楊明敏，張奇芬，齊宇珩，陶曉三

(1.南昌市第一醫(yī)院麻醉科； 2.南昌市洪都中醫(yī)院內(nèi)科，南昌 330008)

不同劑量右美托咪定在老年全髖置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果比較

楊明敏1，張奇芬2，齊宇珩1，陶曉三1

(1.南昌市第一醫(yī)院麻醉科； 2.南昌市洪都中醫(yī)院內(nèi)科，南昌 330008)

目的 觀察不同劑量的右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)老年全髖置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性。方法 將90例ASA分級(jí)Ⅰ—Ⅲ級(jí)擇期行單側(cè)全髖置換術(shù)的老年患者采用隨機(jī)雙盲法分為A、B、C 3組，每組30例。術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛配方：A組(舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1+昂丹司瓊8 mg)、B組(舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1+昂丹司瓊8 mg +右美托咪定0.04 μg·kg-1·h-1)、C組(舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1+昂丹司瓊8 mg +右美托咪定0.08 μg·kg-1·h-1)。用生理鹽水稀釋至100 mL，所有鎮(zhèn)痛泵背景劑量2.0 mL·h-1，單次負(fù)荷劑量2.0 mL，PCIA鎖定時(shí)間20 min。分別記錄術(shù)后4、8、12、24、48 h各時(shí)點(diǎn)患者的MAP、HR、RR和SPO2，并測(cè)試患者VAS疼痛、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分；記錄術(shù)后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)緩及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 與A組比較，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)B、C組MAP、HR均明顯降低(P<0.05或P<0.01)， B、C組VAS評(píng)分均明顯降低(P<0.05或P<0.01)， B、C組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯升高(P<0.05或P<0.01)；B、C組患者惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢發(fā)生率較A組均明顯降低(P<0.05)，C組患者心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率較A、B組明顯升高(P<0.01)，3組患者均無(wú)呼吸抑制發(fā)生。結(jié)論 右美托咪定(0.04 μg·kg-1·h-1)聯(lián)合舒芬太尼用于老年患者全髖術(shù)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，可提供良好的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜，具有呼吸抑制輕微、應(yīng)激反應(yīng)小、不良反應(yīng)發(fā)生降低等優(yōu)點(diǎn)。

右美托咪定； 舒芬太尼； 術(shù)后鎮(zhèn)痛； 老年人

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛用于老年患者全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)，有利于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[1]。單純應(yīng)用阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛能發(fā)揮很好的鎮(zhèn)痛效果，但是劑量大時(shí)容易出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。為此，筆者對(duì)90例擇期行單側(cè)全髖置換手術(shù)的老年患者分別采用不同劑量的右美托咪定復(fù)合舒芬太尼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)其鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1—12月在南昌市第一醫(yī)院擇期行單側(cè)全髖置換手術(shù)的老年患者90例，男42例，女48例，年齡65～83歲，體質(zhì)量45～78 kg， ASA分級(jí)I—Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯病史或正在服用β 受體阻滯劑；2)嚴(yán)重心肺功能疾??；3)肝腎功能異常；4)低蛋白血癥；5)對(duì)本試驗(yàn)中所用藥物過(guò)敏病史；6)有藥物成癮史；7)正在服用鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥；8)患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?)體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5 kg·m-2或BMI>25 kg·m-2者。所有患者術(shù)前均了解和熟悉如何使用靜脈PCA泵及視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，本研究獲本院倫理委員批準(zhǔn)。采用隨機(jī)雙盲法將90例患者分為A、B、C 3組，每組30例。3組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均開(kāi)放頸內(nèi)靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度及心電監(jiān)護(hù)，全身麻醉誘導(dǎo)后氣管插管行機(jī)械控制呼吸，術(shù)中采取靜脈泵注丙泊酚+舒芬太尼+阿曲庫(kù)銨維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前20 min停止全身麻醉藥物，并連接鎮(zhèn)痛泵，術(shù)畢轉(zhuǎn)入麻醉蘇醒室。給予術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛配方：A組(舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1+昂丹司瓊8 mg)、B組(舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1+右美托咪定0.04 μg·kg-1·h-1+昂丹司瓊8 mg)、C組(舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1+右美托咪定0.08 μg·kg-1·h-1+昂丹司瓊8 mg)。用生理鹽水稀釋至100 mL，所有鎮(zhèn)痛泵背景劑量2.0 mL·h-1，單次負(fù)荷劑量2.0 mL，PCIA鎖定時(shí)間20 min。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

疼痛采用VAS評(píng)分：總分10分，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛，靜息痛的評(píng)定是指患者仰臥位時(shí)VAS疼痛評(píng)分。鎮(zhèn)靜深度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法[2]：總分6分，1分為清醒，煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為欲睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分為入睡，呼之馬上反應(yīng)；5分為入睡，呼之反應(yīng)遲鈍；6分為沉睡，呼之無(wú)反應(yīng)。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分3～4分為不良鎮(zhèn)靜，大于4分為過(guò)度鎮(zhèn)靜。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

分別記錄術(shù)后4、8、12、24、48 h各時(shí)點(diǎn)患者的MAP、HR、RR和SPO2，并測(cè)試患者VAS疼痛、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。記錄術(shù)后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)緩(HR<50 次·min-1)、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MAP與HR變化比較

與A組比較，術(shù)后4、8、12、24、48 h各時(shí)點(diǎn)，B、C組MAP、HR均明顯降低(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 3組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR變化比較

指標(biāo)組別n4h8h12h24h48hMAPp/mmHgA組30104．2±6．8104．1±5．9102．3±5．8102．2±6．5101．1±4．5B組3099．3±5．2?96．8±6．4?95．6±5．4?95．7±4．1?94．9±5．1?C組3096．7±4．8Δ93．5±5．3Δ91．4±4．6Δ90．8±5．5Δ89．4±3．7ΔHR/(次·min-1)A組3082．2±9．878．2±8．778．1±8．878．2±8．978．2±8．6B組3069．5±9．5?65．1±9．1?64．2±8．8?63．5±8．7?62．1±9．9?C組3062．3±8．5Δ60．4±8．1Δ60．4±7．7Δ58．7±7．5Δ57．8±7．6Δ

*P<0.05，ΔP<0.01與A組比較；1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 VAS與Ramsay評(píng)分變化比較

與A組比較，術(shù)后4、8、16、24、48 h各時(shí)點(diǎn)， B、C組VAS評(píng)分均明顯降低， B、C組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯升高(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 3組各時(shí)點(diǎn)VAS、Ramsay評(píng)分變化比較 ，分

*P<0.05，ΔP<0.01與A組比較。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

B、C組患者惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢發(fā)生率較A組均明顯降低(P<0.05)，C組患者心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率較A、B組明顯升高(P<0.01)，3組患者均無(wú)呼吸抑制發(fā)生，見(jiàn)表3。

表3 3組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較

*P<0.05與B、C組比較；ΔP<0.01與A、B組比較。

3 討論

老年患者由于生理改變，膽堿能和多巴胺能系統(tǒng)的神經(jīng)元和神經(jīng)遞質(zhì)的合成及其受體數(shù)目減少、活性降低，交感反應(yīng)明顯下降，對(duì)手術(shù)耐受力較差，術(shù)后對(duì)疼痛刺激反應(yīng)敏感。如有伴有心血管疾病，術(shù)后疼痛控制不良，將會(huì)引起一系列風(fēng)險(xiǎn)。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是提高患者治療依從性及提高預(yù)后生活質(zhì)量的重要保證，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)包含鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜滿意、不良反應(yīng)少等方面[3]。阿片類藥物中如舒芬太尼是高選擇性μ 受體激動(dòng)劑，因鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但用量較大時(shí)，其副作用的出現(xiàn)同劑量呈正相關(guān)，通過(guò)一定藥物配伍可以增加其鎮(zhèn)痛作用，減少其副作用。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑，可通過(guò)阻止下行延髓-脊髓NE 能通路突觸前膜的P物質(zhì)及其他傷害性物質(zhì)的釋放[4]，從而起到鎮(zhèn)痛作用，尤其阿片類藥物也是通過(guò)抑制P物質(zhì)[5]，從而抑制cAMP 濃度下降，并作用于G 蛋白，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。故右美托咪定與阿片類藥物合用，可明顯增加鎮(zhèn)痛效果，起到協(xié)同作用。本研究結(jié)果顯示，隨著右美托咪定輔助劑量的增加，與舒芬太尼聯(lián)合使用術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS 疼痛評(píng)分逐漸降低。

當(dāng)右美托咪定作用于藍(lán)斑核時(shí)，因其內(nèi)部富含α2-腎上腺素能受體，可導(dǎo)致細(xì)胞膜的超極化，從而降低藍(lán)斑核神經(jīng)元的去極化速度[6]，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、睡眠、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)活動(dòng)的效應(yīng)，可引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，而這種鎮(zhèn)靜狀態(tài)是容易被喚醒的，呼吸抑制較輕[7]。在術(shù)后應(yīng)用大劑量右美托咪定，有可能存在鎮(zhèn)靜過(guò)深的風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果表明隨著右美托咪定輔助劑量的增加，Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分逐漸升高，右美托咪定(0.08 μg·kg-1·h-1)組鎮(zhèn)靜評(píng)分大于4，提示鎮(zhèn)靜過(guò)深。

右美托咪定選擇性興奮中樞孤束核突觸后α2A/D 受體，使交感神經(jīng)張力降低；同時(shí)激動(dòng)交感神經(jīng)末梢突觸前α2A/D 受體[8]，抑制去甲腎上腺素釋放，降低血漿兒茶酚胺濃度，減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[9]。本研究結(jié)果顯示，B、C 2組不同劑量的右美托咪定均可以提高比較平穩(wěn)的平均動(dòng)脈壓，在穩(wěn)定老年患者心血管系統(tǒng)方面顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，但是當(dāng)劑量較大時(shí)對(duì)心率有一定的影響，右美托咪定(0.08 μg·kg-1·h-1)組中就有6例(20.0%)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩。

單純使用阿片類藥物的副作用包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等，靜脈輸注嗎啡用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，惡心、嘔吐的發(fā)生率可高達(dá)40%左右，同時(shí)老年患者全身麻醉術(shù)后增加了寒戰(zhàn)的發(fā)生，右美托咪定可降低血管收縮反應(yīng)和寒戰(zhàn)閾值，抑制體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)，對(duì)麻醉后寒戰(zhàn)起到預(yù)防作用[10]。本研究結(jié)果顯示隨著輔助右美托咪定劑量的增加，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)方面的發(fā)生率逐漸降低。 綜上所述，右美托咪定(0.04 μg·kg-1·h-1)聯(lián)合舒芬太尼用于老年患者全髖術(shù)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，可增加舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，提高良好的鎮(zhèn)靜，并具有呼吸抑制輕微、應(yīng)激反應(yīng)小、不良反應(yīng)發(fā)生率降低等優(yōu)點(diǎn)。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

2016-07-01

R614

A

1009-8194(2016)12-0039-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.016