黃剛

不同濃度羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果

黃剛

目的探討不同濃度羅哌卡因?qū)Τ曇龑?dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的影響。方法135例行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉患者,隨機(jī)分為高、中、低濃度組,各45例。高、中、低濃度組羅哌卡因濃度分別為0.500%、0.375%和0.250%。比較三組麻醉藥注入30min后的痛覺阻滯效應(yīng)、運(yùn)動阻滯效應(yīng)、麻醉優(yōu)良率,并觀察三組麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間。結(jié)果高濃度組注藥30min后,肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的完全阻滯率均顯著高于低濃度組(P＜0.05)；高濃度組運(yùn)動阻滯5級比例顯著高于低、中濃度組(P＜0.05),低濃度組運(yùn)動阻滯2、3級比例顯著高于中、高濃度組(P＜0.05)；中、高濃度組麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間和麻醉優(yōu)良率與低濃度組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。高濃度組麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間與中濃度組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組在術(shù)中和術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論在0.25%～0.50%濃度區(qū)間中,隨著羅哌卡因濃度的增加,痛覺阻滯效應(yīng)、運(yùn)動阻滯效應(yīng)越好,麻醉優(yōu)良率越高,麻醉起效時間越短,鎮(zhèn)痛持續(xù)時間越長,但同時延長了患者術(shù)后恢復(fù)時間。

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯；超聲引導(dǎo)；羅哌卡因；濃度

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展,超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在臨床上得到了廣泛運(yùn)用［1］。較傳統(tǒng)盲探式肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,超聲引導(dǎo)下麻醉對患者的創(chuàng)傷更小,阻滯效果更好、術(shù)后不良反應(yīng)更少。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥物,具有心臟毒性低、阻滯時程長、感覺與運(yùn)動阻滯分離好等特點(diǎn),是超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的常用藥物。現(xiàn)有研究已經(jīng)證實(shí)局部麻醉藥容量、濃度與臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果密切相關(guān)［2,3］。在臨床實(shí)踐中,超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉有多種羅哌卡因使用濃度［4］。本研究比較不同濃度(0.500%、0.375%、0.250%)羅哌卡因?qū)Ρ蹍采窠?jīng)阻滯麻醉效果的影響,為臨床選擇更優(yōu)的用藥方案提供參考。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月～2015年9月本院接受臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的患者135例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級；預(yù)計(jì)手術(shù)時間和實(shí)際手術(shù)時間＜4 h；年齡≤70歲；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證者；患肢神經(jīng)損傷或感覺異常者；神志異?；蛴袦贤ㄕ系K者；合并高血壓或冠心病者。將患者隨機(jī)分為高、中、低濃度組,各45例。高濃度組,男24例,女21例；年齡21～69歲,平均年齡(45.9±8.5)歲；平均體重(58.5±4.7)kg；上臂手術(shù)22例,前臂橈側(cè)手術(shù)16例,手部橈側(cè)7例。中濃度組,男25例,女20例；年齡20～70歲,平均年齡(46.0±8.7)歲；平均體重(58.2±4.9)kg；上臂手術(shù)21例,前臂橈側(cè)手術(shù)15例,手部橈側(cè)9例。低濃度組,男25例,女20例；年齡20～71歲,平均年齡(45.7±8.0)歲；體重(58.4±4.7)kg；上臂手術(shù)21例,前臂橈側(cè)手術(shù)16例,手部橈側(cè)8例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉操作 患者入室后,予以常規(guī)監(jiān)護(hù)心率、血壓等生命體征,記錄基礎(chǔ)值。患者取平臥位,靜脈注入咪達(dá)唑侖2mg。要求患者放松,手臂自然放置。使用NanoMaxx(Sonosite)便攜式超聲系統(tǒng)(13～6 MHz 25 mm寬頻線陣探頭)掃描肌間溝臂叢神經(jīng),在前斜角肌外下方探尋到類圓形或圓形低回聲目標(biāo)神經(jīng)干后,移動超聲探頭,保持臂叢影像位于圖像中間。7號注射針頭,延長管與注射器相連,從超聲探頭外側(cè)段進(jìn)針。在超聲圖像引導(dǎo)下采用平面內(nèi)技術(shù)調(diào)整進(jìn)針深度與角度。由臂叢后外側(cè)貼近臂叢神經(jīng),回抽無血后注入1/2左右的局部麻醉藥。接著推針到皮下,調(diào)整好角度后,針尖推進(jìn)至臂叢前上方貼近臂叢神經(jīng)。回抽后無血注入剩余局部麻醉藥。所有麻醉均由具有5年以上從業(yè)經(jīng)歷的人員操作。術(shù)中如陣痛效果不佳,可以根據(jù)手術(shù)需要和患者個體情況,靜注咪達(dá)唑侖2mg、芬太尼0.1mg。如該措施不起效,要立即改行全身麻醉等處理。

1.2.2 各組羅哌卡因濃度情況 高濃度組采用0.500%羅哌卡因麻醉,中濃度組采用0.375%羅哌卡因麻醉,低濃度組采用0.250%羅哌卡因麻醉。各組其他操作均相同。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組麻醉起效時間(藥物注入完畢到刺痛消失的時間)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(麻醉藥物注入結(jié)束到患者感受疼痛時間)、運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間(麻醉注藥結(jié)束到肩關(guān)節(jié)抬起、外展的時間),并觀察兩組是否有神經(jīng)損傷、局部麻醉藥中毒和Horner綜合征等不良反應(yīng),比較完全阻滯率及運(yùn)動阻滯程度。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 痛覺阻滯效應(yīng) 測定注入麻醉藥30min后肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的痛覺阻滯效應(yīng),方法為針刺法。針刺部位為沿前臂外側(cè)至腕部皮膚區(qū)域(肌皮神經(jīng))、手背側(cè)虎口區(qū)(橈神經(jīng))、食中指末節(jié)(正中神經(jīng))、小指(尺神經(jīng))。其中：刺痛消失判定為完全阻滯,刺痛減退判定為部分阻滯,刺痛正常判定為未阻滯。完全阻滯率=完全阻滯例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 運(yùn)動阻滯程度 在注入麻醉藥30min后進(jìn)行運(yùn)動阻滯程度評價,方法為改良Bromage法。其中：無運(yùn)動阻滯為0級,上肢沉重為1級,不上肢不能抬起為2級,不能屈肘為3級,不能屈腕為4級,不能活動手指為5級。

1.4.3 麻醉效果 患者在術(shù)中未感覺疼痛,不需要輔助鎮(zhèn)痛藥物為優(yōu)；術(shù)中有輕微疼痛感,經(jīng)少量輔助藥物鎮(zhèn)痛后能完成手術(shù)為良；術(shù)中有較大疼痛感,需要較大量輔助藥物鎮(zhèn)痛方能完成手術(shù)為中；患者疼痛難忍,輔助鎮(zhèn)痛措施無效,需改行其他麻醉方案為差。麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組痛覺阻滯效應(yīng)比較 高濃度組注藥30min后,肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的完全阻滯率均顯著高于低濃度組(P＜0.05),但與中濃度組各部位完全阻滯率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 三組運(yùn)動阻滯程度比較 高濃度組運(yùn)動阻滯5級比例顯著高于低、中濃度組(P＜0.05),低濃度組運(yùn)動阻滯2、3級比例顯著高于中、高濃度組(P＜0.05)。見表2。

2.3 三組麻醉效果與恢復(fù)情況比較 中、高濃度組麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間和麻醉優(yōu)良率與低濃度組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。高濃度組麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間與中濃度組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。兩組在術(shù)中和術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 三組注藥30min后不同部位神經(jīng)完全阻滯率比較［n(%)］

表2 三組注藥30min后運(yùn)動阻滯程度比較［n(%)］

表3 三組麻醉效果和恢復(fù)情況比較［±s,n(%)］

表3 三組麻醉效果和恢復(fù)情況比較［±s,n(%)］

注：與低濃度組相比,aP＜0.05；與中濃度組相比,bP＜0.05

組別 例數(shù) 麻醉起效時間(min) 鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(min) 運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間(min) 麻醉優(yōu)良低濃度組中濃度組高濃度組40(88.89) 42(93.33)a45(100.00)a45 45 45 16.2±1.5 13.3±1.2a12.0±1.2ab7.1±2.5 8.4±2.7a9.5±3.4ab7.2±2.3 8.5±2.8a9.8±3.2ab

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉因其損傷小、阻滯效果好等優(yōu)勢,近年來在手術(shù)麻醉中得到了廣泛運(yùn)用。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展,超聲技術(shù)與麻醉的結(jié)合越來越密切,超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可以實(shí)現(xiàn)更準(zhǔn)確的定位,進(jìn)一步提升了麻醉的成功率［5］。但隨著臂叢神經(jīng)阻滯麻醉實(shí)踐的深入,認(rèn)識到麻醉成功率不僅與操作技術(shù)有關(guān),而且與局部麻醉藥的濃度、容量等相關(guān)［6,7］。羅哌卡因是一種不對稱結(jié)構(gòu)的單鏡像體,在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與布比卡因類似。羅哌卡因可抑制神經(jīng)元鈉離子通道,阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)。在臨床上,發(fā)現(xiàn)0.2%羅哌卡因可以較好的阻滯感覺神經(jīng),但對運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用并不顯著［8］。從理論上講,在一定區(qū)間范圍內(nèi),麻醉藥物濃度越高,可以取得更好的麻醉效果,而且給患者的不良反應(yīng)相對較小,安全性較高［9］。但一旦超過最佳濃度,繼續(xù)加大藥物濃度,則會給患者帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng),比如神經(jīng)損傷、局部麻醉藥中毒和Horner綜合征等,甚至還會直接危及患者的生命［10］。因此,確定最優(yōu)的麻醉藥濃度在臨床中具有重要的意義。

本研究中,比較0.250%、0.375%、0.500%羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的影響。從痛覺阻滯、運(yùn)動阻滯效應(yīng)來看,羅哌卡因濃度越高,患者的痛覺阻滯、運(yùn)動阻滯效應(yīng)越好。這證實(shí)了在一定區(qū)間范圍內(nèi)麻醉藥物濃度與麻醉效果呈正相關(guān)的理論猜測。與王圓等［11］報(bào)道一致。不過,從中、高濃度組痛覺阻滯、運(yùn)動阻滯效應(yīng)比較結(jié)果來看,又發(fā)現(xiàn)羅哌卡因濃度與阻滯效果并不呈單純的直線關(guān)系。在0.250%～0.375%這個區(qū)間內(nèi),隨著羅哌卡因濃度的增加,運(yùn)動阻滯、痛覺阻滯效果改善越明顯。

麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和麻醉優(yōu)良率是反映麻醉質(zhì)量的主要指標(biāo)。一般認(rèn)為麻醉起效時間越短、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間越長,麻醉效果越好。從本研究各組資料比較來看,高濃度組麻醉起效時間,顯著短于低、中濃度組(P＜0.05),且鎮(zhèn)痛持續(xù)時間顯著高于兩組(P＜0.05)。從麻醉優(yōu)良率來看,高濃度組在三組中也是最高的,達(dá)到了100.00%,與孫玥［12］研究結(jié)果一致。但高濃度組運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間較其他兩組更長(P＜0.05)。這也說明了高濃度羅哌卡因?qū)颊咝g(shù)后恢復(fù)的影響更大。文四成等［13］認(rèn)為雖然高濃度羅哌卡因會影響患者術(shù)后恢復(fù),但只要羅哌卡因濃度合理,即使會延遲術(shù)后恢復(fù)時間,但高濃度帶來的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果足以抵消術(shù)后恢復(fù)慢的不良影響。

綜上所述,在0.250%～0.500%濃度區(qū)間,隨著羅哌卡因濃度的增加,痛覺阻滯效應(yīng)、運(yùn)動阻滯效應(yīng)越好,麻醉優(yōu)良率越高,麻醉起效時間越短,鎮(zhèn)痛持續(xù)時間越長,但也延長了患者術(shù)后恢復(fù)時間。在患者條件許可的條件下,為了保證麻醉質(zhì)量,宜選擇相對較高的濃度。這里還需要指出一點(diǎn),在本研究中,羅哌卡因的最高濃度為0.500%,有學(xué)者認(rèn)為羅哌卡因的濃度還可以提高到0.750%甚至更高。在＞0.500%濃度范圍后,本研究結(jié)論是否依然正確,還需要進(jìn)一步的深入研究。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.10.108

2016-03-09］

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