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老年糖尿病患者遠(yuǎn)程綜合管理模式臨床應(yīng)用

馮亞坤張紅鄧玉鳳孫成林

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，吉林長(zhǎng)春130021)

〔關(guān)鍵詞〕糖尿??；遠(yuǎn)程醫(yī)療；綜合管理

第一作者：馮亞坤(1988-)，女，在讀碩士，主要從事糖尿病遠(yuǎn)程管理研究。

隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)正向遠(yuǎn)程、信息化及智能化的U-健康遠(yuǎn)程醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，然而這種不受時(shí)間及地點(diǎn)限制的現(xiàn)代化服務(wù)模式是否適用于老年患者，一直是社會(huì)所關(guān)心的問題。本文就遠(yuǎn)程綜合管理在老年糖尿病患者中的臨床應(yīng)用展開綜述。

1老年糖尿病流行現(xiàn)狀

據(jù)調(diào)查，2010年，我國(guó)18歲以上成人糖尿病患病率為11.6%，約1.139億人，是糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家〔1〕。老年人群是我國(guó)糖尿病的高發(fā)人群，2008年和2010年的全國(guó)糖尿病篩查顯示，老年(>60歲)糖尿病的患病率分別為20.40%和22.86%，較2002年(6.80%)分別增長(zhǎng)13.60%和16.06%〔1~3〕，約為0.38億人和0.41億人。隨著近年來糖尿病患病率的增加總體死亡率也增加，調(diào)查顯示近20年間老年糖尿病死亡率增長(zhǎng)4.15倍〔4〕。老年人群中2/3的患者在普查前處于未知狀態(tài)，在被診斷的老年患者中，由于缺少獲取醫(yī)療信息的能力和自我管理能力，因此半數(shù)以上的老年糖尿病患者血糖控制不佳〔5〕，在2009年和2010年，中老年患者的全國(guó)調(diào)查〔6〕中，糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%為標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)率分別為20.3%和16.8%。老年糖尿病患者中約1/5的患者具有嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并臟器功能異常，加上30%～40%的老年糖尿病合并有高血壓、高脂血癥等代謝綜合征，因此容易并發(fā)糖尿病腎臟病變、視網(wǎng)膜病變及周圍神經(jīng)病變等糖尿病并發(fā)癥，不僅降低生活質(zhì)量，也加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，老年糖尿病的防治不能以治療為主，而應(yīng)以預(yù)防為主，應(yīng)為他們提供更多的醫(yī)學(xué)信息，指導(dǎo)改變生活習(xí)慣，幫助他們掌握血糖自我管理的能力。

2糖尿病U-健康遠(yuǎn)程綜合醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)

老年糖尿病U-健康遠(yuǎn)程綜合醫(yī)療體系是結(jié)合信息技術(shù)(IT)和保健醫(yī)療為一體的，利用有、無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，可“隨時(shí)隨地”獲得健康管理服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)〔7〕。它是利用生物檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)生物及健康信息，通過有、無線通訊向醫(yī)院傳送醫(yī)學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)，中心對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后反饋給患者。患者通過中心提供的醫(yī)學(xué)信息在醫(yī)療組的指導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)自我管理，該系統(tǒng)也適用于亞健康人群及需要健康管理的人群，提供相應(yīng)的健康醫(yī)療服務(wù)〔8~10〕，見圖1。

2.1老年糖尿病遠(yuǎn)程監(jiān)控及智能診斷平臺(tái)利用U-健康遠(yuǎn)程綜合管理體系，醫(yī)療組可以督促患者持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖、提供周期性建議、分析患者問題并提供解決方案，通過采集熱量攝取和熱量消耗信息，指導(dǎo)患者的飲食及運(yùn)動(dòng)〔11，12〕。SD Gluconavii NFC、Myglucohealth(Infopia)等智能血糖儀具有自動(dòng)數(shù)據(jù)發(fā)送功能，患者無需操作，血糖儀通過藍(lán)牙技術(shù)自動(dòng)連接智能手機(jī)傳輸數(shù)據(jù)到醫(yī)院的數(shù)據(jù)監(jiān)控中心?；颊咭部梢酝ㄟ^因特網(wǎng)、手機(jī)等通信手段將自己正在應(yīng)用的藥物、有無低血糖反應(yīng)等醫(yī)學(xué)信息發(fā)送給醫(yī)療組；患者的其他信息如一日活動(dòng)量及食物熱量攝取等數(shù)據(jù)也同步記錄在這個(gè)交流系統(tǒng)中，醫(yī)生審核這些數(shù)據(jù)后通過手機(jī)和因特網(wǎng)用音頻及視頻的方式反饋醫(yī)療組的分析結(jié)果和用藥指導(dǎo)意見，營(yíng)養(yǎng)師通過手機(jī)端的營(yíng)養(yǎng)管理軟件獲取患者的膳食特點(diǎn)，每月定期提供膳食建議；運(yùn)動(dòng)師通過體能評(píng)估軟件及患者手環(huán)運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)儀傳輸?shù)臄?shù)據(jù)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下策劃患者每月運(yùn)動(dòng)方案。營(yíng)養(yǎng)師和運(yùn)動(dòng)師的反饋數(shù)據(jù)均有助于醫(yī)療組為患者提供最佳的個(gè)體化治療方案，并敦促和監(jiān)督患者的血糖控制及飲食和運(yùn)動(dòng)方案的執(zhí)行。智能化的數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)和臨床決策支持系統(tǒng)能使糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理更加有效且實(shí)用。在以往研究的基礎(chǔ)上通過基線值評(píng)估算法設(shè)計(jì)出更加實(shí)用的血糖分析和臨床決策系統(tǒng)，系統(tǒng)按照血糖管理狀態(tài)設(shè)計(jì)為良好、一般、差3大路徑，對(duì)各路徑均制定適當(dāng)?shù)难菣z測(cè)次數(shù)，并對(duì)患者的血糖檢測(cè)次數(shù)適用compliance自動(dòng)判斷演算法，如果血糖值中50%以上達(dá)到目標(biāo)值，系統(tǒng)判斷為血糖管理良好，系統(tǒng)將自動(dòng)發(fā)送反饋信息；如果未達(dá)到目標(biāo)值，系統(tǒng)判斷為血糖管理不良，其結(jié)果將會(huì)通知到醫(yī)療組，并且自動(dòng)對(duì)患者的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)，如不同設(shè)備監(jiān)測(cè)得出的患者統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、初步的智能分析報(bào)告、有待解決的問題、藥物治療、重要事件提醒、過去用藥史、免疫史、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及心電、放射學(xué)檢查數(shù)據(jù)等，醫(yī)生把這些電子健康記錄作為參考，可以使醫(yī)生工作流程變得自動(dòng)化，也能完善臨床監(jiān)控記錄。

圖1　典型的U-健康糖尿病遠(yuǎn)程綜合管理系統(tǒng)

2.2老年糖尿病健康教育網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)病人診斷為糖尿病以后，心理上產(chǎn)生巨大壓力迫切需要得到有關(guān)糖尿病的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但是老年糖尿病患者因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)獲取信息的能力有限，需要提供方便獲取醫(yī)學(xué)信息的環(huán)境。糖尿病健康教育網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為老年糖尿病患者提供手機(jī)和PC端閱覽糖尿病教育資料的服務(wù)，使患者在家或病房中觀看一系列音頻及圖像成像等醫(yī)學(xué)多媒體資料。糖尿病健康教育網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)除提供糖尿病知識(shí)以外，通過微信及QQ等方式讓患者之間及患者和醫(yī)療組之間進(jìn)行互動(dòng)，共享信息，并激勵(lì)患者去表達(dá)和展示，緩解心理上的壓抑，幫助患者從被動(dòng)逆轉(zhuǎn)為主動(dòng)，提高自我管理能力。陳少華等〔13〕及Lee等〔14〕研究表明對(duì)老年糖尿病患者的網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)式健康教育，能使患者在血糖監(jiān)測(cè)、規(guī)律鍛煉、預(yù)防及處理高低血糖、飲食控制、遵醫(yī)囑用藥方面均有顯著改善，在生理職能、精力、情感職能、精神健康及總體健康得分明顯提高。表明網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)式健康教育能有效促進(jìn)患者參與健康教育的積極性，增強(qiáng)其對(duì)疾病的管理能力，提高生活質(zhì)量。

2.3老年糖尿病遠(yuǎn)程監(jiān)控綜合管理平臺(tái)的有效性評(píng)估作為一種新型醫(yī)療模式，老年糖尿病遠(yuǎn)程綜合管理平臺(tái)所關(guān)注的最大問題是基于網(wǎng)絡(luò)的新的服務(wù)模式是否適用于老年患者，是否能滿足老年患者的就醫(yī)需求，并且獲得療效。Lim等〔15〕及Bond等〔16〕對(duì)年齡在60歲以上的老年2型糖尿病患者進(jìn)行的研究表明，U-健康遠(yuǎn)程綜合管理組HbA1c較自我血糖監(jiān)測(cè)組及常規(guī)隨訪組明顯降低，且低血糖事件也明顯減少。為了評(píng)估糖尿病遠(yuǎn)程綜合管理是否適用于中國(guó)老年患者，2013年本課題組募集長(zhǎng)春市87例60歲以上老年2型糖尿病患者(對(duì)照組47例，實(shí)驗(yàn)組40例)進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的糖尿病遠(yuǎn)程管理，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)組的HbA1c由7.8%±0.7%降至6.9%±0.6%，對(duì)照組由7.9%±0.7%降至7.1%±0.9%，遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)組的HbA1c明顯下降，到6個(gè)月臨床試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)組的HbA1c 6.8%±0.8%依然保持良好的控制狀態(tài)，但對(duì)照組的HbA1c 7.3%±0.9%呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，到試驗(yàn)結(jié)束時(shí)患者的依從性保持在70%。有趣的是，與預(yù)料的相反，需要家人幫助的老年患者的順應(yīng)性較高，也就是說，對(duì)網(wǎng)絡(luò)不熟悉的老年患者也樂意使用便攜式智能化終端設(shè)備，因?yàn)榧词够颊弑救擞X得使用不方便，也可通過家人的幫助很好地參與并持續(xù)使用。

3針對(duì)老年患者的傳感器和硬件設(shè)備的創(chuàng)新開發(fā)

為解決老年慢性病患者操作困難，目前的各種傳感器需要突破傳統(tǒng)的以檢測(cè)為主的單一功能，要升級(jí)到智能化，需要最大限度減少人的操作。糖尿病遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)單靠患者提供的血糖信息不能給出綜合治療建議，需要患者提供其他室內(nèi)及戶外活動(dòng)數(shù)據(jù)和一日熱量攝取數(shù)據(jù)等，這些數(shù)據(jù)也應(yīng)體現(xiàn)在遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)。目前大多數(shù)終端檢測(cè)設(shè)備傳感器的工作能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，但不具備實(shí)時(shí)信息發(fā)送功能，也沒有醫(yī)療決策條件評(píng)估系統(tǒng)，無法實(shí)現(xiàn)智能采集醫(yī)療信息，不能切實(shí)反映患者的現(xiàn)實(shí)生物數(shù)據(jù)，限制產(chǎn)品的推廣應(yīng)用。隨著生物技術(shù)和信息技術(shù)的快速發(fā)展及IT與智能醫(yī)療的快速融合，除了糖尿病以外其他慢性疾病的終端檢測(cè)設(shè)備如便攜式心電圖儀、血壓測(cè)定儀、心理壓抑檢測(cè)儀、家庭生化儀等也開始具備智能醫(yī)療決策條件評(píng)估功能及隨時(shí)隨地的數(shù)據(jù)傳輸功能，開始逐步滿足老年患者的需求。未來終端設(shè)備采集的醫(yī)學(xué)信息還需包括患者統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、初步智能分析報(bào)告、重要事件提醒、用藥史、免疫史、心電和放射學(xué)檢查數(shù)據(jù)、化驗(yàn)數(shù)據(jù)和藥物治療情況等，將幫助醫(yī)療組根據(jù)這些電子健康記錄，得出客觀綜合的診斷及治療方案。

綜上，糖尿病遠(yuǎn)程監(jiān)控綜合管理平臺(tái)借助現(xiàn)代信息技術(shù)和計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理技術(shù)，動(dòng)態(tài)跟蹤老年患者病情發(fā)展?fàn)顩r，增進(jìn)醫(yī)患溝通，提高老年患者依從性，有效減少就醫(yī)成本。該平臺(tái)的推廣應(yīng)用將有效促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式從傳統(tǒng)醫(yī)療向現(xiàn)代遠(yuǎn)程醫(yī)療轉(zhuǎn)變。

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〔2015-02-19修回〕

(編輯王一涵)

通訊作者：孫成林(1975-)，男，副教授，碩士生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，主要從事糖尿病遠(yuǎn)程管理研究。

基金項(xiàng)目：教育部博士點(diǎn)基金項(xiàng)目(20110061120081)；吉林省科技廳自然科學(xué)基金(201215034)

〔中圖分類號(hào)〕R589.1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)03-0718-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.093