施昌盛楊慶施振靜鄭冰汝虞希祥
肝癌TACE術(shù)后并發(fā)碘油異位腦栓塞二例
施昌盛1楊慶1施振靜1鄭冰汝1虞希祥2
肝動脈化療栓塞術(shù); 異位栓塞; 碘油腦栓塞; 并發(fā)癥
病例1 女性,65歲,因“反復(fù)右上腹痛1年余,2次介入治療后3月半”于2014-04-08入院。診斷:原發(fā)性肝癌?;颊叽饲胺謩e于2013-11-18及2013-12-23行肝動脈化療栓塞(TACE)術(shù),術(shù)中碘油用量分別為12 ml和18 ml。此次術(shù)前患者查腹部CT提示肝右葉巨大占位,直徑約12 cm,內(nèi)見部分碘油沉積,病灶靠近膈肌。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2014-04-12行TACE術(shù),術(shù)中造影示:肝右葉見巨大腫瘤影,內(nèi)見部分碘油沉著(圖1A),術(shù)中經(jīng)肝固有動脈灌注氟尿苷針0.5、羥基喜樹堿針10 mg,再微導(dǎo)管超選至腫瘤供血動脈,用吡柔比星針30 mg+碘化油35 ml做腫瘤病理血管栓塞。術(shù)后6 h,患者出現(xiàn)昏睡狀態(tài)、口齒不清、大小便失禁,當(dāng)時考慮肝性腦病,予門冬氨酸-鳥氨酸、谷氨酸、精氨酸、支鏈氨基酸等治療后神志稍轉(zhuǎn)清。于2014-04-14患者再次出現(xiàn)昏睡狀態(tài),查頭顱及胸部CT提示:兩側(cè)肺底、兩側(cè)大腦皮層廣泛密度增高影(圖1B、1C)??紤]碘油異位栓塞,予抗凝、擴(kuò)血管、脂肪乳劑治療后,患者于2014-04-24神志轉(zhuǎn)清,仍遺留口齒不清癥狀,于2014-04-26復(fù)查頭顱CT提示異位栓塞碘油消散(圖1D)。隨訪1月后,患者口齒不清好轉(zhuǎn),半年后患者死于多臟器功能衰竭。
病例2 男性,57歲,因“發(fā)現(xiàn)‘肝占位’2年,10次介入術(shù)后近2月”于2016-02-01入院。診斷:原發(fā)性肝癌、乙肝后肝硬化失代償期?;颊叽饲霸谕庠盒?次TACE術(shù),在我院行4次TACE術(shù),術(shù)中碘油用量10~20 ml不等。此次術(shù)前患者查腹部CT提示肝右葉近膈頂處一直徑約7 cm占位,內(nèi)見部分碘油沉積。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2016-02-05行TACE術(shù),術(shù)中造影示:肝右動脈及膈動脈參與腫瘤供血,膈動脈增粗、扭曲(圖2A)。術(shù)中經(jīng)肝右動脈及膈動脈灌注氟尿苷針0.5、羥基喜樹堿針10 mg,再用吡柔比星針20 mg+碘化油10 ml做腫瘤病理血管栓塞。術(shù)后10 h患者出現(xiàn)左側(cè)乏力伴麻木,查體:神志清,左側(cè)肢體肌力Ⅵ級,病理征(+),右側(cè)肢體肌力Ⅴ級,病理征(-)。查頭顱CT提示:兩側(cè)大腦皮層、兩側(cè)丘腦及小腦廣泛密度增高影(圖2B)??紤]碘油腦栓塞,予抗凝、擴(kuò)血管、脂肪乳劑治療1周后,患者左側(cè)肢體乏力、麻木癥狀緩解?;颊?016-02-15復(fù)查頭顱CT:腦內(nèi)密度增高影消失(圖2C)?;颊唠S訪至今,期間再次行TACE術(shù)1次,無再次出現(xiàn)異位腦栓塞,現(xiàn)仍帶瘤生存。
TACE術(shù)是目前非手術(shù)治療原發(fā)性肝癌的首選方法,隨著碘油在介入診斷及治療中的廣泛應(yīng)用,碘油異位栓塞所致并發(fā)癥報道逐漸增多[1],主要有肺、膽囊、胰腺、腸道的異位栓塞,碘油異位腦栓塞非常罕見,據(jù)估計,碘油異位腦栓塞在行TACE術(shù)患者中的發(fā)病率<0.01%[2]。碘油異位腦栓塞根據(jù)累及部位及程度不同可表現(xiàn)出不同癥狀,多為非特異性急性腦缺血癥狀,輕度可僅表現(xiàn)為頭痛、定向力障礙、煩躁、指端麻木、肢體乏力,重者可出現(xiàn)肢體癱瘓、昏迷甚至死亡,合并肺栓塞者可表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、血氧飽和度下降。CT檢查顯示廣泛的大腦皮層、基底節(jié)區(qū)甚至顱外頭皮小血管高密度碘油沉積。臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合行TACE術(shù),可以給碘油異位腦栓塞提供明確的診斷[3]。回顧分析此次2個病例及查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[4-5],筆者認(rèn)為碘油異位腦栓塞發(fā)生的相關(guān)因素主要有以下4方面:(1)心臟卵圓孔未閉:根據(jù)美國卒中學(xué)會(ASA)和美國心臟病學(xué)會(AHA)的有關(guān)腦中風(fēng)指南,在普通人群中,25%的人患有卵圓孔未閉。TACE術(shù)后,回流至右心房的碘油經(jīng)卵圓孔到左心房,進(jìn)入左心室,進(jìn)而進(jìn)入體循環(huán)到達(dá)腦內(nèi)引起栓塞。(2)動靜脈瘺:肝癌由于腫瘤侵蝕及解剖關(guān)系等原因,易產(chǎn)生肝動靜脈瘺,其發(fā)生率為19%~63%,包括肝動脈-門靜脈瘺和肝動脈-肝靜脈瘺,動物實(shí)驗(yàn)顯示,經(jīng)正常狗肝動脈注入碘油,碘油可經(jīng)微小肝動—靜脈瘺到右心,再由微小肺動-靜脈瘺到左心,進(jìn)而進(jìn)入腦內(nèi),引起腦組織損傷。(3)膈下動脈:是最常見的腫瘤側(cè)支供血動脈,特別是肝臟切除術(shù)后或多次TACE治療后,甚至?xí)蔀槲ㄒ坏墓┭獎用}。膈下動脈除了和肝固有動脈交通外,還存在和肺內(nèi)動脈、肺靜脈、內(nèi)乳動脈、心包膜動脈等的交通,使得經(jīng)膈下動脈灌注的碘化油更容易進(jìn)入肺循環(huán),并進(jìn)一步進(jìn)入體循環(huán)。(4)碘油用量:目前多認(rèn)為,1次碘油注射劑量>20 ml更容易發(fā)生碘油異位腦栓塞,與介入治療次數(shù)無明確關(guān)系。Lee等[6]將大量碘油注入比格犬的肝動脈,2周后在肝血竇、肺、胰腺甚至腦實(shí)質(zhì)中均發(fā)現(xiàn)碘油沉積。對于中晚期肝癌的TACE,是基于考慮腫瘤組織中內(nèi)皮組織退化及缺乏kuffer細(xì)胞,碘油可以長期在瘤體內(nèi)滯留,而被廣泛采用。但隨著時間推移,仍會出現(xiàn)碘油代謝漂移,說明碘油在用量足夠的時候,就會游移出腫瘤組織,進(jìn)入體循環(huán)。雖然對TACE治療中造成碘油異位腦栓塞相關(guān)因素推測并未得到循證醫(yī)學(xué)的證實(shí),但針對以上因素的處理應(yīng)該能降低碘油異位腦栓塞的風(fēng)險。預(yù)防方法:(1)控制TACE術(shù)中的碘油用量,一次碘油用量不超過20 ml。(2)對于肝動-靜脈瘺者,盡量少用或不用碘油栓塞。(3)對于巨大、血管豐富的腫瘤,栓塞后加用明膠海綿條栓塞肝動脈主干,避免血流沖刷使碘油漂移。(4)對于高風(fēng)險患者,用栓塞微球等固體栓塞劑替代碘油。(5)有先心病如房缺、室缺等使用碘油要慎重,一旦懷疑碘油異位腦栓塞發(fā)生,應(yīng)及時對癥處理。
圖1 病例1(女性,65歲,原發(fā)性肝癌)TACE術(shù)中造影及術(shù)后CT表現(xiàn)
圖2 病例2(男性,57歲,原發(fā)性肝癌、乙肝后肝硬化失代償期)TACE術(shù)中造影及術(shù)后CT表現(xiàn)
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6 Lee CS, Kim SJ, Choi JW,et al Cerebral lipiodol embolism proven by dual-energy computed tomography:a case report[J]. J Comput Assist Tomogr, 2010, 34(1):105-106. doi: 10.1097/RCT.0b013e3181b382f8.
2016-09-26)
(本文編輯:王劍鋒)
10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.014
325200 浙江瑞安,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院介入科1;325000,溫州,溫州市人民醫(yī)院介入血管外科2
虞希祥,Email:yudsa@126.com
施昌盛,楊慶,虞希祥,等. 肝癌TACE術(shù)后并發(fā)碘油異位腦栓塞二例[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志,2016,4(4):243-245.