鄧楊清 綜述；王慶蘭 審校

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 腫瘤二科，湖北 武漢430000）

運(yùn)動(dòng)療法在癌癥患者癌因性疲乏中應(yīng)用的研究進(jìn)展

鄧楊清 綜述；王慶蘭 審校

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 腫瘤二科，湖北 武漢430000）

就運(yùn)動(dòng)療法在緩解癌癥患者疲乏中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，其要點(diǎn)包括運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)頻率及強(qiáng)度、干預(yù)時(shí)間、實(shí)施方法、注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)效果評(píng)價(jià)方法，總結(jié)歸納了提高癌癥患者運(yùn)動(dòng)依從性干預(yù)策略。目前臨床上并沒(méi)有對(duì)癌因性疲乏引起足夠重視，建議今后研究重視運(yùn)動(dòng)療法在癌因性疲乏中的作用，建立癌因性疲乏評(píng)估管理措施，提高患者依從性，以減輕癌癥患者疲乏感，提高其生活質(zhì)量。

癌癥；疲乏；運(yùn)動(dòng)療法

癌癥是影響我國(guó)居民健康的重要慢性疾病之一，嚴(yán)重威脅生命健康，其發(fā)病率上升趨勢(shì)[1]。癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）為一種持續(xù)的主觀疲勞感覺(jué)，與癌癥或癌癥治療相關(guān)而與近期活動(dòng)無(wú)關(guān)，并干擾正常生活，與正常人所經(jīng)受的乏力相比，癌因性疲乏程度更為嚴(yán)重，更容易使人情緒低落，并不能通過(guò)休息來(lái)緩解[2]。研究顯示，90%患者在放療期間會(huì)產(chǎn)生疲乏感[3]，75%～100%患者在化療期間會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重疲乏感[4]，腫瘤治療結(jié)束后5年后，仍有高達(dá)33%患者存在疲乏感[5]。疲乏不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、導(dǎo)致患者焦慮或抑郁，同時(shí)會(huì)加重患者病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加癌癥患者心理負(fù)擔(dān)等?；顒?dòng)鍛煉是有證據(jù)證實(shí)有效的癌因性疲乏干預(yù)措施[6]。鑒于此，筆者現(xiàn)將運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度及頻率、干預(yù)時(shí)間、實(shí)施方法、注意事項(xiàng)、評(píng)估方法及如何提高依從性等綜述如下。

1 運(yùn)動(dòng)療法在緩解患者癌癥相關(guān)性疲乏中的應(yīng)用

1.1 運(yùn)動(dòng)方式 目前，運(yùn)動(dòng)方式主要為有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、舞蹈、瑜伽、太極等）、抗阻力運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法。

1.1.1 有氧運(yùn)動(dòng) Sprod等通過(guò)對(duì)年齡＞60歲并伴有睡眠障礙的老年患者進(jìn)行瑜伽干預(yù)，證實(shí)瑜伽能有效降低患者疲乏感[7]。鄭愛(ài)波等對(duì)肝癌患者采取步行干預(yù)方式，發(fā)現(xiàn)步行能有效降低患者疲乏感[8]。Zhang等對(duì)接受化療的肺癌患者試驗(yàn)組給予楊式太極運(yùn)動(dòng)，對(duì)照組接受低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（包括手臂、頸部、四肢伸展運(yùn)動(dòng)及深腹式呼吸），采用多維度疲乏量表測(cè)試患者疲乏程度，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組患者在綜合疲乏、身體疲勞、體力疲勞方面低于對(duì)照組，但在心理及精神疲勞方面無(wú)差異；并指出輕度的體力活動(dòng)也能有效改善患者的心理及精神疲乏有關(guān)[9]。

1.1.2 抗阻力運(yùn)動(dòng)及聯(lián)合運(yùn)動(dòng) Steindorf等對(duì)160例0-III期接受放療的乳腺癌患者隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組接受抗阻力訓(xùn)練，對(duì)照組接受放松訓(xùn)練，研究顯示：抗阻力運(yùn)動(dòng)能減輕患者總體疲勞及身體疲勞程度，但精神及認(rèn)知疲勞無(wú)差異，該結(jié)果可能與放松訓(xùn)練能緩解精神壓力有關(guān)[10]。晁敏對(duì)老年癌癥患者進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，證實(shí)抗阻力訓(xùn)練能有效降低其疲乏感，提高生活質(zhì)量，研究同時(shí)指出，高強(qiáng)度抗阻力訓(xùn)練較低強(qiáng)度抗阻力訓(xùn)練效果好[11]。Irene等研究中，通過(guò)多模式運(yùn)動(dòng)，主要包括手臂運(yùn)動(dòng)、俯臥撐、腹部和下肢運(yùn)動(dòng)等，降低了乳腺癌患者疲乏感及α淀粉酶活性，同時(shí)提高患者肩部及頸部活動(dòng)度[12]。

1.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及頻率 目前，關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法在癌因性疲乏研究中，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及頻率各有不同。Sprod等采用每周2次,每次75 min，共4周的瑜伽干預(yù)方式[7]。臺(tái)灣學(xué)者Yang研究中,有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為40～65%HRmax或 10～12級(jí)主觀運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 （Rating of Perceived Exertion，RPE），每次 20～30 min，1 周 3 次[13]。Steindorf等實(shí)施的抗阻力運(yùn)動(dòng)頻率為每周2次,每次60 min，共12周[10]。研究均取得了良好的效果。

美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南指出，運(yùn)動(dòng)療法為控制癌癥患者疲乏狀態(tài)的I類(lèi)推薦方法[2]，但未提出具體運(yùn)動(dòng)量，也未對(duì)不同腫瘤患者提出運(yùn)動(dòng)方案。目前有不同國(guó)家為癌癥患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練提出了指導(dǎo)，如美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院[14]（American College of Sport Medicine，ACSM）、澳大利亞運(yùn)動(dòng)科學(xué)中心[15]（Exercise and Sport Science Australia，ESSA）。

有氧運(yùn)動(dòng)方面，美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院[14]指南提出，應(yīng)進(jìn)行每周150 min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或每周75 min劇烈有氧運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)至少持續(xù)10 min。澳大利亞運(yùn)動(dòng)科學(xué)中心[15]指出，每周應(yīng)進(jìn)行3～5次鍛煉、持續(xù) 20～30 min、運(yùn)動(dòng)量達(dá) 50%～70%VO2max、60%～80%HRmax或11～14個(gè)RPE，體力較差的患者進(jìn)行較低強(qiáng)度及時(shí)間的日常活動(dòng)即可。

抗阻力訓(xùn)練方面，美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院[14]指出，前列腺癌、結(jié)腸癌、血液癌癥患者應(yīng)與一般人群共用抗阻力訓(xùn)練指南，即18～64歲患者應(yīng)每周至少進(jìn)行2次涉及主要肌肉群至肢體舒展活動(dòng)。ESSA[15]指出，運(yùn)動(dòng)頻率為每周1～3次,每次訓(xùn)練需要至少間隔1 d;運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為 50%～80%重復(fù)最大次數(shù)（repetition maximum，RM）或者 6～12 RM，每次 6～10個(gè)訓(xùn)練，每個(gè)肌肉群1～4次。

1.3 干預(yù)起始時(shí)間 癌癥患者疲乏出現(xiàn)時(shí)間及嚴(yán)重程度不盡相同。國(guó)外Meta分析指出，低水平疲乏癌癥患者具有較好的運(yùn)動(dòng)耐受力及依從性，運(yùn)動(dòng)療法效果較好[16]。學(xué)者邱萍萍也證實(shí)，癌癥患者康復(fù)依從性與疲乏程度呈負(fù)相關(guān)[17]。何曉玲等對(duì)乳腺癌患者分別于化療后第1天、化療后第3天、化療結(jié)束后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，研究證實(shí)早期活動(dòng)能有效緩解患者的疲乏癥狀[18]。因此，運(yùn)動(dòng)療法宜早在癌癥患者中開(kāi)展，其中美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)專(zhuān)家建議，在明確癌癥診斷時(shí)就應(yīng)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃[2]。

1.4 干預(yù)實(shí)施方法 目前，對(duì)癌癥患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要為監(jiān)督性運(yùn)動(dòng)干預(yù)及非監(jiān)督性干預(yù)。臺(tái)灣學(xué)者采取監(jiān)督方式，對(duì)58例乳腺癌放療患者用跑步機(jī)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)，證實(shí)有氧運(yùn)動(dòng)能夠有效減少患者疲乏癥狀[13]。非監(jiān)督性干預(yù)方面，我國(guó)趙瑾對(duì)乳腺癌門(mén)診化療患者進(jìn)行疲乏理論講解、幫助患者制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，采取電話(huà)督促及門(mén)診隨訪方式干預(yù)，取得了良好效果[19]。國(guó)外Cheville等對(duì)IV期肺癌及直腸癌患者采取電話(huà)督促的家庭干預(yù)方式，降低了患者疲乏感并提高其睡眠質(zhì)量[20]。Schuler等對(duì)21例骨髓增生異常綜合征患者進(jìn)行居家運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果表明：干預(yù)組患者6 min步行明顯提高，但2組患者疲乏程度及生活質(zhì)量無(wú)差別，這可能與樣本量較少及干預(yù)時(shí)間短有關(guān)[21]。筆者認(rèn)為,隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步,癌癥患者多處于帶病生存狀態(tài),采取家庭及社區(qū)非監(jiān)督性干預(yù)方式更經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

1.5 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練注意事項(xiàng) 在制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃前，對(duì)患者整體狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，主要包括患者合并癥及禁忌證。如結(jié)腸造瘺患者應(yīng)由低阻力開(kāi)始逐步增加阻力訓(xùn)練，以避免腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致疝氣形成；對(duì)骨髓移植患者抗阻力運(yùn)動(dòng)可能比有氧運(yùn)動(dòng)更適合；中性粒細(xì)胞減少患者活動(dòng)應(yīng)限制在特定的環(huán)境，以預(yù)防感染；盆底鍛煉更有利于接受根治性前列腺切除術(shù)患者[14-15]。

美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院 （American College of Sport Medicine，ACSM）為癌癥照顧專(zhuān)業(yè)人士開(kāi)展了癌癥康復(fù)項(xiàng)目，并討論和發(fā)表具體的體力活動(dòng)指南測(cè)試。指南指出，患者有以下情況者，如合并并發(fā)癥（心血管疾病、COPD）、近期接受大手術(shù)、特殊的功能性損失或解剖缺陷等患者應(yīng)接受物理治療；對(duì)伴有骨轉(zhuǎn)移、血小板減少癥、貧血、發(fā)熱或活動(dòng)性感染、局限性再次轉(zhuǎn)移及其他并發(fā)癥患者，運(yùn)動(dòng)療法需小心應(yīng)用[14]。筆者認(rèn)為癌癥患者治療期間或疾病后期，運(yùn)動(dòng)耐力處于波動(dòng)狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者自身情況做出調(diào)整，以保證患者安全及干預(yù)效果。

1.6 干預(yù)效果評(píng)價(jià)方法 目前，癌因性疲乏主要采用量表評(píng)估的形式。關(guān)于癌因性疲乏的量表較多，主要分為單維度量表及多維度量表，且在各研究中采取的量表也有不同，量表能從一定程度上反映出患者的疲乏癥狀，但存在一定的主觀性。目前也有研究采用最大攝氧量、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)作為結(jié)局指標(biāo)[21]。同時(shí)有研究顯示細(xì)胞因子、皮質(zhì)醇、C-反應(yīng)蛋白、血紅蛋白水平等可反映疲乏程度[22-23]。建議今后研究可結(jié)合量表測(cè)量及實(shí)驗(yàn)檢查來(lái)證實(shí)運(yùn)動(dòng)對(duì)癌因性疲乏的影響，使結(jié)果更具說(shuō)服力。

2 提高癌因性疲乏患者運(yùn)動(dòng)依從性策略

2.1 健康教育

2.1.1 醫(yī)護(hù)人員 醫(yī)護(hù)人員是患者獲取信息的主要途徑，影響患者對(duì)疾病的認(rèn)知。然而研究顯示腫瘤科醫(yī)護(hù)人員缺乏癌因性疲乏管理的相關(guān)知識(shí)及技能，對(duì)其重視程度不高[24]。雖然目前尚未見(jiàn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員癌因性疲乏管理及技能培訓(xùn)的文章，但在癌癥疼痛方面，研究顯示對(duì)護(hù)士進(jìn)行疼痛規(guī)范化培訓(xùn)，能有效提高其疼痛管理能力，并提高患者疼痛控制滿(mǎn)意度[25-26]。

2.1.2 患者方面 研究顯示，癌癥患者對(duì)癌因性疲乏存在錯(cuò)誤認(rèn)知，絕大部分患者采取睡眠、休息或消極應(yīng)對(duì)方式，并認(rèn)為疲乏是一種正常現(xiàn)象[27-28]。吳菡靜證實(shí)了健康教育能有效改善胃癌患者疲乏感，提高其生活質(zhì)量。王燕欽通過(guò)健康教育路徑的方式降低了癌癥患者的疲乏感[29]。國(guó)外Reif等納入261例腫瘤患者的多中心研究中，通過(guò)健康教育降低了患者疲乏感，提高患者疲乏知識(shí)、生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)自我效能感[30]。

2.1.3 家屬方面 研究顯示，絕大部分患者家屬未聽(tīng)過(guò)說(shuō)過(guò)癌因性疲乏，認(rèn)為疲乏屬于正?，F(xiàn)象，對(duì)患者產(chǎn)生的疲乏感未給予重視[31]。家屬是癌癥患者重要支持系統(tǒng)，對(duì)家屬同步教育能有效地提高患者依從性[32]。

2.2 建立癌因性疲乏管理評(píng)估制度 越來(lái)越多研究開(kāi)始關(guān)注癌因性疲乏對(duì)患者的影響。疼痛、抑郁和疲乏三者被稱(chēng)癌癥患者癥狀群[33]，但目前疼痛是唯一在臨床實(shí)踐中被評(píng)估、記錄的癥狀。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南指出，癌因性乏力的評(píng)估進(jìn)程應(yīng)包括篩查、評(píng)估可治療乏力相關(guān)因素、干預(yù)、再次評(píng)估，且指南指出了癌因性疲乏的篩查、初始、治療中、長(zhǎng)期隨訪中、終末期的評(píng)估干預(yù)方法措施[2]。建議今后根據(jù)指南結(jié)合臨床實(shí)際建立癌因性疲乏管理制度，以保證干預(yù)的長(zhǎng)期性及有效性。

2.3 其他 除以上方法外，認(rèn)知療法[34]、自我效能[35]、自我管理[36]等理論廣泛應(yīng)用于提高患者藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)依從性等方面研究，并取得良好效果。但在癌因疲乏方面，該類(lèi)研究較少，建議今后研究進(jìn)行該方面的研究，證實(shí)該方法在癌癥患者康復(fù)鍛煉依從性的效果及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

3 展望

綜上所述，癌因性疲乏是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并逐漸引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者重視。通過(guò)文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)療法能有效減輕患者疲乏感，提高其生活質(zhì)量。雖然運(yùn)動(dòng)療法已被廣泛研究，但仍存在以下研究空間：（1）不同學(xué)者干預(yù)強(qiáng)度、頻率存在差異，干預(yù)形式及方法無(wú)統(tǒng)一指標(biāo)，需進(jìn)一步研究。（2）癌癥病種較多，且不同癌癥疾病特點(diǎn)不同，目前沒(méi)有針對(duì)特定癌癥的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式，建議今后研究可針對(duì)不同癌癥制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方案。（3）不同學(xué)者采用測(cè)量癌因性疲乏量表不同，其次缺乏實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)證實(shí)干預(yù)效果，建議今后研究可采用量表和實(shí)驗(yàn)室等客觀指標(biāo)結(jié)合，使結(jié)果更具有信服度。（4）不同研究的干預(yù)時(shí)間不一，如何確立干預(yù)時(shí)間保證患者受益，同時(shí)節(jié)約人力財(cái)力因素、提高干預(yù)效率是今后研究?jī)?nèi)容。（5）癌因性疲乏可一直伴隨著患者，但臨床對(duì)其重視不夠，如何建立規(guī)范化癌因性疲乏評(píng)估管理措施，保證運(yùn)動(dòng)干預(yù)的持續(xù)有效性也是將來(lái)研究?jī)?nèi)容之一。

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R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.15.022

2016-03-28

鄧楊清（1989-），女，湖北黃石人，碩士，護(hù)士。

王慶蘭（1971-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

陳伶俐]