楊永合，喬曉光，張雪華

(北京市朝陽(yáng)區(qū)雙橋醫(yī)院骨科，北京 100121)

動(dòng)力髖螺釘、Gamma釘和防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的效果比較

楊永合，喬曉光，張雪華

(北京市朝陽(yáng)區(qū)雙橋醫(yī)院骨科，北京 100121)

目的 探討動(dòng)力髖螺釘(DHS)、Gamma釘和防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折的效果。方法 選擇84例股骨粗隆間骨折患者，年齡均>70歲。按照固定方式的不同分為DHS組(26例)、Gamma釘組(22例)和PFNA組(36例)。觀察3組療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，采用髖關(guān)節(jié)療效評(píng)價(jià)量表(Harris)對(duì)3組患者術(shù)后1、2、3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 DHS組、Gamma釘組和PFNA組優(yōu)良率分別為69.2%、72.7%和88.9%，PFNA組明顯高于其他2組(P<0.05)；PFNA組手術(shù)時(shí)間明顯短于DHS組和Gamma釘組，術(shù)中出血量明顯少于DHS組和Gamma釘組(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，PFNA組Harris評(píng)分明顯增加，明顯高于DHS組和Gamma釘組(P<0.05)；DHS組、Gamma釘組和PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.4%、18.2%和5.6%，PFNA組明顯低于其他2組(P<0.05)。結(jié)論 PFNA固定更適合高齡股骨粗隆間骨折患者，治療效果優(yōu)于DHS固定和Gamma釘治療。

動(dòng)力髖螺釘； Gamma釘； 防旋型股骨近端髓內(nèi)釘； 股骨粗隆間骨折； 老年人

股骨粗隆間骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類型，老年人是高發(fā)人群，由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，但也容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻，且并發(fā)癥較多[1]。股骨粗隆間骨折多為間接外力所致，且粉碎性骨折居多，臨床主要表現(xiàn)為大粗隆部壓痛，明顯腫脹，傷側(cè)肢體有短縮現(xiàn)象，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，伴有內(nèi)收畸形[2]。手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的有效手段，早期手術(shù)固定可降低相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡和病殘率。髓內(nèi)固定是常用的固定方式，固定方式多樣，以動(dòng)力髖螺釘(DHS)和Gamma釘為代表，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)用時(shí)短、生物力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，但也存在骨折端塌陷，螺釘松動(dòng)、斷裂的可能。防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定(PFNA)在一定程度上克服了髓內(nèi)固定技術(shù)的不足，其是在股骨近端加鎖髓內(nèi)釘(PFN)的基礎(chǔ)上改良后的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，目前已在臨床廣泛應(yīng)用[3]。本文對(duì)DHS、Gamma釘和PFNA治療股骨粗隆間骨折的效果進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京市朝陽(yáng)區(qū)雙橋醫(yī)院2012年1月至2016年1月收治的84例股骨粗隆間骨折患者，年齡均>70歲。按照固定方式的不同分為DHS組(26例)、Gamma釘組(22例)和PFNA組(36例)。DHS組男17例，女9例，年齡65～87歲，平均(71.6±0.7)歲；左側(cè)骨折17例，右側(cè)骨折9例；致傷原因：摔傷12例，墜傷7例，交通事故7例；Evans分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。Gamma釘組男15例，女7例，年齡63～84歲，平均(72.7±0.9)歲；左側(cè)骨折14例，右側(cè)骨折8例；致傷原因：摔傷11例，墜傷6例，交通事故5例；Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型13例，Ⅳ型1例，Ⅴ型1例。PFNA組男22例，女14例，年齡61～89歲，平均(73.9±1.1)歲；左側(cè)骨折25例，右側(cè)骨折11例；致傷原因：摔傷15例，墜傷10例，交通事故11例；Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。3組上述一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1)DHS組：給予DHS固定治療?；颊呷⊙雠P位，患肢保持中立位并內(nèi)收，采用神經(jīng)阻滯麻醉，在C型臂X線機(jī)下對(duì)骨折部位進(jìn)行透視、牽引、復(fù)位等操作。于患者大粗隆頂點(diǎn)下方2～3 cm處作切口，充分暴露大轉(zhuǎn)子下方的骨露面，內(nèi)固定導(dǎo)針采用股骨頸干角定位器在外側(cè)皮質(zhì)前后位的中點(diǎn)打入，角度分別為135°頸干角以及15°前傾角。C型臂X線機(jī)定位，正位沿股骨頸長(zhǎng)軸，平行股骨距。側(cè)位于股骨頸長(zhǎng)軸的正中，測(cè)量導(dǎo)針打入長(zhǎng)度，確定導(dǎo)針角度、位置、深度均良好后，使用導(dǎo)絲拔除導(dǎo)針，置入螺釘長(zhǎng)度是導(dǎo)針進(jìn)入長(zhǎng)度減去超出股骨頭骨質(zhì)長(zhǎng)度，再減去10 mm，擴(kuò)孔，攻絲，置入事先準(zhǔn)備好的粗紋螺釘、金屬板。要求釘尾必須與股骨外緣處于同一平面并使用套筒鋼板將螺釘固定于患者股骨干外側(cè)，裝好尾帽后無(wú)菌生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，分層縫合。

2)Gamma釘組：給予Gamma釘固定。選擇大轉(zhuǎn)子上方4～10 cm處行縱形切口，充分暴露大轉(zhuǎn)子尖部，插入導(dǎo)針，C型臂X線確定導(dǎo)針位置，近端擴(kuò)髓，選擇合適的Gamma釘輕微旋轉(zhuǎn)進(jìn)入髓腔，尾端平大粗隆頂部，C型臂X線透視確定主釘位置，裝瞄準(zhǔn)導(dǎo)向器切開(kāi)股外側(cè)皮膚2.5 cm，直至大轉(zhuǎn)子下，鉆入導(dǎo)針，確保導(dǎo)針位于股骨矩上，選擇長(zhǎng)度合適的股骨頸拉力螺釘擰入，隨后打入防旋螺釘及遠(yuǎn)端鎖釘。

3)PFNA組：給予PFNA固定治療?；颊呷⊙雠P位，健肢外展，保持患肢和軀干之間呈10°～15°內(nèi)收，在C型臂X線機(jī)的透視引導(dǎo)下進(jìn)行牽引復(fù)位，前傾角保持在10°～20°，頸干角在125°以上。于患肢股骨大粗隆頂端8～10 cm處作3～5 cm切口，以大粗隆頂點(diǎn)稍偏向內(nèi)為進(jìn)釘點(diǎn)，將導(dǎo)針插入，選用合適粗細(xì)的PFNA主釘插入到股骨近端髓腔，調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃群颓皟A角，插入深度以拉力螺釘凹槽中點(diǎn)延長(zhǎng)線位于1/3的股骨頸縱軸線上為標(biāo)準(zhǔn)，C型臂X線機(jī)確定位置。插入套筒至股外側(cè)皮質(zhì)，于股骨頸中心偏下鉆入導(dǎo)針，遠(yuǎn)端與股骨頭關(guān)節(jié)面距離0.5～1.0 cm，選擇適合長(zhǎng)度的螺旋刀片打入并鎖定。C臂X線機(jī)下見(jiàn)復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置滿意后擰入尾帽沖洗術(shù)區(qū)，分層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察3組療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。

對(duì)所有患者隨訪3個(gè)月，記錄3組患者術(shù)后1、2、3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)療效評(píng)價(jià)量表(Harris)評(píng)分，以評(píng)判患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Harris量表共4個(gè)領(lǐng)域，15個(gè)條目，總分100分，4個(gè)領(lǐng)域包括疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)(5分)，分?jǐn)?shù)越高，恢復(fù)效果越好。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，骨折愈合，髖部外形無(wú)畸形，活動(dòng)無(wú)障礙，疼痛消失，肌力恢復(fù)；良，骨折基本愈合，頸干角減小，但在正常范圍內(nèi)，活動(dòng)輕微障礙，輕度疼痛，自覺(jué)肌力減弱；可，骨折基本愈合，但髖部活動(dòng)受限，且活動(dòng)時(shí)疼痛感明顯，肌力減弱；差，骨折愈合不良，髖部活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)疼痛感明顯，患股縮短，髂內(nèi)翻，肌力減弱。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組療效比較

PFNA組優(yōu)良率明顯高于DHS組和Gamma釘組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組療效比較 例

*P<0.05與DHS組、Gamma釘組比較。

2.2 3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較

PFNA組手術(shù)時(shí)間明顯短于DHS組和Gamma釘組，術(shù)中出血量明顯少于DHS組和Gamma釘組(均P<0.05)；3組愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較

組別n手術(shù)時(shí)間t/min術(shù)中出血量V/mL愈合時(shí)間t/周DHS組2695．7±9．6319．6±22．613．6±1．9Gamma釘組2290．6±5．7296．1±20．515．2±2．2PFNA組3666．9±3．8?219．5±15．3?12．9±1．5

*P<0.05與DHS組、Gamma釘組比較。

2.3 3組術(shù)后Harris評(píng)分比較

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，PFNA組Harris評(píng)分明顯增加，明顯高于DHS組和Gamma釘組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組術(shù)后Harris評(píng)分比較

，分

*P<0.05與DHS組、Gamma釘組比較。

2.4 3組并發(fā)癥發(fā)生率比較

PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于DHS組和Gamma釘組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

*P<0.05與DHS組、Gamma釘組比較。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化、高齡化、空巢化的加速，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)[4]。臨床研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，股骨粗隆間骨折是老年常見(jiàn)疾病，股骨粗隆間骨折發(fā)生率占全身骨折的4%～5%，占髖部骨折的33%以上。老年人是股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群，大部分患者都伴有骨質(zhì)疏松情況，且多伴有高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，因此，患者治療基礎(chǔ)情況往往較差，而這些情況也為手術(shù)復(fù)位造成了困難，易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)等情況。目前，股骨粗隆間骨折手術(shù)方法多樣，主要有DHS、動(dòng)力髁螺釘(DCS)、角鋼板、Gamma釘、PFN、PFNA等，此外，臨床較為常見(jiàn)的還有人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

髓內(nèi)固定已被認(rèn)為是治療老年股骨粗隆間骨折的有效手段，以DHS和Gamma釘最具代表性。DHS是一種內(nèi)固定裝置，主要由近端內(nèi)螺紋、遠(yuǎn)端內(nèi)滑桿的1枚粗螺螺紋釘、尾部加壓螺絲釘、套筒側(cè)鋼板、鋼板螺釘5部分組成。DHS對(duì)股骨粗隆間骨折有靜力性、動(dòng)力性加壓作用，通過(guò)DHS裝置將骨折兩端牢牢固定，緊密嵌插，維持骨折軸向嵌壓，軸向滑動(dòng)加壓通過(guò)負(fù)重產(chǎn)生使骨折折斷端穩(wěn)定接觸，能夠憑借鋼板近端套筒與鋼板之間的有效結(jié)合，為患者骨折結(jié)構(gòu)提供良好的抗彎力，具有固定牢靠、能夠滑動(dòng)、自然加壓、操作方便等優(yōu)點(diǎn)。但同時(shí)也具有術(shù)中切口較大、暴露較廣、出血較多、缺乏有效的內(nèi)側(cè)支撐等缺點(diǎn)[7]。

Gamma釘結(jié)構(gòu)特點(diǎn)符合股骨近端解剖特點(diǎn)及生物力學(xué)原理，其抗張力、傳導(dǎo)應(yīng)壓力、骨折端動(dòng)力加壓等較強(qiáng)，同時(shí)，上下端的鎖釘交鎖能有效防止骨折端移位及髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)。但Gamma釘也具有一些缺陷，如易造成骨折上端塌陷、加壓螺釘對(duì)股骨頭造成切割，旋轉(zhuǎn)能力較差等[8]。

PFNA具有PFN力臂短、滑動(dòng)加壓、彎矩小等優(yōu)勢(shì)。PFNA是新一代髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)，其使用螺旋刀片代替螺釘而完成加壓、抗旋作用。與DNS相比，PFNA縮短了患者負(fù)重軸的力臂，提升了固定的強(qiáng)度以及力學(xué)穩(wěn)定性，同時(shí)PFNA手術(shù)中不會(huì)對(duì)患者骨折端以及軟組織造成影響，避免了對(duì)患者骨折部位周邊血運(yùn)的破壞，降低因術(shù)后血運(yùn)不良而導(dǎo)致的康復(fù)慢、并發(fā)癥較多的情況。臨床研究[9]表明，螺旋刀片更適宜應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者，能幫助患者填壓骨質(zhì)而更加有效地提升患者股骨頭頸的固定效果，由于螺旋刀片采用的是直接錘擊打入股骨頭頸，可對(duì)周圍松質(zhì)骨形成擠壓，達(dá)到緊密松質(zhì)骨的作用，有效減少松質(zhì)骨丟失，減少手術(shù)出血量，避免患者骨量流失。此外，PFNA對(duì)主釘末端與鎖定螺釘之間的距離進(jìn)行了改進(jìn)，同時(shí)遠(yuǎn)端的可屈曲性設(shè)計(jì)也有效避免了股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力集中的弊端，減少了股骨干骨折的發(fā)生[10]。

本研究中，PFNA組優(yōu)良率明顯高于DHS組和Gamma釘組，而并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于DHS組和Gamma釘組(均P<0.05)。且PFNA組手術(shù)時(shí)間較其他2組明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后3個(gè)月的Harris評(píng)分明顯增加，均優(yōu)于DHS組和Gamma釘組(均P<0.05)。提示PFNA固定更適合高齡股骨粗隆間骨折患者，不僅有助于提升治療效果，還可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，在較短的時(shí)間內(nèi)提升髖關(guān)節(jié)功能，治療效果顯著。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

2016-07-23

R687.3

A

1009-8194(2016)12-0042-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.017