1年反復在午餐前出現(xiàn)頭暈，曾測血糖為3.2 mmol/L，每次進食后頭暈能緩解，提示該患者在午餐前常發(fā)生低血糖，故在住院期間每天監(jiān)測午餐前血糖，并將早餐食物分1/3至10：30-11:00時進食，關注午餐前血糖；動態(tài)評估患者低血糖風險，在患者床頭掛“有低血糖風險”標識牌并進行交接班，床旁備有餅干、果汁等；為患者制定糖尿病飲食處方，給予每日總熱量為6 276～6 694 kJ，均衡三大營養(yǎng)素的比例；將飲食分為3大餐2小餐，2小餐分別在上午10：30及15：30進食；住院初期由責任護士為患者注射胰島素，住院后期患者在責任護士的指導下自行注射胰島素，注射胰島素時每次更換針頭；每天監(jiān)測血糖4～7次，責任護士常與患者分析血糖變化及與飲食、藥物調(diào)整的關系，與醫(yī)生及時溝通患者血糖情況；責任護士、醫(yī)生與患者共同制定血糖控制目標為空腹血糖為6.0 mmol/L左右，＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖為8.0 mmol/L左右，＜10.0 mmol/L。

2.2 護理難點是患者在糖尿病管理方面的不良行為較多 患者有糖尿病病史13年,對糖尿病的相關知識一知半解，存在著很多的誤區(qū)及管理行為：患者出現(xiàn)頭暈（低血糖癥狀）時，從未監(jiān)測血糖，立即進食，頭暈癥狀緩解；當發(fā)現(xiàn)血糖高時，增加胰島素用量；無規(guī)律運動；自行注射胰島素時，無規(guī)律輪換注射部位，重復使用針頭，每支胰島素（300 U）使用1個針頭。如何改變患者的不良行為是該患者護理難點。糖尿病?？谱o士在查房時強調(diào)責任護士對該患者評估耐心、指導細心，分享不規(guī)范的糖尿病管理所帶來的危害，提醒責任護士關注患者血糖變化與行為的關系；并由?？谱o士對患者進行一對一的指導，逐步讓患者改變不良的管理行為。

2.3 個體化健康管理

2.3.1 糖尿病相關知識的指導 從患者血糖的控制狀況可以得知患者在糖尿病管理方面存在很多的問題，通過對患者糖尿病相關知識掌握情況及管理行為的評估，給予針對性糖尿病健康教育，以提高患者的自我管理能力；患者及家屬參加每天下午的糖尿病基礎知識的學習；對患者進行低血糖相關知識指導，使其了解發(fā)生低血糖的原因、表現(xiàn)、危害性及處理方法,特別強調(diào)有頭暈癥狀時監(jiān)測血糖；指導患者改變不良飲食習慣，規(guī)律進食，特別強調(diào)血糖與進食的關系；告知患者在日常生活中如何分餐、吃水果，以避免高血糖和餐前的低血糖。針對患者缺乏運動，為患者制定運動處方，快走100步/min,每天堅持30～40 min,每周至少5次；將運動處方交給患者，并指導家屬陪同運動。指導患者自我注射胰島素及服用降糖藥，針對患者有重復使用針頭的行為，特別強調(diào)每次要更換注射針頭，并指導胰島素注射部位規(guī)律輪換；教會患者如何在出院后做好血糖監(jiān)測日記 （記錄血糖監(jiān)測的日期、時間，與進餐的關系、使用藥物，血糖數(shù)值，低血糖癥狀出現(xiàn)的時間，與藥物、進食或運動的關系）。指導患者如何每年進行并發(fā)癥的篩查：包括足部篩查、腎病篩查、眼底篩查、心血管并發(fā)癥篩查等。

2.3.2 體質(zhì)量管理 每天早上患者起床解小便后，穿重量相等的衣物測量，在監(jiān)測日記本進行記錄，患者隨時發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量的變化，更有成就感，增強減重的信心,與患者共同制定體質(zhì)量長期控制目標為65 kg。

[1]張珊英,劉雪彥,周佩如,等.180例糖尿病住院患者低血糖發(fā)生情況調(diào)查分析[J].齊魯護理雜志,2015,21（15）：74-76.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2015.15.030.

[2]黃潔微,周佩如,陳偉菊,等.低血糖風險護理單的臨床應用[J].當代護士,2015（11）：35-37.

[3]黃潔微,徐玲麗,陳偉菊,等.糖尿病足護理單的臨床應用[J].護士進修雜志,2012,27（22）：2043-2045.

[4]沈莉莉,張 寧.糖尿病住院患者低血糖發(fā)病狀況分析及護理對策[J].護理學報,2012,19(3A)：50-51.

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.046

2016-05-17

廣東省科技計劃項目研究基金資助課題（2014A020 212214）

黃潔微（1972-），女，廣東揭陽人，本科學歷，副主任護師，糖尿病?？谱o士，護士長。

江 霞]