陳健聰 ，陳利芳，余 健

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 a.介入手術(shù)室；b.心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510630）

※介入護(hù)理

2例房顫患者經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

陳健聰a，陳利芳a，余 健b

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 a.介入手術(shù)室；b.心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510630）

目的總結(jié)2例經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)并發(fā)癥預(yù)防經(jīng)驗(yàn)。方法根據(jù)手術(shù)進(jìn)程配合手術(shù)，協(xié)助造影以及進(jìn)行影像測(cè)量，采取預(yù)見性護(hù)理措施，預(yù)防好迷走神經(jīng)反射、心包積液/心包填塞、空氣栓塞、血栓形成、封堵器脫落、食道黏膜損傷等并發(fā)癥，保證手術(shù)安全與成功。結(jié)果患者甲出現(xiàn)輕微食道黏膜損傷，患者乙發(fā)生少量心包積液，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理得以康復(fù)。2例手術(shù)均順利進(jìn)行，左心耳封堵器釋放成功，固定良好無破損，左心耳表面光滑，無血栓形成。術(shù)后患者安全返回病房，抗凝治療后順利出院。結(jié)論左心耳封堵術(shù)是新興的房顫治療技術(shù)，對(duì)此護(hù)士應(yīng)緊跟學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)水平，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥采取好預(yù)見性的護(hù)理措施，完善相關(guān)準(zhǔn)備，為手術(shù)的安全和順利進(jìn)行提供保障。

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)；房顫；并發(fā)癥；預(yù)防護(hù)理

目前，我國(guó)房顫患者已逾1 300萬人，發(fā)病率達(dá)0.77%（標(biāo)準(zhǔn)化后0.61%）。房顫患者死亡率約是正常人的2倍，其心功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3倍，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是正常人的2～7倍[1-3]?？诜A法林抗凝治療是傳統(tǒng)的房顫患者預(yù)防血栓栓塞的手段。但文獻(xiàn)報(bào)道僅有約2/3的抗凝治療房顫患者通過治療得到改善，而這些患者大約僅占房顫患者的55%[4]。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù) （left atrial appendage closure，LAAC）是近年來得到熱議的新技術(shù)，它是非風(fēng)濕性房顫患者降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的可行選擇，有長(zhǎng)期隨訪顯示[5]，在預(yù)防栓塞有效性上，左心耳封堵術(shù)（8.2%）優(yōu)于華法林治療（5.3%）。目前，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)尚未得到廣泛推廣，在我國(guó)乃至全球臨床應(yīng)用數(shù)量有限，相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)報(bào)道，特別是關(guān)于術(shù)中配合注意事項(xiàng)以及并發(fā)癥預(yù)防的內(nèi)容并不多，而并發(fā)癥預(yù)防則是確保經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)成功與安全至關(guān)重要的保障。我院介入手術(shù)室于2015—2016年行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)2例，其中1例為同臺(tái)行CARTO系統(tǒng)輔助下射頻消融術(shù)后行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)，現(xiàn)將其并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者甲，女，71歲，多年陣發(fā)性房顫史、糖尿病史及高血壓史，曾發(fā)腦梗死。2014年1月曾行房顫射頻消融術(shù)，用藥依從性低，未規(guī)律就醫(yī)調(diào)整用藥，術(shù)后房顫再發(fā)?；颊咭遥?，62歲，陣發(fā)性房顫史1年余，合并高脂血癥、冠心病、先心-房間隔缺損。半年入我院前診斷左心耳血栓形成，予華法林抗凝治療，出院后自行停藥。本次入院心臟彩超復(fù)查，左心房及左心耳未見固體血栓征象。

1.2 檢查結(jié)果 CHA2DS2-VASc[congestive heart failure,hypertension,age≥75y(doubled),diabetes mellitus,stroke(doubled)-vascular disease,age 65-74 and sex category(female)]評(píng)分：患者甲8分，患者乙5分；房顫出血評(píng)分系統(tǒng)（HAS-BLED評(píng)分）患者甲3分，患者乙3分；患者甲術(shù)前血漿凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）值為1.30，患者乙術(shù)前為 1.31。綜上可知，2例患者均符合經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)適應(yīng)證[6]：房顫發(fā)生時(shí)間＞3個(gè)月；CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分；HAS-BLED評(píng)分≥3分。

1.3 手術(shù)方法 靜脈麻醉下常規(guī)消毒鋪巾，行右股動(dòng)、靜脈穿刺，經(jīng)右股動(dòng)脈連接壓力監(jiān)測(cè)。經(jīng)股靜脈送入SL1長(zhǎng)鞘，行房間隔穿刺（其中，患者乙于經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)前行CARTO系統(tǒng)輔助下射頻消融術(shù)，成功行左右肺靜脈電隔離。且患者乙先天性房間隔缺損，無需行房間隔穿刺），根據(jù)體質(zhì)量注入肝素，交換導(dǎo)絲置于左上肺靜脈，置換封堵器傳導(dǎo)系統(tǒng)，送入PIG導(dǎo)管至左心耳上葉部。以RAO 30°+CAU 20°進(jìn)行左心耳外形造影，利用后處理工作站測(cè)量左心耳口直徑，并利用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖確認(rèn)。選擇合適大小的封堵器，經(jīng)輸送鞘送至左心耳，頭端至左心耳內(nèi)緩慢釋放。造影復(fù)查及利用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖評(píng)估封堵器的釋放情況，評(píng)估完畢后分離封堵器及傳導(dǎo)系統(tǒng)，再次造影及利用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖確認(rèn)釋放成功，撤出鞘管，壓迫止血，麻醉蘇醒后送返病房。

1.4 術(shù)后轉(zhuǎn)歸 2例手術(shù)配合成功，左心耳封堵器釋放成功，固定良好無破損，左心耳表面光滑，無血栓形成。術(shù)后患者安返病房，繼續(xù)抗凝治療，患者甲術(shù)后第9天出院，出院前凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率值為2.32，患者乙術(shù)后第7天出院，出院前凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率值為2.01，均達(dá)到經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2.0～3.0 的 目 標(biāo) 值[7]。

2 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理

2.1 迷走神經(jīng)反射的預(yù)防護(hù)理 經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)中，反復(fù)于心腔及大血管內(nèi)操作，具有引發(fā)患者迷走神經(jīng)反射的風(fēng)險(xiǎn)。迷走神經(jīng)反射可表現(xiàn)為患者血壓驟降，心率進(jìn)行性下降，面色蒼白，皮膚濕冷等癥狀。

預(yù)防措施：（1）落實(shí)好完善的術(shù)前準(zhǔn)備工作，確保了耗材準(zhǔn)備齊全，設(shè)備位置擺放得當(dāng)，病人體位合適，避免一切因護(hù)理配合而增加手術(shù)時(shí)間的因素，并開放靜脈通道擴(kuò)充血容量，從而減低迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率；（2）術(shù)中密切觀察患者生命體征及基本情況，出現(xiàn)血壓驟降或心率進(jìn)行性下降時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（3）術(shù)前配備阿托品、腎上腺素等搶救藥品，需要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥。本組2例患者中，患者甲術(shù)中未出現(xiàn)生命體征異常，患者乙因術(shù)時(shí)較長(zhǎng)，加強(qiáng)了監(jiān)測(cè)及術(shù)中巡視。術(shù)中監(jiān)測(cè)得心率從79次/min下降至38次/min，面部冷汗，報(bào)告麻醉師后靜脈推注阿托品1 mg，心率升至127次/min，隨后術(shù)中心率維持在62～113次/min，無其他特殊情況。

2.2 心包積液/心包填塞的預(yù)防護(hù)理 左心耳為左心房發(fā)育的殘余附件，厚薄不一，部分地方薄如蟬翼，極易破損。術(shù)中房間隔穿刺、導(dǎo)絲導(dǎo)管和封堵器的相關(guān)操作都有可能導(dǎo)致左心耳破損，發(fā)生心包積液，當(dāng)積液量過多時(shí)甚至?xí)l(fā)生心包填塞。研究顯示，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后7 d內(nèi)心包積液發(fā)生率達(dá)4.5%[8]。預(yù)防護(hù)理措施如下。

2.2.1 術(shù)中靜脈麻醉，確保患者不隨意動(dòng)彈，并定時(shí)檢查靜脈通道通暢情況。患者甲術(shù)中因靜脈通道流量不足，麻醉用藥回流而發(fā)生輕微動(dòng)彈1次，給予及時(shí)調(diào)整靜脈通道。慶幸該患者未在手術(shù)關(guān)鍵步驟時(shí)發(fā)生動(dòng)作，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，經(jīng)汲取教訓(xùn)，今后應(yīng)為患者建立2個(gè)靜脈通道，一個(gè)麻醉專用，一個(gè)供術(shù)中用藥，以保證麻醉效果。之后，為患者乙建立了2個(gè)靜脈通道，術(shù)中麻醉狀態(tài)良好。

2.2.2 術(shù)前配備心包穿刺包，并核查患者備血情況。如果發(fā)生心包填塞，迅速配合醫(yī)生行心包穿刺術(shù)，引流積液并記錄其量、顏色與性狀，并遵醫(yī)囑應(yīng)有抗凝藥以及輸血輸液，如有需要緊急轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行外科處理。

2.2.3 術(shù)者在經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖指引下進(jìn)行操作，保證動(dòng)作輕而穩(wěn)。投遞豬尾巴管（pigtail）作為導(dǎo)絲進(jìn)入心房的指引導(dǎo)管，避免導(dǎo)絲直接抵觸左心耳壁。特別在房間隔穿刺及封堵器釋放操作時(shí)，密切觀察壓力監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)血壓驟降及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2例患者術(shù)程順利，未監(jiān)測(cè)到壓力異常與特殊不適；術(shù)中均未發(fā)生血壓異常?；颊呒孜窗l(fā)現(xiàn)心包積液；患者乙術(shù)后第1日凌晨訴胸痛胸悶，床邊彩超示心室右壁、前壁積液，量約5 mL，生命體征平穩(wěn)，排除心包填塞。密切觀察下8 h后癥狀緩解，復(fù)查彩超心包極少量積液，術(shù)后第4日彩超顯示無心包積液。

2.3 空氣栓塞的預(yù)防護(hù)理 經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)大部分操作為心房?jī)?nèi)操作，一旦發(fā)生空氣栓塞，空氣則可直接進(jìn)入心房，具有引發(fā)肺栓塞、圍術(shù)期卒中、急性心肌梗死，甚至心臟停搏的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

預(yù)防措施：造影及高壓注射時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格排氣，避免氣泡進(jìn)入心房；監(jiān)測(cè)患者生命體征，嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)ST段抬高、低血壓、頻發(fā)室性早搏的癥狀，如有則提示空氣栓子進(jìn)入冠脈循環(huán) （最常見為右冠狀動(dòng)脈）。本組2例患者術(shù)中遵循嚴(yán)格排氣，未發(fā)生空氣栓塞。

2.4 血栓形成的預(yù)防護(hù)理 經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)可并發(fā)急性或遲發(fā)性血栓形成，血栓形成發(fā)生率大約為0.2%[9]。左心房血栓形成同樣具有發(fā)生圍術(shù)期卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)防措施：（1）術(shù)前認(rèn)真核對(duì)患者近期INR值，患者甲為1.09，患者乙為1.11，均達(dá)正常值范圍，排除術(shù)中血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，核查經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖結(jié)果，均排除左心耳與左心房血栓附壁；（2）因部分手術(shù)耗材量較大，術(shù)中另外提供足夠大的治療碗，以便充分地進(jìn)行肝素鹽水浸泡和沖洗；（3）封堵器大小合適對(duì)預(yù)防血栓形成十分重要，大小不適合導(dǎo)致封堵器釋放過深或過淺，都有可能需要重新回撤或更換封堵器。本組2例患者術(shù)中在封堵器釋放前、后，需配合醫(yī)生應(yīng)用后處理工作站反復(fù)測(cè)量，遵照PASS原則嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估封堵器釋放的位置（P）、牢固性（A）、大小（S）以及有無殘余分流或堵塞左上肺靜脈（S）[11]，確保了封堵器釋放無誤，有效地預(yù)防了血栓形成；（4）術(shù)后監(jiān)測(cè)凝血4項(xiàng)及隨訪經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑抗凝治療。2例患者未發(fā)生遲發(fā)性血栓形成，出院前均達(dá)到凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2.0～3.0的目標(biāo)值。

2.5 封堵器脫落的預(yù)防護(hù)理 封堵器脫落是較為嚴(yán)重且罕見的并發(fā)癥，預(yù)防措施：（1）2例患者術(shù)前熟知排除大便、小便，避免增加動(dòng)脈壓及腹壓的因素[12]；（2）造影后，協(xié)助醫(yī)生利用后處理工作站及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖反復(fù)測(cè)量左心耳口徑，選擇大小合適的封堵器?；颊呒诇y(cè)得左心耳口徑約為27 mm，按照封堵器大小要求，應(yīng)比左心耳口徑大3～4 mm，選擇了30 mm封堵器?；颊咭医?jīng)造影發(fā)現(xiàn)，左心耳實(shí)際口徑巨大（＞38 mm），存在多葉，于是為其選擇了封堵左心耳上中葉，反復(fù)測(cè)量后選擇21 mm封堵器，如術(shù)后房顫復(fù)發(fā)可再行左心耳下葉封堵術(shù)；（3）釋放后再次檢查，確保封堵器充分釋放，壓縮了原本大小的大概 10%～30%[9]；（4）持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，警惕異常的頻發(fā)房性或室性早搏，及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行透視檢查。本組2例患者封堵器大小選擇合適，未發(fā)生脫落。

2.6 食道黏膜損傷的預(yù)防護(hù)理 食道黏膜損傷可由經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖操作引起，預(yù)防措施：（1）術(shù)前調(diào)整好經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖儀等設(shè)備位置，為C臂轉(zhuǎn)動(dòng)預(yù)留足夠的空間并確保經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖操作方便；（2）每次經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖操作前均協(xié)助檢查潤(rùn)滑劑是否足夠、探頭有無異物，操作后檢查探頭有無血絲。因患者處麻醉狀態(tài)，護(hù)士協(xié)助擺動(dòng)頭部配合檢查，并留意醫(yī)師動(dòng)作輕柔，避免醫(yī)源性損傷。本組2例患者中，患者甲術(shù)后3 d內(nèi)多次嘔吐咖啡色樣物，與食道黏膜損傷有關(guān)。指導(dǎo)患者食流質(zhì)或軟食，遵醫(yī)囑應(yīng)用消炎止痛、抗酸收斂藥物后，癥狀改善。因吸取了經(jīng)驗(yàn)，患者乙未發(fā)生食道黏膜損傷。

3 體會(huì)

左心耳封堵術(shù)是國(guó)際上一項(xiàng)新興的心臟介入治療技術(shù)，對(duì)于華法林不適用或用藥依從性低的房顫患者是一項(xiàng)有效治療方法。該手術(shù)在我國(guó)開展較晚，臨床應(yīng)用病例的數(shù)量有限，故在手術(shù)方案設(shè)計(jì)以及手術(shù)配合護(hù)理方面尚有較大的探討空間。例如：有文獻(xiàn)認(rèn)為，麻醉方式上清醒鎮(zhèn)靜可替代全身麻醉[13]；超聲指導(dǎo)上心內(nèi)三維超聲可替代經(jīng)食管超聲[14]等。不管是怎樣的手術(shù)方案，作為介入手術(shù)室護(hù)士，應(yīng)該閱讀參考文獻(xiàn)資料，緊跟學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，更加全面地認(rèn)識(shí)左心耳封堵術(shù)，探尋與麻醉師、超聲醫(yī)生和心臟介入醫(yī)生安全且高效的工作模式，加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)水平，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥采取好預(yù)見性的護(hù)理措施，完善相關(guān)準(zhǔn)備，做到心中有數(shù)、胸有成足，為手術(shù)的安全和順利進(jìn)行提供強(qiáng)有力的保障。

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R654.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.19.063

2016-03-14

陳健聰（1991-），男，廣東東莞人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

陳伶俐]