李成王舒婷朱國慶施昌盛施振靜虞希祥

Solitaire支架取栓治療復(fù)雜性前循環(huán)遠端超急性腦梗死一例

李成1王舒婷2朱國慶3施昌盛4施振靜4虞希祥1

機械取栓； 急性腦梗死； 前循環(huán)

急性腦卒中是臨床上一類嚴重的腦血管事件，具有高致死率及致殘率，在所有死亡原因中高居第三位，并且有繼續(xù)上升的趨勢，其中缺血性腦卒中占80%以上[1]。在3～4.5 h時間窗內(nèi)采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死已經(jīng)證實能使患者獲益[2]，但靜脈溶栓時間窗短、再通率較低，且為全身用藥，有導(dǎo)致出血的風險。機械取栓是另一種治療急性腦梗死的方法，多項臨床研究已經(jīng)證實機械取栓的安全有效性，尤其在時間窗8 h內(nèi)的前循環(huán)大血管近端栓塞中有著越來越廣泛的應(yīng)用[3-5]。Solitaire支架是現(xiàn)在臨床上較好的取栓工具，具有自膨可回收性等優(yōu)點，目前Solitaire支架取栓主要被推薦用于直徑大于2 mm的血管，雖有文獻報道Solitaire支架在前循環(huán)遠端中的應(yīng)用[6]，但對于合并動脈瘤這一類的復(fù)雜性前循環(huán)遠端閉塞，尚無報道。本文針對此類復(fù)雜性前循環(huán)遠端的急性腦梗死，采用Solitaire支架進行血管內(nèi)取栓再通治療1例，效果較好，報告如下。

1 臨床資料

患者男，83歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴口齒不清20 min”入院。有“高血壓、糖尿病、房顫”病史，檢查患者意識清楚，完全性失語，雙側(cè)瞳孔直徑0.3 cm，左側(cè)對光反射遲鈍，雙眼左側(cè)凝視，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不合作，左側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，右側(cè)肢體肌力2級，肌張力正常，雙側(cè)病理征（-）。血壓188/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），格拉斯哥昏迷評分(GCS)：4+失語+6分。頭顱CT未見明顯出血及低密度灶，CTA顯示大腦中動脈遠端未顯影。常規(guī)檢驗排除禁忌后考慮：（1）超急性腦梗死診斷明確；（2）顱內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞可能性大；（3）患者處于靜脈溶栓及機械取栓時間窗內(nèi)；（4）無機械取栓禁忌證。與家屬溝通后決定進行動脈內(nèi)機械取栓治療，并簽署知情同意書，溝通期間先予rt-PA靜脈溶栓（10%靜脈推注，余90%微泵維持1 h內(nèi)完成）。術(shù)前及術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)查體及功能評估均由同一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生獨立完成，且為雙盲設(shè)計。

即刻造影顯示：腹主動脈及雙側(cè)髂總動脈可見多個寬頸動脈瘤，范圍大，右側(cè)髂總動脈動脈瘤最大直徑4.2 cm（圖1A），術(shù)中暫不處理，在導(dǎo)引導(dǎo)絲的引導(dǎo)下精準快速地通過6F導(dǎo)引導(dǎo)管至左側(cè)頸總動脈造影，顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈通暢，左側(cè)大腦中動脈M3段閉塞（圖1B）。然后超選擇至頸內(nèi)動脈（ICA）高位，期間維持肝素水滴注，插入微導(dǎo)絲，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將Rebar微導(dǎo)管超選擇穿過M3段血栓遠端，手推造影顯示遠端血管通暢，然后將Solitaire支架輸送至血栓遠端放置，完全釋放覆蓋閉塞段后停頓5 min，再次造影顯示前向血管顯影（圖1C），最后略收緊微導(dǎo)管連同支架緩慢撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，撤出至M2段時出現(xiàn)血管痙攣（CVS），經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管灌注適量法舒地爾后CVS消失，撤退過程中停止肝素水注射，同時助手用50 ml注射器在導(dǎo)引導(dǎo)管端抽吸形成負壓。本次手術(shù)共取栓2次至閉塞血管血流分級達到TICI2b級（圖1D），最后對左側(cè)椎動脈、右側(cè)頸內(nèi)動脈、右側(cè)椎動脈進行造影顯示血管通暢。術(shù)后1 d復(fù)查頭顱CT提示無明顯出血。治療上予常規(guī)營養(yǎng)神經(jīng)、擴容、管理血壓、血糖、抗凝等治療。

圖1 Solitaire支架行血管內(nèi)取栓治療巨大動脈瘤手術(shù)前后造影圖

術(shù)后即刻神經(jīng)功能評估：術(shù)后淺昏迷，完全性失語，雙瞳孔0.3 cm，左側(cè)對光反射消失，右側(cè)對光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)肢體肌力2級，肌張力正常，雙側(cè)病理征（-），GCS評分4+失語+6分。

術(shù)后轉(zhuǎn)入急診重癥監(jiān)護室（EICU）進行監(jiān)護，2 d后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科普通病房常規(guī)治療，2周后出院。出院時查體：神智清楚，口齒不清，雙瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，雙眼左側(cè)凝視，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，左側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，右側(cè)肢體肌力3級，肌張力正常，右側(cè)病理征陽性。

術(shù)后3個月神經(jīng)功能及生活自理能力評估：口齒不清，雙瞳孔等大等圓，雙眼活動正常，對光反射靈敏，飲水試驗（-），伸舌偏右，右側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，右側(cè)肢體肌力4級，肌張力正常，右側(cè)病理征陽性，見表1。

表1 手術(shù)前后NIHSS評分和mRS評分比較 （分）

2 討論

機械取栓治療急性腦梗死是近幾年興起的神經(jīng)介入新技術(shù)，MR-CLEAN[3]、SWIFT-PRIME[4]、ESCAPE[5]等多項臨床研究均證實了支架機械取栓的安全有效性，能使患者明顯獲益。Solitaire支架是一種新型機械取栓裝置，具有自膨脹性，能完全釋放于血栓段，且能完全回撤，臨床上起初用于動脈瘤的支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)中，后來證明其在急性腦梗死的機械取栓中比MERCI及PENUMBRA等裝置更安全有效[7]。對于ICA及大腦中動脈（MIC）近端的栓塞，8 h時間窗內(nèi)用Solitaire支架機械取栓80%能達到即刻血流恢復(fù)[8]，但其在前循環(huán)大血管遠端（如MIC M2、M3段）的應(yīng)用鮮有報道。國內(nèi)方亦斌等[6]報道9例前循環(huán)遠端機械取栓獲得良好療效，為前循環(huán)遠端的支架取栓提供了積極的參考價值。

本病例有以下特點：主動脈弓迂曲延長，弓上分支與弓的夾角變小，分型上屬于Ⅲ型主動脈弓，導(dǎo)管進入弓上分支不易；栓塞位置位于大腦中動脈M3段；合并腹主動脈及兩側(cè)髂動脈瘤，范圍大，瘤腔廣，是臨床上一類極其嚴重且手術(shù)難度大的腦血管閉塞事件。總結(jié)本病例特點及手術(shù)經(jīng)過，筆者有以下體會：（1）本患者合并腹主動脈及兩側(cè)髂動脈瘤，動脈瘤范圍大，瘤體呈臘腸形，導(dǎo)引導(dǎo)管通過瘤腔段時應(yīng)使用導(dǎo)引導(dǎo)絲引導(dǎo)，精準推送，避免導(dǎo)管頭擺動貼壁引發(fā)動脈瘤破裂，從而縮短穿刺到支架釋放的時間。（2）血壓的控制對合并有動脈瘤的腦梗塞患者至關(guān)重要，血壓過高有動脈瘤破裂的風險，過低導(dǎo)致腦灌注不足影響預(yù)后，本患者術(shù)中血壓控制在150～180/90～110 mmHg效果良好。（3）導(dǎo)引導(dǎo)管頭盡量置于頸內(nèi)動脈高位，支架回撤過程中應(yīng)略微收緊微導(dǎo)管覆蓋支架近端標記，同時輕輕頂住導(dǎo)引導(dǎo)管，這樣有以下考慮：（1）選擇高位能縮短支架在血管內(nèi)回撤的距離，盡量減少支架網(wǎng)孔血栓脫落。（2）輕輕頂住導(dǎo)管刺激血管壁能使血管處于輕度收縮狀態(tài)從而減慢血流，在負壓抽吸過程中減少微栓子向遠端移位。（3）前循環(huán)大血管遠端管腔小于2 mm，Solitaire支架回撤過程中容易造成血管痙攣，可灌注適量法舒地爾緩解血管痙攣，使手術(shù)順利進行。（4）支架撤回過程中助手應(yīng)持續(xù)不間斷抽吸注射器，利用負壓使血栓充分取出，這個過程應(yīng)持續(xù)到支架完全撤出，然后迅速取下Y閥抽吸導(dǎo)管內(nèi)血栓及殘留血液，清理Y閥后才能進行下一步操作。（5）患者從癥狀發(fā)作到支架釋放共5 h，時間較短，為搶救大腦缺血半暗帶提供了有利條件，積極挽救了缺血損傷的神經(jīng)元。整理分析此患者術(shù)后即刻、術(shù)后2周、術(shù)后3個月的神經(jīng)功能評分（NIHSS評分）均較術(shù)前明顯降低，生活自理能力（mRS評分）恢復(fù)良好（≤2分），安全有效性獲得肯定。

綜上所述，Solitaire支架機械取栓對于時間窗內(nèi)的復(fù)雜性前循環(huán)遠端的腦梗塞患者也能提供有效的治療，使患者獲益，但考慮到這類患者病情復(fù)雜、位置特殊等特點，仍需要進一步臨床研究提供更多的證據(jù)。

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6 方亦斌, 婉玲, 張永巍，等.Solitaire AB在前循環(huán)遠端動脈急性閉塞取栓治療中的初步應(yīng)用[J].中國腦血管病雜志, 2015，(8):430-434.. doi:10.3969/j.issn.1672-5921.2015.08.008.

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2016-09-24）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.015

325000，溫州，溫州市人民醫(yī)院介入血管外科1；310000，杭州，浙江省中醫(yī)院介入科2；200000，上海，上海東方肝膽醫(yī)院介入二科3；325200，瑞安，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院介入科4

虞希祥，Email：yudsa@126.com

（本文編輯：王劍鋒）

李成，虞希祥，王舒婷，等. Solitaire支架取栓治療復(fù)雜性前循環(huán)遠端超急性腦梗死[J].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4 （4）：246-248.