郭薇，閆玲，劉玲玲，王藹明

(中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，北京　100048)

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·臨床研究·

無(wú)痛超聲輸卵管顯影術(shù)與常規(guī)超聲輸卵管顯影術(shù)檢查輸卵管通暢性的對(duì)比研究

郭薇，閆玲，劉玲玲，王藹明*

(中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，北京100048)

【摘要】目的探討患者在麻醉無(wú)痛和常規(guī)清醒不同狀態(tài)下行超聲輸卵管顯影術(shù)檢查輸卵管通暢性的準(zhǔn)確性。方法回顧性分析2014年3月至2015年4月在我院輔助生殖中心行超聲輸卵管顯影術(shù)、并于檢查后行宮-腹腔鏡檢查術(shù)的81例患者資料。其中42例患者在常規(guī)狀態(tài)下(對(duì)照組)、39例患者在無(wú)痛狀態(tài)下(觀察組)行超聲輸卵管顯影術(shù)，共157條輸卵管。分析兩種檢查方法與宮-腹腔鏡檢查的符合率、敏感度和特異度。結(jié)果對(duì)照組超聲輸卵管顯影術(shù)輸卵管通暢性指標(biāo)：符合率71.6%(58/81)，診斷輸卵管阻塞的敏感度為74.2%(23/31)，輸卵管通暢的特異度為75.0%(30/40)；研究組輸卵管顯影術(shù)輸卵管通暢性指標(biāo)：符合率85.5%(65/76)，診斷輸卵管阻塞的敏感度為89.7%(26/29)，輸卵管通暢的特異度為91.9%(34/37)。研究組診斷輸卵管通暢性更準(zhǔn)確(χ2=4.48，P<0.05)。結(jié)論無(wú)痛超聲輸卵管顯影術(shù)在檢查診斷輸卵管通暢性方面有顯著性?xún)?yōu)勢(shì)，能夠有效排除輸卵管痙攣所導(dǎo)致的假性梗阻，診斷輸卵管通暢性更加準(zhǔn)確可靠。

【關(guān)鍵詞】無(wú)痛；超聲輸卵管顯影術(shù)；輸卵管通暢性

(JReprodMed2016，25(2)：113-117)

輸卵管阻塞是女性不孕癥中最常見(jiàn)的原因，準(zhǔn)確地評(píng)估輸卵管的通暢性及其功能在臨床中極其重要[1]。檢查輸卵管通暢性的方法較多，在常規(guī)的檢查過(guò)程中，患者因不孕本身引起的心理焦慮、精神緊張、對(duì)檢查過(guò)程的恐懼、手術(shù)器械的操作、醫(yī)護(hù)人員的操作過(guò)程都會(huì)不可避免地引起患者疼痛不適，引起子宮或輸卵管的收縮，嚴(yán)重者甚至輸卵管強(qiáng)烈痙攣，進(jìn)而形成輸卵管假性梗阻的情況[1-3]。靜脈麻醉下行經(jīng)陰道超聲輸卵管顯影術(shù)，可通過(guò)無(wú)痛來(lái)排除因患者精神因素和疼痛因素引起的輸卵管假性不通，提高檢查的準(zhǔn)確性，進(jìn)而減少患者不必要的手術(shù)檢查[4]。本文以宮-腹腔鏡聯(lián)合檢查作為診斷輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，比較無(wú)痛超聲輸卵管顯影術(shù)與常規(guī)超聲輸卵管顯影術(shù)的檢查結(jié)果，探討兩種檢查術(shù)是否存在差異，為臨床診治提供可靠的依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2014年3月至2015年4月在我院輔助生殖中心行超聲輸卵管顯影術(shù)、并行宮-腹腔鏡檢查的患者。其中42例患者在常規(guī)超聲輸卵管顯影術(shù)后進(jìn)行了宮-腹腔鏡術(shù)，39例患者在無(wú)痛超聲輸卵管顯影術(shù)后進(jìn)行了宮-腹腔鏡術(shù)。

患者在超聲輸卵管顯影術(shù)后再行宮-腹腔鏡檢查有如下原因：(1)超聲顯影發(fā)現(xiàn)輸卵管通而不暢或者阻塞、輸卵管傘端粘連等異常，患者希望能進(jìn)一步明確檢查結(jié)果，并通過(guò)手術(shù)來(lái)治療；(2)超聲顯影發(fā)現(xiàn)輸卵管通暢，積極試孕半年至1年以上未孕，在診療過(guò)程中排除了其他不孕因素，定義為不明原因不孕，為了排除盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔及輸卵管微小病變或者其他疾病而行宮-腹腔鏡手術(shù)檢查和治療。

二、檢查方法回顧

1.超聲儀器：日本ALK2000型黑白超聲(阿洛卡，日本)，探頭頻率6.5 mHz。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：B超檢查子宮內(nèi)膜厚度(<6 mm為佳)，行常規(guī)婦科查體，陰道分泌物檢查(清潔度Ⅰ～Ⅱ度)、滴蟲(chóng)、霉菌檢查，檢測(cè)尿HCG(-)，血常規(guī)、免疫、凝血等血液學(xué)檢查，心電圖、體溫、血壓正常。手術(shù)禁忌癥：陰道炎、盆腔急性炎癥(體溫超過(guò)37.5℃)；凝血功能障礙或有出血傾向的患者；全身感染性疾病或重要器官?lài)?yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。

3.經(jīng)陰道超聲輸卵管顯影術(shù)[5]：術(shù)前向患者交代術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。于月經(jīng)干凈3～5 d(沒(méi)有性生活)內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)前30 min給予患者肛門(mén)放置藥物宮術(shù)安栓(重慶植恩藥業(yè))?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒鋪巾、婦科檢查后，使用雙腔子宮造影管放置患者宮頸內(nèi)，0.9%氯化鈉注射液2 ml由氣囊管內(nèi)注入，形成水囊固定于宮頸內(nèi)口，37℃左右的通液劑(甲硝唑100 ml、地塞米松20 mg)經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入宮腔；使用陰道超聲探頭檢查盆腔，注水完畢明確子宮直腸陷凹有無(wú)積液，積液量多少；并在陰道超聲引導(dǎo)下在后穹窿最深處以17G取卵穿刺針(COOK，美國(guó))穿刺進(jìn)針，向盆腔內(nèi)緩慢泵入37℃ 0.9%氯化鈉溶液800～1 000 ml；泵水結(jié)束后拔出取卵針，超聲引導(dǎo)下探查盆腔，檢查子宮和卵巢的形態(tài)，輸卵管的通暢性、形態(tài)和有無(wú)粘連，輸卵管傘端的形態(tài)是否正常，盆腔內(nèi)有無(wú)粘連等。觀察完畢后檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)后囑患者休息2 h無(wú)異常即可離院，口服抗生素預(yù)防感染。

4.無(wú)痛超聲輸卵管顯影術(shù)麻醉技術(shù)：患者由我院無(wú)痛門(mén)診麻醉醫(yī)生行麻醉評(píng)估，術(shù)前向患者交代靜脈內(nèi)全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并簽署相關(guān)麻醉知情同意書(shū)。操作全程在麻醉醫(yī)生密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，予麻醉藥物丙泊酚行靜脈麻醉，緩慢推注，后給藥維持麻醉，至操作結(jié)束。

5.宮-腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)：患者全身麻醉成功后，在行腹腔鏡檢查的同時(shí)用宮腔鏡檢查宮腔，經(jīng)舉宮器注入稀釋美蘭液10～20 ml，觀察雙側(cè)輸卵管形態(tài)，檢查通暢情況。

三、觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

超聲輸卵管顯影術(shù)與宮-腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)檢查結(jié)果的一致性。

超聲顯影術(shù)輸卵管通暢度檢查標(biāo)準(zhǔn)：(1)輸卵管通暢：經(jīng)導(dǎo)管注入氣、水混合物，推注過(guò)程中見(jiàn)阻力小、患者疼痛輕微、無(wú)返流、傘端氣泡順利逸出，速度快，流量大；(2)通而不暢：推注過(guò)程中，阻力大，返流量小，患者有疼痛感，可忍受，傘端氣泡緩慢逸出、流量小者；(3)輸卵管不通：推注過(guò)程中，推注壓力極大，患者疼痛明顯，返流大，無(wú)氣泡逸出。

宮-腹腔鏡聯(lián)合檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”：(1)輸卵管通暢：注入美蘭溶液無(wú)阻力，液體自輸卵管傘端順利流出，無(wú)返流；(2)輸卵管通而不暢：注入美蘭溶液時(shí)稍有阻力，液體少量返流，經(jīng)加壓后可見(jiàn)有美蘭溶液自輸卵管傘端流出；(3)輸卵管不通：注入美蘭溶液感到較大阻力，美蘭溶液返流，輸卵管傘端無(wú)美蘭溶液流出。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)研究資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、患者一般資料

本研究中共分析了81例患者，共157條輸卵管，其中含2例單角子宮患者、3例輸卵管妊娠切除一條輸卵管的患者。

患者平均年齡為(32.7±4.9)歲，平均不孕年限為(3.9±4.4)年，原發(fā)性不孕癥48例(59.3%)，繼發(fā)性不孕癥33例(40.7%)；體重指數(shù)(BMI)(23.8±4.3)kg/m2；既往輸卵管妊娠史為11.1%(9/81)，盆腔炎史25.9%(21/81)，流產(chǎn)史40.7%(33/81)。

二、常規(guī)與無(wú)痛超聲輸卵管顯影術(shù)檢查結(jié)果

1. 常規(guī)超聲輸卵管顯影術(shù)：共檢測(cè)了81條輸卵管，以宮-腹腔鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，輸卵管通暢性陰性預(yù)測(cè)值為81.0%(30/37)，輸卵管阻塞的敏感度為74.2%(23/31)，輸卵管通暢的特異度為75.0%(30/40)，通而不暢的符合率為38.5%(5/13)(表1)。

表1　常規(guī)超聲輸卵管顯影術(shù)與腹腔鏡檢查

2. 無(wú)痛超聲輸卵管顯影術(shù)：共檢測(cè)76條輸卵管，以宮-腹腔鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，輸卵管通暢性陰性預(yù)測(cè)值為89.4%(34/38)，輸卵管阻塞的敏感度為89.7%(26/29)，輸卵管通暢的特異度為91.9%(34/37)，通而不暢的符合率為55.6%(5/9)(表2)。

表2　無(wú)痛超聲輸卵管顯影術(shù)與腹腔鏡檢查

三、常規(guī)與無(wú)痛超聲輸卵管顯影術(shù)檢測(cè)結(jié)果比較

常規(guī)超聲輸卵管顯影術(shù)與宮-腹腔鏡檢查結(jié)果的符合率71.6%(58/81)，無(wú)痛超聲輸卵管顯影術(shù)與宮-腹腔鏡檢查結(jié)果的符合率為85.5%(65/76)。在無(wú)痛情況下，行超聲輸卵管顯影術(shù)檢查，檢查結(jié)果更趨于準(zhǔn)確(χ2=4.48，P<0.05)(表3)。

表3　兩種超聲輸卵管顯影術(shù)的檢測(cè)結(jié)果比較 [n(%)]

注：與常規(guī)方案比較，*P<0.05

討論

近年，不孕癥的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。隨著女方年齡的不同，不孕癥的發(fā)病率約8%～17%，其中輸卵管性不孕約占不孕癥的30%～35%甚至更高的比例。輸卵管阻塞性不孕最常見(jiàn)的病因有輸卵管炎癥、結(jié)核、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、手術(shù)損傷后形成粘連以及先天發(fā)育異常等，其中炎癥因素占首位。炎癥引起的輸卵管自身分泌物以及宮腔內(nèi)返流的分泌物導(dǎo)致輸卵管的不全或完全堵塞，這些長(zhǎng)期反復(fù)的刺激導(dǎo)致輸卵管攣縮、梗阻[6]。輸卵管通暢性的評(píng)估則是女性因素不孕癥診療過(guò)程中需明確的重要部分，因此準(zhǔn)確的檢查輸卵管通暢性以及檢查輸卵管形態(tài)與其運(yùn)輸?shù)墓δ埽窃\治輸卵管性不孕的關(guān)鍵[7]。

目前輸卵管檢查的常用方法有輸卵管通液、X線子宮輸卵管造影、經(jīng)陰道超聲輸卵管顯影術(shù)、宮腔鏡以及腹腔鏡等。其中超聲輸卵管顯影術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)能直觀、動(dòng)態(tài)、立體地顯示顯影劑在子宮和輸卵管內(nèi)的流動(dòng)，輸卵管傘端漂浮于液體中，通過(guò)其運(yùn)動(dòng)來(lái)提示輸卵管是否游離、傘端形態(tài)是否舒展，指狀突數(shù)量的多少則能提示其是否有粘連。同時(shí)可以觀察盆腔內(nèi)病變，以準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便安全、無(wú)輻射危害、經(jīng)濟(jì)可行等優(yōu)勢(shì)作為新的檢查手段廣泛開(kāi)展于臨床[8]。并且，超聲輸卵管顯影術(shù)在檢查過(guò)程中能夠準(zhǔn)確的檢測(cè)輸卵管功能，通過(guò)輸卵管及傘端形態(tài)的顯示，明確輸卵管是否通暢、傘端形態(tài)是否正常、有無(wú)粘連等[7，9]。尤其是在檢查的過(guò)程中，對(duì)于輸卵管管腔以及盆腔內(nèi)的細(xì)小粘連，注入大量的氯化鈉注射液可以起到?jīng)_刷分離的作用；同時(shí)對(duì)于盆腔炎癥，甲硝唑液體和地塞米松可以起到積極的治療作用[5]。宮腔形態(tài)的細(xì)小病變，經(jīng)超聲引導(dǎo)下宮腔注液的檢查過(guò)程也可發(fā)現(xiàn)，可以為臨床助孕治療制定個(gè)性化的治療方案提供參考。

腹腔鏡在診斷輸卵管是否通暢方面被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”，在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的同時(shí)也可以進(jìn)行相關(guān)治療。但由于腹腔鏡手術(shù)的復(fù)雜性，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來(lái)操作，且腹腔鏡手術(shù)需要?dú)夤懿骞苋砺樽?，費(fèi)用較高，風(fēng)險(xiǎn)增加，因此腹腔鏡檢查在國(guó)內(nèi)很難成為普及的輸卵管通暢性檢查方法。其適應(yīng)證為：(1)患者行輸卵管通暢性檢查結(jié)果異常，需經(jīng)手術(shù)予以改善和治療；(2)患者檢查輸卵管通暢，在診療過(guò)程中排除其他不孕因素，定義為不明原因不孕患者，為了排除盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔及輸卵管微小病變或者其他疾病而行宮-腹腔鏡手術(shù)檢查和治療。

本研究中，常規(guī)超聲輸卵管顯影術(shù)與宮-腹腔鏡檢查結(jié)果的符合率71.6%(58/81)，無(wú)痛超聲輸卵管顯影術(shù)檢查結(jié)果的符合率為85.5%(65/76)。在無(wú)痛情況下，行超聲輸卵管顯影術(shù)檢查，所得結(jié)果符合率更高，可顯著改善對(duì)于假性梗阻的鑒別，檢查結(jié)果更趨于準(zhǔn)確[10]。無(wú)痛超聲輸卵管顯影術(shù)這一技術(shù)，采用新型快速、短效靜脈麻醉藥丙泊酚靜脈麻醉，由靜脈通道緩慢推注，直至患者完全入睡后，給藥維持麻醉，至檢查結(jié)束，整個(gè)過(guò)程時(shí)間短(<15 min)，使患者處于無(wú)痛覺(jué)情況，可以緩解患者的緊張情緒，減少檢查過(guò)程中子宮和輸卵管的收縮，能有效區(qū)別輸卵管痙攣引起的假性輸卵管梗阻，進(jìn)而減少了不必要的宮-腹腔鏡手術(shù)檢查和治療[10-12]。鑒于女性不孕癥患者本身就承擔(dān)較大心理壓力和情緒壓抑，無(wú)痛檢查不失為臨床醫(yī)生對(duì)患者一種更好的關(guān)愛(ài)，消除了患者對(duì)輸卵管檢查的抵觸情緒和恐懼感[13-15]。靜脈麻醉近年來(lái)得到了臨床醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的認(rèn)可，并且在疼痛控制和改善患者舒適度方面得到了一致好評(píng)。但采用靜脈麻醉進(jìn)行門(mén)診手術(shù)操作，需要有專(zhuān)業(yè)的麻醉醫(yī)生，專(zhuān)門(mén)的麻醉設(shè)備以及搶救設(shè)施和應(yīng)急預(yù)案。只有在有條件實(shí)施靜脈麻醉的情況下行無(wú)痛輸卵管顯影術(shù)，并且在保證患者安全性的前提下進(jìn)行，才能達(dá)到提高該項(xiàng)檢查準(zhǔn)確性的目的。

綜上所述，無(wú)痛超聲輸卵管顯影術(shù)在臨床中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可作為不孕癥患者常規(guī)的輸卵管檢查方式，并根據(jù)輸卵管的功能形態(tài)，為臨床醫(yī)生制定個(gè)性化的助孕方案提供可靠的依據(jù)。

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[編輯：羅宏志]

Accuracy of examining fallopian tube patency with transvaginal salpingosonography under painless anesthesia or waking states

GUOWei，YANLing，LIULing-ling，WANGAi-ming*

AssistedReproductiveCenter,DepartmentofObstetrics&Gynecology，PLANavyGeneralHospital，Beijing100048

【Abstract】

Objective： To investigate the accuracy of examining fallopian tube patency with transvaginal salpingosonography (TSSG) under the different condition，i.e. painless in anesthetized or conventional waking states.

Methods： The data of 81 infertile patients performed transvaginal salpingosonography and hysteroscopy-laparoscopy for fallopian tube patency from March 2014 to April 2015 were retrospectively analyzed. Among them，42 patients were performed transvaginal salpingosonography under painless in anesthetized，and 39 patients were under waking states. The diagnostic coincidence rate，sensitivity and specificity were compared between the two methods.

Results： The diagnostic coincidence rate of the conventional TSSG for fallopian tube patency was 71.6% (58/81)，with a sensitivity 74.2% (23/31) and specificity 75.0% (30/40). The diagnostic rate of the painless anesthesia TSSG for fallopian tube patency was 85.5% (65/76)，with a sensitivity of 89.7% (26/29) and a specificity of 91.9% (34/37). The diagnostic coincidence rate of two methods for fallopian tube patency was significantly different (χ2=4.48，P<0.05).

Conclusions： The painless anesthesia TSSG had obvious advantage in the diagnosis of the fallopian tube patency with more accuracy. It can effectively eliminate pseudo-obstruction caused by tubal spasm.

Key words：Painless；Transvaginal salpingosonography；Tubal patency

【作者簡(jiǎn)介】郭薇，女，湖北人，碩士，醫(yī)師，生殖內(nèi)分泌學(xué)專(zhuān)業(yè).(*通訊作者)

【基金項(xiàng)目】國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題(2012BAI32B05)

【收稿日期】2015-07-19；【修回日期】2015-08-24

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.2.002