王戰(zhàn)波

埃索美拉唑針聯(lián)合口服凝血酶凍干粉針治療經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后上消化道出血價(jià)值

王戰(zhàn)波

目的探討埃索美拉唑針聯(lián)合口服凝血酶凍干粉針治療經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后上消化道出血的臨床價(jià)值。方法64例經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林或鋁鎂匹林片引起上消化道出血的患者,隨機(jī)分為治療組和對照組,每組32例。治療組給予埃索美拉唑針聯(lián)合口凝血酶凍干粉針治療。對照組給予奧美拉唑針治療。比較兩組止血效果及治療2周后內(nèi)鏡下病變愈合情況。結(jié)果治療組止血總有效率為93.75%,對照組止血總有效率為65.63%,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組胃鏡評估總有效率為93.75%,對照組總有效率為68.75%,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論埃索美拉唑針聯(lián)合口服凝血酶凍干粉針治療經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后上消化道出血有較高的有效率及愈合率,臨床效果可靠,值得臨床推廣應(yīng)用。

上消化道出血；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；埃索美拉唑針；凝血酶凍干粉針

近年來,隨著經(jīng)皮冠脈介入治療技術(shù)的普及及廣泛開展,術(shù)后需要長期服用氯吡格雷和阿司匹林或鋁鎂匹林等藥物。在長期服用上述藥物的患者中約10%～25%可發(fā)現(xiàn)胃或十二指腸潰瘍,約有1%～4%患者發(fā)生出血、穿孔等潰瘍并發(fā)癥［1］。上消化道出血是PCI 治療后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。本研究采用埃索美拉唑針聯(lián)合口服凝血酶凍干粉針治療經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后上消化道出血,取得了較好的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年1 月～2015 年6 月在本科因經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后口服氯吡格雷和阿司匹林或鋁鎂匹林片引起上消化道出血患者64例為研究對象,所有患者72 h內(nèi)完成胃鏡檢查。隨機(jī)分為治療組和對照組,每組32例。治療組男27例,女5例,年齡 34～71歲,平均年齡(43.2±9.4)歲；對照組男28例,女4例,年齡 31～68歲,平均年齡(45.8±7.7)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①a.大便潛血試驗(yàn)連續(xù)3 d或以上陽性,或進(jìn)行性升高； b.臨床出現(xiàn)嘔血和黑便,如患者無明顯嘔血或黑便,血色素呈進(jìn)行性下降,或與術(shù)前比較血色素下降≥3 g/L也符合標(biāo)準(zhǔn),所有病例排除其他部位所致的出血。②內(nèi)鏡下確診：胃或十二指腸球部活動性潰瘍和(或)黏膜糜爛；③治療前和治療期間未服用影響治療方案的藥物。

1.3 治療方法 兩組均給予禁食、心電監(jiān)測、吸氧、臥床等一般治療。每天至少檢查一次糞潛血及血常規(guī)(了解血紅蛋白含量)。治療組給予埃索美拉唑針(阿斯利康制藥有限公司)40mg,每12小時1次,靜脈滴注；同時口服凝血酶凍干粉針(湖南一格制藥有限公司)+冰生理鹽水配液30ml,每4小時1次,直至便潛血陰性和血紅蛋白含量穩(wěn)定；對照組給予奧美拉唑針(阿斯利康制藥有限公司)40mg,每12小時1次,靜脈滴注。兩組均治療2周后胃鏡觀察出血病變愈合情況。其中治療組是否停用氯吡格雷和鋁鎂匹林片,根據(jù)Rockcall評分系統(tǒng)來評估［2］：若Rockcall評分≥5分,則停用阿司匹林和氯吡格雷；若Rockcall評分≤4 分,建議繼續(xù)服用抗血小板藥物；48 h出血若停止,恢復(fù)服用氯吡格雷,繼續(xù)停用阿司匹林片,2周后恢復(fù)阿司匹林口服。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①止血效果評定標(biāo)準(zhǔn)：a.嘔血黑便停止、大便轉(zhuǎn)黃及糞潛血陰性；b.血紅蛋白含量前后24 h無下降；c.胃鏡檢查未見活動性出血。以上3項(xiàng)任何1項(xiàng)均判定出血停止。顯效：治療48 h內(nèi)停止出血；有效：治療48～72 h內(nèi)停止出血：無效：治療72 h后仍有出血。 總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)：愈合：潰瘍和(或)黏膜糜爛及周圍炎癥全部愈合；顯效：潰瘍消失,仍有炎癥；有效：潰瘍愈合＞50%以上或潰瘍表面干凈,僅有少量苔膜；無效：潰瘍縮?。?0%。 總有效率=(愈合+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組止血總有效率為93.75%；對照組止血總有效率為65.63%；兩組止血總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療2周后,行胃鏡檢查評估療效,治療組總有效率為93.75%；對照組總有效率為68.75%。兩組胃鏡評估總有效率相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者止血效果比較(n,%)

表2 兩組患者治療后胃鏡評估療效比較(n,%)

3 討論

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后口服阿司匹林或鋁鎂匹林和硫酸氫氯吡格雷片預(yù)防支架內(nèi)血栓形成已成為標(biāo)準(zhǔn)化方案。氯吡格雷通過阻斷二磷酸腺苷對腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用,能降低血小板活性,加劇已經(jīng)存在的黏膜損傷或者影響潰瘍的愈合。阿司匹林主要通過減少消化道黏膜前列腺素的生成而降低胃血流量,增加胃酸的分泌,損傷胃黏膜。雙聯(lián)抗血小板可有效降低缺血事件發(fā)生率,但增加了上消化道出血發(fā)病率［3］。PCI術(shù)后消化道出血對于心臟影響巨大,首先大出血會使血容量下降,心率增快,心肌灌注減少；其次出血后必然會更改抗血小板治療方案,使發(fā)生心肌再梗及支架內(nèi)血栓幾率增加；而輸血可能觸發(fā)機(jī)體炎癥,引起支架內(nèi)血栓的形成。因此,PCI術(shù)后消化道出血后如何修復(fù)胃或十二指腸潰瘍或黏膜糜爛病變,快速、有效止血顯得尤為重要。

目前質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是治療和預(yù)防阿司匹林和氯吡格雷所致胃和十二指腸損傷的首選藥物。近期臨床試驗(yàn)［4］表明,埃索美拉唑提供胃酸抑制的作用強(qiáng)于奧美拉唑,能夠非常有效地預(yù)防非甾休類消炎藥(NSAIDs)引起的胃腸道黏膜損傷,其療效優(yōu)于其他PPI。 在防止因長期服用NSAIDs導(dǎo)致的潰瘍出血復(fù)發(fā)方面,加用埃索美拉唑也能明顯減少再出血的發(fā)生。PPI通過細(xì)胞色素CYP2C19代謝,氯吡格雷也是通過CYP2C19激活后才發(fā)揮抗血小板聚集作用,從而認(rèn)為,PPI有可能會削弱氯吡格雷的抗血小板作用,從而增加PCI術(shù)后發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)。因不同的PPI對CYP2C19的親和力不同,雖然奧美拉唑與雷貝拉唑能增加心肌梗死后使用氯吡格雷抗血小板治療患者的心血管事件發(fā)生率,但埃索美拉唑無此影響,喬雁翔等［3］研究指出：質(zhì)子泵抑制劑埃索美拉唑可降低雙聯(lián)抗血小板治療所致上消化道出血的發(fā)生率,且對抗血小板治療的效果未造成明顯影響,也未增加支架內(nèi)血栓形成的幾率。

凝血酶凍干粉直接促使溶膠狀態(tài)下的纖維蛋白原迅速轉(zhuǎn)為不溶性的纖維蛋白而加速血液凝固,在血管裂口處形成小血栓嵌頓,達(dá)到止血目的。常用于上消化道出血的治療當(dāng)中［5］。凝血酶凍干粉遇強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、金屬制劑或過熱極容易失去活性,故本研究在埃索美拉唑針靜脈滴注結(jié)束后30 min給藥且用冰生理鹽水新鮮配制,可提高凝血酶凍干粉臨床療效。

本研究應(yīng)用埃索美拉唑針聯(lián)合口服凝血酶凍干粉針治療經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后上消化道出血,止血效果及內(nèi)鏡病灶恢復(fù)總有效率均達(dá)93.75%,與應(yīng)用奧美拉唑針對照組比較有明顯臨床優(yōu)勢,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

總之,埃索美拉唑針聯(lián)合口服凝血酶凍干粉針治療經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后上消化道出血快速、安全、有效,臨床療效顯著,值得臨床推廣。

［1］胡品津.內(nèi)科學(xué).第7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007:388.

［2］黃偉杰,肖文星.PCI術(shù)后上消化道出血的研究進(jìn)展.實(shí)用心腦肺血管病雜志,2012,20(7):1253-1254.

［3］喬雁翔,陳巍,盧星文,等.質(zhì)子泵抑制劑對PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療所致上消化道出血的影響.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(16):9-11.

［4］周娥.質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合血凝酶治療消化性潰瘍并出血的療效觀察.浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,14(7):3212.

［5］劉曉書 .凝血酶和奧美拉唑單獨(dú)以及聯(lián)合治療上消化道出血療效分析 .中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(23):72-73.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.05.079

2015-11-10］

467000 平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院消化內(nèi)科