劉鵬云　姜雅秋　李　鑫

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管疾病診治中心，吉林　長春　130021)

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左西孟旦治療老年失代償性心力衰竭患者的療效

劉鵬云姜雅秋李鑫

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管疾病診治中心，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討左西孟旦治療老年失代償性心力衰竭的安全性及有效性。方法2013年9月至2015年6月142例入住該院心血管疾病診治中心的老年失代償性心力衰竭患者，治療組和對照組各71例。采用隨機、單盲、平行、陽性藥物對照臨床研究。入選老年失代償性心力衰竭患者隨機接受左西孟旦或多巴胺治療，治療組用左西孟旦注射液初始負荷量為12 μg/kg，靜脈注射10 min，隨即以0.2 μg·kg-1·min-1靜脈滴注并持續(xù)24 h；對照組用多巴胺2 μg·kg-1·min-1初始靜脈滴注，2 h后調(diào)整為4 μg·kg-1·min-1并持續(xù)24 h，綜合評價藥物的有效性及安全性。結(jié)果治療組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.01)；治療5 d后治療組的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)上升幅度明顯高于對照組(P<0.05)，心臟彩超測定左室舒末徑，治療組縮小幅度明顯大于對照組(P<0.05)，治療組的每搏輸出量(SV)增加高于對照組(P<0.05)，血漿腦鈉肽(BNP)水平下降幅度大于對照組(P<0.05)，血清高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)下降程度大于對照組(P<0.05)。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，治療組不良事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，常見不良反應(yīng)是低血壓、室性期前收縮、頭痛等。結(jié)論與多巴胺相比，左西孟旦注射液治療老年失代償性心力衰竭療效確切，安全性及患者耐受性更顯著。

〔關(guān)鍵詞〕心力衰竭；左西孟旦

第一作者：劉鵬云(1987-)，男，在讀碩士，主要從事心血管系統(tǒng)疾病臨床研究。

在國內(nèi)治療心力衰竭的藥物包括正性肌力藥、血管擴張劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β體阻滯劑等。左西孟旦注射液高選擇性與心肌肌鈣蛋白C的N-末端結(jié)合，增加收縮蛋白對Ca2+的敏感性，從而增強心肌收縮力，不提高心肌細胞內(nèi)Ca2+濃度，對心率影響小，心肌耗氧量也未明顯增加。與常規(guī)的治療心力衰竭藥物相比，左西孟旦注射液既有對Ca2+的增敏作用，又有對通道開放作用，因此有增強心肌收縮力和抗缺血及血管擴張作用。本研究以多巴胺為對照，評價左西孟旦對老年失代償性心力衰竭患者的有效性及安全性。

1資料與方法

1.1研究對象

1.1.1對象與分組2013年9月至2015年6月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管疾病診治中心反復(fù)住院的患者，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的心力衰竭患者按照1∶1的分配原則，隨機接受左西孟旦和多巴胺聯(lián)合硝普鈉治療。治療組71例，男34例，女37例，年齡(75±3)歲，紐約心臟病協(xié)會心功能分級(NYHA)Ⅲ級16例，Ⅳ級55例，心率(93±9)次/min，收縮壓(125±7)mmHg，舒張壓(75±8)mmHg；對照組71例，男39例，女32例，年齡(74±4)歲；NYHA分級：Ⅲ級24例，Ⅳ級47例，心率(92±8)次/min，收縮壓(117±8)mmHg，舒張壓(72±8)mmHg。兩組性別、年齡、入院時心功能分級、血壓、心率等基礎(chǔ)因素的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.1.2入選標(biāo)準(zhǔn)(1)性別不限，年齡50~80歲的住院患者。(2)明確診斷為左室功能不全，且符合NYHA功能分級為Ⅲ~Ⅳ級。(3)超聲心動圖明確報告左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%。(4)采用常規(guī)的心衰治療方法(如洋地黃類藥物、利尿劑、硝酸酯類藥物等)，但效果不佳者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)嚴(yán)重的肝腎功能不全。(2)心源性休克、嚴(yán)重血容量不足或?qū)ρ軘U張劑過敏或無法耐受者。(3)收縮壓>180 mmHg或<90 mmHg。(4)存在癥狀的原發(fā)性肺部疾病，需長期用激素、茶堿類藥物治療者。(5)3個月內(nèi)未曾參加其他臨床研究者。

1.2給藥方法

1.2.1研究步驟(1)篩選期對接受治療患者進行詳細病史詢問、體格檢查及相關(guān)實驗室檢查。(2)治療期：符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機分配到治療組或?qū)φ战M，治療組：初始給予左西孟旦負荷量為0.2 μg/kg，注射10 min，以0.2 μg·kg-1·min-1持續(xù)24 h。對照組：多巴胺注射液3 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜滴聯(lián)合硝普鈉稀釋后(5%葡萄糖或0.9%氯化鈉50 ml與硝普鈉12.5 μg稀釋至50 ml)3 μg·kg-1·min-1靜滴，并根據(jù)血壓變化調(diào)整多巴胺或硝普鈉劑量。

1.2.2治療藥物左西孟旦注射液(規(guī)格：5 ml,12.5 mg)齊魯制藥有限公司生產(chǎn)并提供。多巴胺注射液(規(guī)格：2 ml,20 mg)上海第一生化藥業(yè)有限公司。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床治療療效指標(biāo)評定標(biāo)準(zhǔn)(1)效果顯著：治療后心功能恢復(fù)正?；蛱岣?級及以上，心功能不全的臨床表現(xiàn)及體征明顯好轉(zhuǎn)；(2)效果一般：治療后心功能提高1級，心功能不全的臨床表現(xiàn)及體征有所好轉(zhuǎn)；(3)治療無效：治療后心功能無好轉(zhuǎn)，心功能不全的臨床表現(xiàn)及體征無任何變化甚至呈惡化。

1.3.2客觀實驗室觀察指標(biāo)分別于治療前和治療后利用超聲心動圖測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室舒張末期內(nèi)徑(LVED)及每搏輸出量(SV)；測定血漿腦鈉肽(BNP)含量及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，評價心功能。

1.3.3安全性評價安全性評價批標(biāo)包括生命體征、心電圖、實驗室檢查結(jié)果及不良事件發(fā)生等。實驗室檢查包括血、尿常規(guī)、肝功、血生化、血脂、血糖。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0軟件進行t檢驗。

2結(jié)果

2.1臨床心功能療效比較治療組總有效率(98%)高于對照組(77%)(P<0.05)。其中效果顯著35例(49%)vs 20例(28%)，效果一般35例(49%)vs 35例(49%)，治療無效1例(2%)vs 16例(23%)。

2.2治療5 d后，兩組治療前后LVEF、LVED及SV比較兩組治療后LVEF、LVEF、SV均較治療前明顯改善(P<0.05)；治療組改善程度較對照組更為明顯(P<0.05)。見表1。

表1　兩組治療前后LVEF、LVED、SV比較

與本組治療前相比：1)P<0.05;與對照組相比:2)P<0.05；下表同

2.3血漿BNP、hs-CRP水平變化治療5 d后兩組血漿BNP、hs-CRP水平較治療后均明顯下降(P<0.05)；治療組血漿BNP、hs-CRP下降程度較對照組更明顯(P<0.05)。見表2。

表2　兩組治療前后血漿BNP、hs-CRP水平比較

2.4安全性分析治療組與對照組對比，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為13.5%(16/119)和22.6%(24/106)，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中治療組有3例患者因不良反應(yīng)而中止實驗；1例嚴(yán)重低血壓，1例反復(fù)室性心動過速；對照組有12例患者因不良反應(yīng)而中止實驗：5例心悸；4例頭痛、惡心、嘔吐；3例室性心動過速。以上患者停藥或?qū)ΠY及支持治療后癥狀均得到緩解。治療組常見不良反應(yīng)為低血壓及室性期前收縮等。

3討論

有研究顯示，血漿BNP水平與心力衰竭程度呈正相關(guān)，BNP是心功能不全的重要衡量指標(biāo)，通過監(jiān)測血漿BNP水平不僅可以用來衡量心力衰竭的嚴(yán)重程度，而且還可以評估心力衰竭患者的遠期愈后，即BNP水平越高，心衰患者預(yù)后越差〔1〕。另有研究顯示，失代償性心力衰竭患者血清炎癥因子水平明顯升高，多種心血管損傷因素如心肌細胞壞死、凋亡、血管內(nèi)皮損傷等均可導(dǎo)致炎癥因子聚集，從而誘導(dǎo)CRP、腫瘤壞死因子(TNF)等炎癥因子產(chǎn)生，進而加重血管內(nèi)皮的損傷，引起心肌細胞缺血、缺氧，參與動脈內(nèi)皮損傷〔2~5〕。

左西孟旦作為一種新型的Ca2+增敏劑的出現(xiàn)，為臨床治療老年性失代償性心力衰竭提供了新的治療方案。左西孟旦通過與心肌細胞膜上的肌鈣蛋白C結(jié)合，增加肌絲蛋白對Ca2+的敏感性，進而增加心肌收縮力，所以增加心肌收縮力的同時不增加心肌耗氧量〔6〕；還可以通過介導(dǎo)三磷酸腺苷(ATP)敏感的K通道，從而擴張冠狀動脈和外周血管，進而改善頓抑心肌的功能，改善心肌缺血并糾正血流動力學(xué)失衡〔7〕。左西孟旦可在數(shù)小時內(nèi)明顯改善血流動力學(xué)及重要臟器血流灌注，且這種益處會持續(xù)1 w以上。左西孟旦還有降低炎性細胞因子的抗氧化作用，炎性細胞因子及氧化產(chǎn)物的減少在很大程度上可以延緩心肌重構(gòu)。既往已有大量研究表明，應(yīng)用左西孟旦和多巴胺可以改善患者的臨床癥狀，增加心肌收縮力、提升射血分?jǐn)?shù)，但左西孟旦的療效更顯著，且左西孟旦可明顯降低急性心力衰竭的死亡率〔8,9〕。

本研究說明左西孟旦不僅可以改善心力衰竭患者的臨床癥狀，而且對于維持老年失代償性心力衰竭患者病情穩(wěn)定及提高生活質(zhì)量有著劃時代的意義。因此可以認(rèn)為，左西孟旦可以作為老年失代償性心力衰竭患者的重要治療藥物之一。

由于本研究病例數(shù)較少且所選患者均屬于我院反復(fù)住院患者，導(dǎo)致本研究存在一定的局限性，對于左西孟旦的長期療效及能否明顯增加生存率，還需要更多的多中心、隨機的大型臨床實驗來證實。

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〔2015-10-22修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：姜雅秋(1963-)，女，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事心血管系統(tǒng)疾病臨床研究。

〔中圖分類號〕R541

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0581-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.029