李 瓊，劉 喻，王曉萍，曾憲瑞，王明波

(中山大學附屬東華醫(yī)院婦科，廣東 東莞 523110)

宮腔鏡治療不同類型黏膜下子宮肌瘤患者妊娠結局分析

李 瓊，劉 喻，王曉萍，曾憲瑞，王明波

(中山大學附屬東華醫(yī)院婦科，廣東 東莞 523110)

目的 通過回顧宮腔鏡黏膜下子宮肌瘤電切術(TCRM)的妊娠結局，分析不同類型黏膜下子宮肌瘤對患者生育能力的影響，探討治療的最佳方案。方法 以2012年1月至2014年6月行黏膜下TCRM的患者77例為研究對象，對比0型(n=38)、Ⅰ型(n=26)、Ⅱ型(n=13)子宮肌瘤患者術后足月生產率，分析子宮肌瘤不同分型與妊娠結局的關系。結果 0型、Ⅰ型、Ⅱ型的足月生產率分別為92.11%、69.23%、61.54%，0型與Ⅰ型和Ⅱ型比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.878，P<0.05)；Ⅰ型與Ⅱ型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3種類型均無子宮破裂發(fā)生。結論 不同類型的黏膜下子宮肌瘤經TCRM治療后，患者術后生育能力差異顯著，早期診斷和早期治療對患者正常妊娠具有重要意義。

黏膜下子宮肌瘤； 宮腔鏡電切術； 生育能力； 分型

子宮肌瘤常見于育齡婦女，根據肌瘤在子宮的分布部位不同，一般將其分為四類：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤和子宮頸肌瘤，其中黏膜下肌瘤危害性最大[1]。 宮腔鏡黏膜下子宮肌瘤電切術(TCRM)是黏膜下子宮肌瘤的標準術式，與經腹剔除肌瘤相比，其優(yōu)點是子宮創(chuàng)傷小，保持了漿膜層的完整，避免了盆腔粘連的發(fā)生，有利于妊娠。創(chuàng)傷小、恢復快、并且療效可靠,術后的并發(fā)癥較少，可在保留生育能力的同時切除肌瘤[2]。本研究對不同類型黏膜下子宮肌瘤的患者采用宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術進行治療，并對其生育能力進行比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2012年1月至2014年6月在中山大學附屬東華醫(yī)院行宮腔鏡TCRM的患者77例，對伴有不規(guī)則陰道流血，懷疑惡性子宮病變者行宮頸細胞學檢查，排除宮頸病變，術前常規(guī)分段診刮排除惡性病變。年齡22～36歲，平均(29.3±3.1)歲；病程3個月～2年，平均(1.1±0.5)年。納入標準：1)患者有生育要求；2)子宮<10孕周，宮腔<12 cm；3)肌瘤最大徑線<7 cm；4)超聲或MRI檢查，仔細、準確測量黏膜下肌瘤距漿膜層≥7 mm。排除標準：1)子宮惡性病變者；2)手術禁忌證者。據荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓學校制定的黏膜下肌瘤的分型標準， 即0型38例：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展；Ⅰ型26例：無蒂，向肌層擴展<50%；Ⅱ型13例：無蒂，向肌層擴展≥50%。3種類型的患者年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 術前準備

常規(guī)檢查肝腎功能及血糖、凝血功能，白帶檢查排除生殖道炎癥。肌瘤預處理：直徑≥5 cm的肌瘤術前予達菲林肌內注射，28 d 1次，連用3個月。術前一晚于陰道穹窿處放置米索前列醇400 μg；術晨溫肥皂水灌腸，以利術時超聲監(jiān)護；術前8 h禁食水。根據患者耐受情況選擇聯(lián)合阻滯麻醉或靜脈麻醉。

1.3 手術方法

月經干凈后5 d內進行手術。根據肌瘤的類型，分別采用刨根法、鏇切法及開窗法。切開子宮肌瘤包膜后，靜脈滴注20 U的縮宮素加強子宮收縮，將肌瘤擠向宮腔。用環(huán)狀電極，在肌瘤的表面逐漸切割直至切凈肌瘤；盡量不要傷及周圍正常子宮內膜。Ⅱ型肌瘤切除前要正確判斷肌瘤在肌壁內的深度，以免切除時造成大出血。切除組織送病理檢查。手術過程中超聲進行全程監(jiān)護，防止漏切或子宮穿孔。

1.4 術后處理及隨訪

對于術前行預處理及手術創(chuàng)面大的患者，術后給與戊酸雌二醇3 mg， 每日1次，口服，連續(xù)21 d，共2個月，預防宮腔粘連?；颊呔谛g后1、3、6、12個月超聲復診，以確認愈合情況，防止宮腔粘連，指導妊娠。隨訪妊娠結局：即順利妊娠至足月生產、異常產(包括流產、早產、難產)、子宮破裂等。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用 SAS9.0軟件分析，計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。因例數較少，將流產、早產與難產并為異常產進行統(tǒng)計處理。檢驗性水準α=0.05。

2 結果

追蹤隨訪過程中，其中0型術后4個月妊娠5周后失訪1例，Ⅰ型術后 2例至隨訪結束仍未妊娠。

0型、Ⅰ型、Ⅱ型的足月生產率分別為92.11%、69.23%、61.54%，3種類型妊娠結果總體比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.878，P=0.019)，其中0型與Ⅰ型和Ⅱ型比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.039，P=0.019)；Ⅰ型與Ⅱ型比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.725)。3種類型均無子宮破裂發(fā)生。見表1。

表1 3種類型子宮肌瘤患者妊娠結局

3 討論

子宮肌瘤影響妊娠的可能機制包括：臨近宮角部的肌瘤堵塞了輸卵管開口；宮頸肌瘤堵塞宮頸管；闊韌帶肌瘤影響輸卵管的走行或使其受壓阻礙受精卵的運行；黏膜下肌瘤或肌壁間肌瘤影響了正常的宮腔形態(tài)從而妨礙受精卵的著床；肌瘤可導致無規(guī)律的子宮收縮，從而干擾精子移動、卵子運輸或受精卵著床；肌瘤可導致子宮內膜局部血管紊亂、內膜感染、血管活性物質的分泌或者促使子宮內膜高雄激素環(huán)境，從而導致受精卵種植的失敗及妊娠的終止[3]。有數據分析表明[4]，合并子宮肌瘤的不孕患者胚胎種植率顯著低于對照組，黏膜下肌瘤能顯著影響種植率、妊娠率和分娩率。黏膜下肌瘤切除后妊娠率會顯著上升；分析結果認為黏膜下肌瘤和突向宮腔內的肌瘤影響生殖預后。所以及早發(fā)現粘膜下肌瘤并及早治療對術后正常的妊娠有重要意義。

對不同類型黏膜下子宮肌瘤患者術后妊娠結局進行比較，發(fā)現0型足月生產率89.47%，足月生產率稍低于普通產婦的足月生產率92.89%，但無統(tǒng)計學差異，即0型子宮肌瘤宮腔鏡術后的足月產率與普通產婦比較無明顯降低；Ⅰ型和Ⅱ型子宮肌瘤宮腔鏡術后足月生產率稍低，但明顯高于腹腔鏡治療子宮肌瘤的產婦足月生產率19.20%[5]。本研究結果表明，0型較Ⅰ型和Ⅱ型子宮肌瘤宮腔鏡術后妊娠足月生產率明顯升高(P<0.05)；Ⅰ型與Ⅱ型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(LM)后瘢痕子宮妊娠的潛在風險之一即子宮破裂，與術中創(chuàng)面出血而過度電凝或腹腔鏡下腔內縫合不緊密造成的子宮裂開和瘢痕[6]。理論上，宮腔鏡電切術后瘢痕子宮妊娠也應存在子宮破裂風險。Sentilhes等[7]從1980—2006年在Medline和Embase數據庫中檢索到18例宮腔鏡手術后妊娠子宮破裂的資料，其中16例為宮腔鏡子宮縱膈或宮腔粘連整形術后，子宮破裂發(fā)生于妊娠19～41周，導致4例胎兒和1例產婦死亡。其中1例為宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術后，該例為40歲的以色列婦女，宮腔鏡切除黏膜下肌瘤時子宮底穿孔，開腹縫合穿孔處，數月后妊娠，妊娠33周時突發(fā)腹痛，開腹探查見子宮破裂，部分胎盤排出，行子宮下段剖宮產娩出一健康活嬰。本研究中無妊娠子宮破裂案例發(fā)生，可能與無術中子宮穿孔發(fā)生及樣本數量有限有關。

綜上所述，宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤有明顯優(yōu)勢。不同類型黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切術后對患者生育能力影響有較大差異，早期診斷和早期治療對患者正常妊娠具有重要意義。

[1] 李玉芳，鄭艷，郭端英，等.子宮肌瘤剔除術后復發(fā)的危險因素分析[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10(32)：60-62.

[2] 張冉，段華.子宮肌瘤剔除影響術后妊娠的相關因素分析[J].中國現代醫(yī)藥雜志，2014，16(9)：38-43.

[3] Khaund A,Lumsden M A.Impact of fibroids on reproductive function[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2008,22(4):749-760.

[4] 馬寧，夏恩蘭.宮腹腔鏡治療子宮肌瘤伴不孕229例生殖預后分析[J].山東醫(yī)藥，2012，52(12)：31-33.

[5] 段愛紅，盧丹.子宮肌瘤剔除術后妊娠時機的選擇[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2013，7(4)：1400-1402[2016-05-02].http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhlcyszz201304012.aspx.

[6] 馬寧，夏恩蘭.子宮肌瘤與不孕[J].中國內鏡雜志，2006，12(8)：820-823.

[7] Sentilhes L,Sergent F,Berthier A,et aL.Uterine rupture following operative hysteroscopy[J].Gynecol Obstet Fertil,2006,34(11):1064-1070.

(責任編輯：羅芳)

Pregnancy Outcome Following Hysteroscopic Treatment of Different Types of Submucosal Uterine Fibroids

LI Qiong,LIU Yu,WANG Xiao-ping,ZENG Xian-rui,WANG Ming-bo

(DepartmentofGynecology,theAffiliatedDonghuaHospitalofZhongshanUniversity,Dongguan523110,China)

Objective To analyze the effects of different types of submucosal uterine fibroids on the fertility and to investigate the optimal treatment strategies through reviewing the pregnancy outcome following hysteroscopic electrocision for submucosal uterine fibroids(TCRM).MethodsSeventy-seven patients who underwent TCRM between January 2012 and June 2014 were selected in this study.Full-term delivery rate was compared among patients with types 0,type Ⅰ and type Ⅱ uterine fibroids to analyze the relationship between different types of uterine fibroids and pregnancy outcome.Results The rate of full-term delivery in patients with type 0 uterine fibroids(92.11%) was higher than that in patients with type Ⅰ uterine fibroids(69.23%) or patients with type Ⅱ uterine fibroids(61.54%)(P<0.05).No significant difference was found between patients with type Ⅰ uterine fibroids and patients with type Ⅱ uterine fibroids(P>0.05).No uterine rupture was observed in all patients.Conclusion TCRM exerts significant effects on postoperative fertility in patients with different types of submucosal uterine fibroids.Therefore,early diagnosis and treatment of submucosal uterine fibroids are important for normal pregnancy.

submucosal uterine fibroids; hysteroscopic electrocision; fertility; types

2016-08-04

廣東省東莞市科技計劃立項科研項目(20131051010252)

李瓊(1979—)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事宮腹腔鏡的治療研究。

R737.33

A

1009-8194(2016)12-0048-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.019