吳燕麗，畢小軍

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 a.急診科；b.超聲科，湖北 武漢 430030）

※內(nèi)科護(hù)理

38例疑似冠心病患者多巴酚丁胺負(fù)荷超聲結(jié)合心肌灌注造影診斷中不良反應(yīng)的護(hù)理

吳燕麗a，畢小軍b

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 a.急診科；b.超聲科，湖北 武漢 430030）

目的探討在多巴酚丁胺負(fù)荷超聲結(jié)合心肌灌注造影診斷冠心病試驗(yàn)過程中的護(hù)理方法。方法應(yīng)用SonoVue超聲造影劑結(jié)合多巴酚丁胺超聲負(fù)荷試驗(yàn)，對(duì)38例疑似冠心病患者進(jìn)行檢查，觀察試驗(yàn)過程中患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并給予相應(yīng)護(hù)理。結(jié)果38例受檢者在檢查過程中出現(xiàn)：ST段改變3例（均下移＞0.2 mV）、頭痛4例、胸痛2例、頻發(fā)室早4例，眩暈5例、疲勞3例、心悸伴偶發(fā)房早2例、蕁麻疹1例，高血壓2例、單純性低血壓2例。在此過程中，醫(yī)護(hù)人員密切配合，準(zhǔn)備充分、對(duì)受檢者的生命體征做到全程監(jiān)護(hù)，對(duì)常見的不良反應(yīng)做到嚴(yán)密觀察以及對(duì)癥護(hù)理，保證了所有受檢者均順利完成多巴酚丁胺負(fù)荷超聲結(jié)合心肌灌注造影檢查。結(jié)論多巴酚丁胺負(fù)荷超聲結(jié)合心肌灌注造影檢查對(duì)于冠心病的臨床診斷有很重大的意義，但該試驗(yàn)仍是一種新的檢查技術(shù)，在試驗(yàn)過程中密切關(guān)注患者的生命體征及不良反應(yīng)并給予護(hù)理，對(duì)于保證試驗(yàn)順利完成是必不可少的。

超聲心動(dòng)圖；負(fù)荷；心肌灌注造影；護(hù)理

心肌聲學(xué)造影（myocardial contrast echocargraphy，MCE）是利用特制的聲學(xué)微氣泡作為造影劑由外周靜脈注入，使其到達(dá)心肌水平，以此來實(shí)時(shí)觀察造影劑微氣泡在心肌內(nèi)的充盈過程，從而無創(chuàng)性評(píng)價(jià)心肌灌注的一種新方法[1-2]。將這種新方法與傳統(tǒng)的多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 （dobutamine stress echocardiography，DSE）相結(jié)合即為負(fù)荷心肌造影超聲心動(dòng)圖（stress MCE），可以明顯提高冠心病患者心肌缺血的檢出率[3]。2009年，本醫(yī)院率先在國內(nèi)開展此項(xiàng)檢查，積累了一些臨床及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。此前有國外文獻(xiàn)報(bào)道試驗(yàn)過程中患者可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、心律失常、低血壓、眩暈等不良反應(yīng)[4-5]。故在stress MCE檢查前，首先做好充分準(zhǔn)備工作，在試驗(yàn)過程中對(duì)患者生命體征進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，并嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，做好相應(yīng)護(hù)理措施，取得了滿意臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例一般資料 2012年5月—2013年6月,在本院心內(nèi)科住院的可疑冠心病患者38例，進(jìn)行stress MCE檢查，其中男25例,女13例，年齡37～74歲，心率（65±13）次/min，收縮壓（129±18）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,舒張壓（70±10）mmHg，合并糖尿病 13 例（34%），高血壓23例（61%），血脂升高24例（63%），當(dāng)前吸煙12 例（32%）,曾出現(xiàn)胸痛癥狀 28 例（74%）。 隨后 1～7 d內(nèi)，采用Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以發(fā)現(xiàn)1支主要冠狀動(dòng)脈及其分支內(nèi)徑狹窄≥50%[6]作為診斷冠心病標(biāo)準(zhǔn)，共27例患者診斷為冠心病。

1.2 造影方法

1.2.1 多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 試驗(yàn)前，記錄患者的年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)狀態(tài)下的血壓、心率與12導(dǎo)聯(lián)心動(dòng)圖，計(jì)算多巴酚丁胺（Dobutamine，Dob）的輸注劑量。以心率達(dá)到（220-年齡）×0.85作為峰值負(fù)荷水平，即目標(biāo)心率。試驗(yàn)時(shí)應(yīng)用套管針穿刺肘正中靜脈，使用微量注射泵經(jīng)過外周靜脈推注多巴酚丁胺，初始劑量為 5 μg/（kg·min）， 每隔 3 min 增加輸注速度至 10、20、30、40 μg/（kg·min）， 最大劑量時(shí)如仍不能達(dá)到目標(biāo)心率，則靜脈推注阿托品1 mg。試驗(yàn)過程中,每次增加劑量前后及試驗(yàn)結(jié)束后5 min,分別記錄心電圖、心率和血壓1次。終止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)遵循歐洲超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)關(guān)于負(fù)荷超聲試驗(yàn)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 心肌聲學(xué)造影 SonoVue粉劑（含六氟化硫氣體59 mg）和5 mL生理鹽水混合振蕩直至凍干粉末完全分散，得到白色乳狀的微泡混懸液。抽取微泡混懸液2 mL用微量注射泵（WZS-50F6，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)儀器有限公司出品）60 mL/h勻速緩慢注射，隨之用50 mL生理鹽水泵以相同的速度沖注至試驗(yàn)停止。

1.2.3 試驗(yàn)步驟 受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖，常規(guī)記錄靜息狀態(tài)及各級(jí)負(fù)荷狀態(tài)下的相應(yīng)超聲動(dòng)態(tài)圖像。分別在靜息狀態(tài)和試驗(yàn)終止的即刻實(shí)行負(fù)荷心肌造影超聲心動(dòng)圖，并記錄相應(yīng)超聲動(dòng)態(tài)圖像。

1.3 試驗(yàn)結(jié)果 本研究共38例檢查者完成試驗(yàn)，其中31例受檢者（占總試驗(yàn)人數(shù)的82%），自述有不同程度的反應(yīng)，多數(shù)為心率增快所引發(fā)的心慌，屬本試驗(yàn)的正常反應(yīng)。另外出現(xiàn)：ST段改變3例 （均下移＞0.2 mV）、頭痛4例、胸痛2例、頻發(fā)室早4例、眩暈5例、疲勞3例、心悸伴偶發(fā)房早2例、蕁麻疹1例、高血壓2例、單純性低血壓2例等不良反應(yīng)。根據(jù)常見標(biāo)準(zhǔn)不良反應(yīng)分級(jí)3.0版 （Common Terminology Criteria for Adverse Event v3.0,CTCAE v3.0）將所發(fā)生不良反應(yīng)分級(jí)[9]，以上均屬輕到中度不良反應(yīng)。護(hù)士將藥物護(hù)理、病情觀察、疾病護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等措施貫穿于患者試驗(yàn)始終。保證所有患者均順利完成了試驗(yàn)。無1例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2 護(hù)理

負(fù)荷心肌造影超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)全過程耗時(shí)40～60 min，本試驗(yàn)38例患者中，出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)者28例，表現(xiàn)為心慌、胸痛、心律失常、眩暈、疲勞等，心率124～188次/min，1例對(duì)造影劑的過敏反應(yīng)。均給予及時(shí)有效的護(hù)理，癥狀得以減輕或緩解。

2.1 病情觀察 給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。重點(diǎn)觀察試驗(yàn)前、中、后心率的進(jìn)展變化，達(dá)到目標(biāo)心率，或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，都是終止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)要求。每級(jí)負(fù)荷維持3 min后記錄心率、血壓、12導(dǎo)心電圖。試驗(yàn)過程中患者的部分反應(yīng)，如心率增快所致的心慌、胸悶等屬于試驗(yàn)的正常反應(yīng)。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)判別是否是正常反應(yīng)，并結(jié)合患者的生命體征，伴隨癥狀，病情的進(jìn)展變化，醫(yī)生的醫(yī)囑決定是否終止試驗(yàn)。

2.2 不良反應(yīng)的對(duì)癥護(hù)理

2.2.1 ST段改變3例（均下移＞0.2 mV）、胸痛2例：立即停止負(fù)荷，低流量吸氧，2 L/min；抽取血查肌鈣蛋白，給予硝酸甘油5 mg+5%葡萄糖或生理鹽水至50 mL，3 mL/h靜脈緩慢推注，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)病情觀察，40 min后患者癥狀明顯緩解。

2.2.2 疲勞3例、心悸伴偶發(fā)房早2例、頻發(fā)室早4例：早期加強(qiáng)觀察，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，記錄心電圖的進(jìn)展變化，2例頻發(fā)室早患者遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用可達(dá)龍。

2.2.3 高血壓2例、單純性低血壓2例：高血壓患者心肌聲學(xué)造影觀察后期給予倍他樂克口服，每半小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓并記錄，1例頑固性高血壓遵醫(yī)囑給予硝普納50 mg+5%葡萄糖至50 mL,3 mL/h靜脈緩慢推注，并動(dòng)態(tài)觀察有無其他伴隨癥狀，硝普鈉泵入后60 min血壓由180/95 mmHg降至128/84 mmHg。低血壓患者遵醫(yī)囑給予生理鹽水快速靜脈滴注直至恢復(fù)基礎(chǔ)水平。

2.2.4 頭痛4例、眩暈5例：停止負(fù)荷，囑患者嚴(yán)格臥床，調(diào)整體位，低流量吸氧，防止嘔吐物窒息，2例眩暈患者給予苯海拉明50 mg肌內(nèi)注射后癥狀緩解。

2.2.5 過敏反應(yīng)1例：立即停止注入造影劑；并遵醫(yī)囑給予苯海拉明50 mg肌內(nèi)注射，觀察藥物作用和病情變化，半小時(shí)后患者癥狀得以緩解。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 多巴酚丁胺是一種人工合成的擬交感神經(jīng)胺類藥物，小劑量[≤20 μg/（kg·min）]有顯著的正性肌力作用，劑量繼續(xù)增大時(shí)，β1-受體興奮、心率和血壓上升、心率與血壓的乘積增高、心室舒張期縮短，使得心內(nèi)膜下心肌供血減少，若存在冠狀動(dòng)脈狹窄,則可導(dǎo)致心肌氧供需失衡,誘發(fā)心肌缺血[9]。本試驗(yàn)中輸注速度達(dá)到30 μg/（kg·min）及以上時(shí)，多數(shù)患者心率明顯增快。無其他伴隨癥狀者以心理疏導(dǎo)為主，向其解釋是藥物的“正常反應(yīng)”，消除其恐懼心理，直至達(dá)到目標(biāo)心率完成試驗(yàn)。對(duì)試驗(yàn)陽性的患者認(rèn)真作好冠心病的健康教育。

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2015-10-15

湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2011CDB545）

吳燕麗（1980-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

畢小軍（1971-），男，江蘇鎮(zhèn)江人，博士，副主任醫(yī)師，E-mail：bixiaojun185@aliyun.com。

陳伶俐]