1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科 （廣東 深圳 518036）

2.深圳市婦科腫瘤醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究開發(fā)中心 （廣東 深圳 518036）

張巍穎1,2王 康1,2葛燕露1,2李 環(huán)1,2

宮頸癌患者術(shù)后肛腸動(dòng)力檢查分析

1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科 （廣東 深圳 518036）

2.深圳市婦科腫瘤醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究開發(fā)中心 （廣東 深圳 518036）

張巍穎1,2王 康1,2葛燕露1,2李 環(huán)1,2

目的評(píng)估宮頸癌患者術(shù)后肛腸動(dòng)力檢查特點(diǎn)。方法回顧性分析2014年1月-2015年12月在我院確診為宮頸癌，并行宮頸癌根治術(shù)(即廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù))的患者27例。統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后肛腸動(dòng)力學(xué)檢查的結(jié)果。結(jié)果27例患者中，肛門平滑括約肌反射(RAIR)異常4例，肛門橫紋括約肌反射(RACR) 異常14例，括約肌靜息壓異常19例，括約肌最大收縮力異常4例，收縮持續(xù)時(shí)間異常1例，直腸敏感度檢查異常24例，直腸最大容量異常25例。結(jié)論宮頸癌患者廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后肛腸功能受損，影響患者生活質(zhì)量。

宮頸癌；廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；肛腸動(dòng)力

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率高且有年輕化趨勢(shì)，目前手術(shù)仍是治療早中期子宮頸癌的首要方法[1]。但子宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，術(shù)中需切斷或牽拉盆腹神經(jīng)，從而影響盆腹腔血液循環(huán)，導(dǎo)致盆底功能受損，最終影響患者的生活質(zhì)量。

盆底功能受損的一個(gè)重要方面也體現(xiàn)在患者術(shù)后出現(xiàn)便秘、排便疼痛、排便不暢等肛腸動(dòng)力的異常，國(guó)外資料有所報(bào)道，但發(fā)生率不明確，故通過(guò)肛腸動(dòng)力檢查評(píng)估宮頸癌患者術(shù)后肛腸功能變化，了解宮頸癌治療后盆底功能情況[2-3]具有深遠(yuǎn)的意義。本回顧性研究選取了2014年1月～2015年12月在我院確診為宮頸癌，并行宮頸癌根治術(shù)的患者27例術(shù)后肛腸動(dòng)力檢查情況報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇根據(jù)病史、體征及輔助檢查診斷為宮頸癌患者27例，年齡32～59歲，根據(jù)臨床分期IA2期4例，IB1期15例，IB2期8例，手術(shù)方式均為廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后病理與術(shù)前相符，所有患者均在術(shù)后3月行肛腸動(dòng)力檢查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡≤60歲；因?qū)m頸癌接受廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前放療；單純放化療者；年齡大于60歲；術(shù)前患有盆底功能障礙性疾病者。

1.4 肛腸動(dòng)力檢查[4-5]采用法國(guó)PHENIX USB 8神經(jīng)肌肉治療儀，檢查前使用開塞露完善腸道準(zhǔn)備，以免直腸中有糞便而影響檢查。

腸道準(zhǔn)備方法：檢查前1日晚餐后2小時(shí)將一支開塞露塞入肛門，堅(jiān)持5～10分鐘后排便，1小時(shí)后再次使用一支開塞露。檢查當(dāng)日早餐行流質(zhì)飲食，1小時(shí)后使用一支開塞露，堅(jiān)持5～10分鐘后排便，1小時(shí)后再次使用一支開塞露。

正式檢查階段：連接肛門探頭壓力器在PHENIX USB 8主機(jī)的E、F通道上，小球囊連E通道，大球囊連F通道。潤(rùn)滑油潤(rùn)滑肛門，行直腸指檢，確定齒狀線距離肛門的距離并在壓力組件上做標(biāo)記。把肛門壓力探頭放入直腸，將括約肌球囊即小球囊充氣至1ml，小球囊基線值調(diào)節(jié)為32～64cmH2O，大球囊基線值調(diào)節(jié)為50～250cmH2O。慢慢向外拉球囊，在組件上記錄如下三個(gè)位置：壓力變化開始、曲線峰值、壓力變?yōu)?。曲線峰值之前即為SAI，曲線峰值之后即為SAE。把肛門小球囊置于SAI區(qū)，逐漸充氣直腸探頭(大球囊)到可以引出反射，此反射為肛門平滑括約肌反射；把肛門小球囊置于SAE區(qū)，逐漸充氣直腸探頭(大球囊)到可以引出反射，此反射為肛門橫紋括約肌反射；把肛門(小)球囊置于SAE區(qū)，可測(cè)量括約肌靜息壓，病人進(jìn)行肛門最大力收縮，并保持最長(zhǎng)時(shí)間，可得到肛門最大收縮力和肛門持續(xù)收縮時(shí)間；僅使用直腸壓力球囊，逐漸充氣至病人初次感覺到有便意，記錄下此時(shí)的充氣值，即為直腸敏感度，繼續(xù)充氣至病人不能容忍要立刻如廁為止[6]，記錄下此時(shí)的充氣值，即為直腸最大容量。

1.5 肛腸動(dòng)力檢查正常值[7]肛門平滑括約肌反射和肛門橫紋括約肌反射可引出為正常，不能正常引出為異常；括約肌靜息壓正常值32～64cmH2O；肛門最大收縮力正常值為96～192cmH2O；肛門持續(xù)收縮時(shí)間正常值為20～40s；直腸敏感度正常為20～30ml；直腸最大容量正常為200～240ml。

2 結(jié) 果

27例患者中，肛門平滑括約肌反射異常4例(14.81%)，肛門橫紋括約肌反射異常14例(51.85%)，括約肌靜息壓異常19例(70.37%)，括約肌最大收縮力異常4例(14.81%)，收縮持續(xù)時(shí)間異常1例(3.70%)，直腸敏感度檢查異常24例(88.89%)，直腸最大容量異常25例(92.59%)。

3 討 論

肛腸動(dòng)力學(xué)檢查可提供肛管直腸功能狀態(tài)的信息,是評(píng)估肝門括約肌功能、直腸反射和感覺功能的首選評(píng)估方法，可作為藥物、生物反饋治療及手術(shù)治療療效評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)；肛門平滑括約肌反射和肛門橫紋括約肌反射反映內(nèi)外括約肌與中樞之間的反射功能，由盆底感受器觸發(fā),通過(guò)脊髓反射弧介導(dǎo)；括約肌靜息壓主要為肛門內(nèi)外括約肌張力形成，其中，內(nèi)括約肌張力約占85%，外括約肌張力占15%，有研究顯示，當(dāng)內(nèi)括約肌完全抑制時(shí)，括約肌靜息壓可下降84.6%，另一項(xiàng)研究則表明當(dāng)局部麻醉骶神經(jīng)以去除外括約肌肌電活動(dòng)后，肛管內(nèi)壓僅減少15%，靜息壓的最高點(diǎn)在距肛緣1～2cm處，自此向上遞減，其與直腸內(nèi)壓構(gòu)成一個(gè)向心型的漸降梯度，從而形成一個(gè)壓力屏障，這對(duì)于維持肛門自制有重要意義，肛管內(nèi)括約肌損傷可表現(xiàn)為肛管靜息壓明顯下降，若合并肛管外括約肌功能障礙，患者可表現(xiàn)為大便失禁；括約肌最大收縮力是持續(xù)主動(dòng)收縮肛門時(shí)肛管壓力的最大值，主要反應(yīng)肛管外括約肌收縮功能,具有隨意性，約為肛管靜息壓的2倍，對(duì)靜息狀態(tài)下的肛門自制，尤其是氣、液體自制作用不大，但其收縮時(shí)產(chǎn)生的強(qiáng)大壓力，是應(yīng)激時(shí)肛門自制的重要(甚至是決定性)因素，外括約肌受損時(shí)，收縮壓下降，持續(xù)收縮差，持續(xù)時(shí)間短；直腸敏感度和直腸最大容量反映直腸感覺功能和順應(yīng)性，感覺閾值高或低即低敏或高敏均提示直腸感覺功能受損，且患者的直腸感覺功能及順應(yīng)性也決定著復(fù)雜癥狀的表現(xiàn)。如直腸感覺高敏,直腸順應(yīng)性下降,則患者常覺肛門或會(huì)陰墜脹，排便不盡而不斷強(qiáng)迫排便,使脫垂等癥狀加重。如直腸感覺低敏，直腸順應(yīng)性增加，則患者常缺乏便意、指診直腸內(nèi)常充滿糞便，可能出現(xiàn)排便困難[8-9]，當(dāng)然，由于感覺功能的測(cè)定需要受檢者的配合與良好認(rèn)知，故該項(xiàng)指標(biāo)可能存在一定的可變性及誤差。

本研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者根治術(shù)后腸動(dòng)力檢查各項(xiàng)指標(biāo)均有相應(yīng)異常：14.81%患者未能引出肛門平滑括約肌反射，51.85%患者未能引出肛門橫紋括約肌反射，提示盆底感受器可能有所損傷；70.37%患者括約肌靜息壓有不同程度下降，提示內(nèi)括約肌張力下降；14.81%患者括約肌最大收縮力下降，3.70%患者收縮持續(xù)時(shí)間下降提示肛管外括約肌收縮功能受損；8.89%患者直腸敏感度下降，感覺閾值升高，提示直腸感覺功能受損；92.59%患者直腸最大容量低于正常值，提示直腸順應(yīng)性下降。

肛腸動(dòng)力檢查指標(biāo)異常的原因可能為以下幾點(diǎn)：(1)宮頸癌本身對(duì)患者盆底組織有一定損害，可能導(dǎo)致肛腸動(dòng)力學(xué)變化。(2)宮頸癌根治術(shù)手術(shù)范圍大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，切除子宮的同時(shí)破壞了盆筋膜和韌帶，且對(duì)盆底的血供造成影響，進(jìn)而導(dǎo)致肛腸動(dòng)力學(xué)變化。(3)宮頸癌患者術(shù)前需腸道準(zhǔn)備，術(shù)后排氣前需禁食，可能對(duì)肛腸功能有影響。(4)病人受文化水平限制以及個(gè)別病人年齡較大溝通障礙而影響結(jié)果。

總之，肛腸動(dòng)力檢查為肛腸功能的變化提供了客觀的指標(biāo)，有助于早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌手術(shù)導(dǎo)致的盆底功能障礙性疾病，評(píng)估患者出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)干預(yù)治療，同時(shí)也可作為治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，值得臨床應(yīng)用。

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Anorectal Dynamics Test Result Analysis of Postoperative Patients with Cervical Cancer

ZHANG Wei-ying, WANG Kang, GE Yan-lu, et, al., Department of Gynecology, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518035, Guangdong Province, China

ObjectiveTo investigate the characteristic of anorectal dynamics test of postoperative patients with cervical cancer.Methods27 cases diagnosed with cervical cancer underwent radical surgery (radical hysterectomy and lymphadenectomy) from January 2014 to December 2015 were studied retrospectively. The anorectal dynamics test result of them was statistically analyzed.ResultsIn the above of 27 cases ,4 cases of abnormal RAIR, 14 cases of abnormal RACR, 19 cases of abnormal anal resting pressure, 4 cases of abnormal maximum squeeze pressure, 1 case of abnormal duration of sustained squeeze, 24 cases of abnormal rectal sensitivity and 25 cases of abnormal rectal maximal tolerable volume.ConclusionThe anorectal function is impaired after radical hysterectomy and lymphadenectomy of cervical cancer which impacts the living quality of patients.

Cervical Cancer; Radical Hysterectomy and Lymphadenectomy; Anorectal Dynamics

R737.33

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2016.03.006

2016-06-06

張巍穎，女，副主任護(hù)師，主要研究方向：盆底康復(fù)治療

李 環(huán)