施昌盛楊慶施振靜鄭冰汝虞希祥

肝癌TACE術(shù)后并發(fā)碘油異位腦栓塞二例

施昌盛1楊慶1施振靜1鄭冰汝1虞希祥2

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)； 異位栓塞； 碘油腦栓塞； 并發(fā)癥

1 病例報(bào)告

病例1 女性，65歲，因“反復(fù)右上腹痛1年余，2次介入治療后3月半”于2014-04-08入院。診斷：原發(fā)性肝癌?；颊叽饲胺謩e于2013-11-18及2013-12-23行肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)術(shù)，術(shù)中碘油用量分別為12 ml和18 ml。此次術(shù)前患者查腹部CT提示肝右葉巨大占位，直徑約12 cm，內(nèi)見部分碘油沉積，病灶靠近膈肌。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2014-04-12行TACE術(shù)，術(shù)中造影示：肝右葉見巨大腫瘤影，內(nèi)見部分碘油沉著（圖1A），術(shù)中經(jīng)肝固有動(dòng)脈灌注氟尿苷針0.5、羥基喜樹堿針10 mg，再微導(dǎo)管超選至腫瘤供血?jiǎng)用}，用吡柔比星針30 mg+碘化油35 ml做腫瘤病理血管栓塞。術(shù)后6 h,患者出現(xiàn)昏睡狀態(tài)、口齒不清、大小便失禁，當(dāng)時(shí)考慮肝性腦病，予門冬氨酸-鳥氨酸、谷氨酸、精氨酸、支鏈氨基酸等治療后神志稍轉(zhuǎn)清。于2014-04-14患者再次出現(xiàn)昏睡狀態(tài)，查頭顱及胸部CT提示：兩側(cè)肺底、兩側(cè)大腦皮層廣泛密度增高影（圖1B、1C）?？紤]碘油異位栓塞，予抗凝、擴(kuò)血管、脂肪乳劑治療后，患者于2014-04-24神志轉(zhuǎn)清，仍遺留口齒不清癥狀，于2014-04-26復(fù)查頭顱CT提示異位栓塞碘油消散（圖1D）。隨訪1月后，患者口齒不清好轉(zhuǎn)，半年后患者死于多臟器功能衰竭。

病例2 男性，57歲，因“發(fā)現(xiàn)‘肝占位’2年，10次介入術(shù)后近2月”于2016-02-01入院。診斷：原發(fā)性肝癌、乙肝后肝硬化失代償期?；颊叽饲霸谕庠盒?次TACE術(shù)，在我院行4次TACE術(shù)，術(shù)中碘油用量10～20 ml不等。此次術(shù)前患者查腹部CT提示肝右葉近膈頂處一直徑約7 cm占位，內(nèi)見部分碘油沉積。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2016-02-05行TACE術(shù)，術(shù)中造影示：肝右動(dòng)脈及膈動(dòng)脈參與腫瘤供血，膈動(dòng)脈增粗、扭曲（圖2A）。術(shù)中經(jīng)肝右動(dòng)脈及膈動(dòng)脈灌注氟尿苷針0.5、羥基喜樹堿針10 mg，再用吡柔比星針20 mg+碘化油10 ml做腫瘤病理血管栓塞。術(shù)后10 h患者出現(xiàn)左側(cè)乏力伴麻木，查體：神志清，左側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)，病理征（+），右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，病理征（-）。查頭顱CT提示：兩側(cè)大腦皮層、兩側(cè)丘腦及小腦廣泛密度增高影（圖2B）?？紤]碘油腦栓塞，予抗凝、擴(kuò)血管、脂肪乳劑治療1周后，患者左側(cè)肢體乏力、麻木癥狀緩解。患者2016-02-15復(fù)查頭顱CT：腦內(nèi)密度增高影消失（圖2C）?；颊唠S訪至今，期間再次行TACE術(shù)1次，無再次出現(xiàn)異位腦栓塞，現(xiàn)仍帶瘤生存。

2 討論

TACE術(shù)是目前非手術(shù)治療原發(fā)性肝癌的首選方法，隨著碘油在介入診斷及治療中的廣泛應(yīng)用，碘油異位栓塞所致并發(fā)癥報(bào)道逐漸增多[1]，主要有肺、膽囊、胰腺、腸道的異位栓塞，碘油異位腦栓塞非常罕見,據(jù)估計(jì)，碘油異位腦栓塞在行TACE術(shù)患者中的發(fā)病率＜0.01%[2]。碘油異位腦栓塞根據(jù)累及部位及程度不同可表現(xiàn)出不同癥狀，多為非特異性急性腦缺血癥狀，輕度可僅表現(xiàn)為頭痛、定向力障礙、煩躁、指端麻木、肢體乏力，重者可出現(xiàn)肢體癱瘓、昏迷甚至死亡，合并肺栓塞者可表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、血氧飽和度下降。CT檢查顯示廣泛的大腦皮層、基底節(jié)區(qū)甚至顱外頭皮小血管高密度碘油沉積。臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合行TACE術(shù)，可以給碘油異位腦栓塞提供明確的診斷[3]。回顧分析此次2個(gè)病例及查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]，筆者認(rèn)為碘油異位腦栓塞發(fā)生的相關(guān)因素主要有以下4方面：(1)心臟卵圓孔未閉：根據(jù)美國(guó)卒中學(xué)會(huì)(ASA)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)的有關(guān)腦中風(fēng)指南，在普通人群中，25%的人患有卵圓孔未閉。TACE術(shù)后，回流至右心房的碘油經(jīng)卵圓孔到左心房，進(jìn)入左心室，進(jìn)而進(jìn)入體循環(huán)到達(dá)腦內(nèi)引起栓塞。(2)動(dòng)靜脈瘺：肝癌由于腫瘤侵蝕及解剖關(guān)系等原因，易產(chǎn)生肝動(dòng)靜脈瘺，其發(fā)生率為19%～63%，包括肝動(dòng)脈-門靜脈瘺和肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，經(jīng)正常狗肝動(dòng)脈注入碘油，碘油可經(jīng)微小肝動(dòng)—靜脈瘺到右心，再由微小肺動(dòng)-靜脈瘺到左心，進(jìn)而進(jìn)入腦內(nèi)，引起腦組織損傷。(3)膈下動(dòng)脈：是最常見的腫瘤側(cè)支供血?jiǎng)用}，特別是肝臟切除術(shù)后或多次TACE治療后，甚至?xí)蔀槲ㄒ坏墓┭獎(jiǎng)用}。膈下動(dòng)脈除了和肝固有動(dòng)脈交通外，還存在和肺內(nèi)動(dòng)脈、肺靜脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、心包膜動(dòng)脈等的交通，使得經(jīng)膈下動(dòng)脈灌注的碘化油更容易進(jìn)入肺循環(huán)，并進(jìn)一步進(jìn)入體循環(huán)。（4）碘油用量：目前多認(rèn)為，1次碘油注射劑量＞20 ml更容易發(fā)生碘油異位腦栓塞，與介入治療次數(shù)無明確關(guān)系。Lee等[6]將大量碘油注入比格犬的肝動(dòng)脈，2周后在肝血竇、肺、胰腺甚至腦實(shí)質(zhì)中均發(fā)現(xiàn)碘油沉積。對(duì)于中晚期肝癌的TACE，是基于考慮腫瘤組織中內(nèi)皮組織退化及缺乏kuffer細(xì)胞，碘油可以長(zhǎng)期在瘤體內(nèi)滯留，而被廣泛采用。但隨著時(shí)間推移，仍會(huì)出現(xiàn)碘油代謝漂移，說明碘油在用量足夠的時(shí)候，就會(huì)游移出腫瘤組織，進(jìn)入體循環(huán)。雖然對(duì)TACE治療中造成碘油異位腦栓塞相關(guān)因素推測(cè)并未得到循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)，但針對(duì)以上因素的處理應(yīng)該能降低碘油異位腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防方法：(1)控制TACE術(shù)中的碘油用量，一次碘油用量不超過20 ml。(2)對(duì)于肝動(dòng)-靜脈瘺者，盡量少用或不用碘油栓塞。（3）對(duì)于巨大、血管豐富的腫瘤，栓塞后加用明膠海綿條栓塞肝動(dòng)脈主干，避免血流沖刷使碘油漂移。（4）對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，用栓塞微球等固體栓塞劑替代碘油。(5)有先心病如房缺、室缺等使用碘油要慎重，一旦懷疑碘油異位腦栓塞發(fā)生，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。

圖1 病例1（女性，65歲，原發(fā)性肝癌）TACE術(shù)中造影及術(shù)后CT表現(xiàn)

圖2 病例2（男性，57歲，原發(fā)性肝癌、乙肝后肝硬化失代償期）TACE術(shù)中造影及術(shù)后CT表現(xiàn)

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3 Karapanayiotides T, Goulis J, Theodorou A, et al. Lipiodol brainembolism during hepatic transcatheter arterial chemoembolization[J]. J Neurol, 2009, 56(7):1171-1173. doi: 10.1007/s00415-009-5066-x.

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5 劉朝, 管生, 李明省, 等.肝臟腫瘤介入術(shù)后碘油異位腦栓塞（附報(bào)道2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）[J].介入放射學(xué)雜志, 2011, 20(2):135-137. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2011.02.013.

6 Lee CS, Kim SJ, Choi JW,et al Cerebral lipiodol embolism proven by dual-energy computed tomography:a case report[J]. J Comput Assist Tomogr, 2010, 34(1):105-106. doi: 10.1097/RCT.0b013e3181b382f8.

2016-09-26）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.014

325200 浙江瑞安，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院介入科1；325000，溫州，溫州市人民醫(yī)院介入血管外科2

虞希祥，Email：yudsa@126.com

施昌盛，楊慶，虞希祥，等. 肝癌TACE術(shù)后并發(fā)碘油異位腦栓塞二例[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（4）：243-245.