占燕平，周潔剛，吳 潔，易雪梅，陳清清，沈 雪， 雷恩駿

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)術(shù)中發(fā)生高血壓危象的安全性分析

占燕平，周潔剛，吳 潔，易雪梅，陳清清，沈 雪， 雷恩駿

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

目的 通過回顧性分析機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)術(shù)中發(fā)生的高血壓危象，探討其麻醉安全性。方法 機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)120例，分為A組(術(shù)前高血壓組，58例)、B組(術(shù)前血壓正常組，62例)。均選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)變化，記錄高血壓危象發(fā)生和血管活性藥物應(yīng)用情況。結(jié)果 共9例發(fā)生高血壓危象，經(jīng)靜脈泵注硝普鈉后7例血壓迅速控制在安全水平，2例發(fā)生一過性嚴(yán)重低血壓，術(shù)后無心、腦血管意外等并發(fā)癥。結(jié)論 高血壓危象是機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。加強(qiáng)麻醉中監(jiān)測，采取多種措施進(jìn)行有效控制性降壓，可為麻醉安全提供良好保障。

機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)； 腎上腺腫瘤； 巨大嗜鉻細(xì)胞瘤； 高血壓危象； 硝普鈉

腎上腺腫瘤位置深、解剖特殊，傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)現(xiàn)已成為腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但關(guān)于腹腔鏡在惡性腎上腺腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、以及性質(zhì)未定的腎上腺腫瘤切除術(shù)的可行性仍有爭議[1]。近幾年，隨著機(jī)器人手術(shù)的流行，它的適應(yīng)證已經(jīng)包含了各種各樣的手術(shù)，包括腎上腺切除術(shù)。在34例機(jī)器人輔助下腎上腺切除術(shù)中，第一例機(jī)器人手術(shù)是在2001年報道，由Horgan和Vanuno完成[2]。手術(shù)機(jī)器人因視野更清晰、操作更精準(zhǔn)，具有獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢[3-7]，已成為該類手術(shù)應(yīng)用越來越多的一種術(shù)式。一般來說，腎上腺腫瘤絕大多數(shù)腎上腺腫塊是無分泌功能的腺瘤，麻醉手術(shù)中的生命體征易維持平穩(wěn)。但嗜鉻細(xì)胞瘤特別是巨大嗜鉻細(xì)胞瘤，以及極少的隱匿性的嗜鉻細(xì)胞瘤，麻醉手術(shù)中可因各種刺激引起腫瘤分泌大量兒茶酚胺,導(dǎo)致高血壓危象、嚴(yán)重心律失常等一系列病理生理變化。

麻醉中的高血壓危象是指SBP≥33.25 kPa，持續(xù)1 min以上的高血壓狀況。常發(fā)生于麻醉誘導(dǎo)期、手術(shù)期、以及合并有嚴(yán)重缺氧或有CO2蓄積時。CO2分壓升高導(dǎo)致的嚴(yán)重心律失常[8-13]，以及術(shù)前原有的心律失常，均可引起血流動力學(xué)劇變，應(yīng)立即對癥采取有效措施控制，否則后果嚴(yán)重，常成為死亡原因之一，使麻醉手術(shù)的安全性受到極大挑戰(zhàn)。全身麻醉下因麻醉藥物對血管具有一定的擴(kuò)張作用，因此，術(shù)中發(fā)生的高血壓危象與臨床所說的高血壓危象有著本質(zhì)不同，如處理及時，一般不易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、心衰、進(jìn)行性腎衰或視神經(jīng)乳頭水腫等高血壓意外。

近年來，隨著術(shù)前準(zhǔn)備越來越充分，機(jī)器人手術(shù)操作技術(shù)不斷熟練，麻醉手術(shù)期間嚴(yán)密的監(jiān)測措施越來越多，以及術(shù)中控制性降壓手段的多樣化，這類手術(shù)的安全性有了較大保障。國內(nèi)外文獻(xiàn)對于機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)中發(fā)生高血壓危象病例數(shù)報道不多，本文對此進(jìn)行安全性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年12月至2016年9月，在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除的連續(xù)120例患者。男58例，女62例；年齡16～82歲，術(shù)前ASA分級為2～4級，腫瘤直徑1.0～13.6 cm，左側(cè)53例，右側(cè)67例，非功能性腫瘤82例，功能性腫瘤33例，腎上腺皮質(zhì)惡性腫瘤5例。其中經(jīng)B超、CT或MRI及內(nèi)分泌檢查確診為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤12例(左側(cè)7例，右側(cè)5例；腫瘤直徑1.2～11.6 cm，6例為巨大嗜鉻細(xì)胞瘤)，皮質(zhì)醇增多癥15例，醛固酮癥5例。術(shù)前,58例有高血壓病史，其中持續(xù)高血壓病史18例,陣發(fā)高血壓病史6例，血壓波動范圍17.29～30.59/13.16～19.95 kPa；心電圖提示ST段改變12例，竇性心動過速7例；合并高血糖癥16例，經(jīng)藥物控制后空腹血糖<8.3 mmol·L-1，低鉀血癥16例。實(shí)驗(yàn)室檢查:血兒茶酚胺和尿VMA均升高12例，其中5例輕度升高，2例升高1～2 倍，5例升高3 倍以上。按術(shù)前診斷是否合并高血壓分為A組：術(shù)前高血壓組(58例，男31例，女27例，嗜鉻細(xì)胞瘤12例，功能隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤2例)；B組：術(shù)前血壓正常組(62例，男34例，女28例，功能隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤1例)。術(shù)后病理診斷為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤15例，其中A組14例，B組1例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

A組術(shù)前診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤者，連續(xù)口服酚芐明10～15 d，2例血壓下降不顯著者加服卡托普利及硝苯地平，降壓幅度控制在正常血壓的高限。3例心率快者加服拉貝洛爾控制心率<100次·min-1。所有病例均于術(shù)前5 d開始適當(dāng)補(bǔ)充晶體液和膠體液進(jìn)行擴(kuò)容，將紅細(xì)胞比容控制在45%以下。對合并皮質(zhì)功能不全者，術(shù)前補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素預(yù)防皮質(zhì)功能低下。其余病例口服卡托普利及硝苯地平進(jìn)行降壓治療。B組主要針對術(shù)前發(fā)生的水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂進(jìn)行治療，低鉀血癥者進(jìn)行口服或靜脈補(bǔ)鉀治療使K+>3.5 mmol·L-1。

1.3 麻醉方法

A組嗜鉻細(xì)胞瘤者均在術(shù)晨6時繼續(xù)口服α或β受體阻滯藥、鈣通道阻滯劑既往維持量；其余病例和B組所有病例均不使用術(shù)前用藥。所有患者入室后行ECG、SpO2監(jiān)測，局麻下行橈動脈穿刺和測壓，采用丙泊酚2～3 mg·kg-1、舒芬太尼0.4～0.6 μg·kg-1、阿曲庫銨0.6～0.8 mg·kg-1靜脈注射誘導(dǎo)，若有創(chuàng)收縮壓(IBP)>23.94 kPa，心率>100次·分-1，給予靜脈注射艾司洛爾0.5 mg·kg-1和/或尼卡地平25 μg·kg-1。A組經(jīng)處理如血壓仍控制不佳者，立即靜脈泵注小劑量硝普鈉，待血壓、心率平穩(wěn)在安全水平后，用可視喉鏡行氣管內(nèi)插管。成功后接Drager麻醉機(jī)控制呼吸，間歇正壓通氣(IPPV)，潮氣量8～10 mL·kg-1，頻率12次·分-1，吸呼比(I:E=1:2)，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在30～45 mmHg。超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，成功后置入三腔中心靜脈導(dǎo)管，并監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。A組經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管快速輸注膠體溶液進(jìn)行擴(kuò)容，以CVP<2.0 kPa為安全范圍，維持足夠的循環(huán)血容量，B組進(jìn)行一般輸液治療補(bǔ)充術(shù)前丟失的血容量。術(shù)中全程監(jiān)測ECG、SpO2、IBP、BIS、CVP、鼻咽溫、PEAK、PETCO2、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、尿量等。連續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼(0.3～0.4 μg·kg-1·min-1)鎮(zhèn)痛，泵注阿曲庫銨(7～8 μg·kg-1·min-1)維持肌肉松馳，丙泊酚效應(yīng)室濃度2～5 μg·mL-1靶控輸注,間斷吸入七氟烷,將麻醉深度維持在BIS值40～60(嗜鉻細(xì)胞瘤患者BIS值40～45)。常規(guī)備好硝普鈉(50 mg溶解于5%葡萄糖50 mL中，連接于微量泵，避光)，需要時從中心靜脈導(dǎo)管中泵注，B組腫瘤切除后常規(guī)靜脈輸注氫化可的松500 mg。

1.4 觀察、記錄指標(biāo)

觀察并記錄患者術(shù)中各時間點(diǎn)發(fā)生的高血壓(收縮壓>術(shù)前30%)、低血壓(收縮壓<80 mmHg)，高血壓危象，心動過速(心率>110次·min-1)及心動過緩(心率<50次·min-1)等血流動力學(xué)變化情況；觀察并記錄手術(shù)時間、術(shù)中硝普鈉使用劑量、麻醉清醒后拔管所需時間；觀察術(shù)后有心、腦血管意外等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者年齡、體質(zhì)量、性別比等指標(biāo)比較

2組患者年齡、體質(zhì)量、性別比等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；A(chǔ)血壓水平A組MAP為(123.2±21.5)mmHg，B組(96.1±16.2)mmHg，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。A組ASA 2級10例、3級39例、4級13例；B組ASA 1級5例、2級28例、3級22例、4級3例，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 氣管內(nèi)插管后、切除腫瘤前出現(xiàn)的明顯的血流動力學(xué)變化

A組48例，其中8例發(fā)生高血壓危象；B組10例，其中1例發(fā)生高血壓危象，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。A組IBP最高330 mmHg、MAP最高260 mmHg，室性早搏2例、心動過速16例；B組IBP最高290 mmHg、MAP最高150 mmHg、房性早搏1例、心動過速2例，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。所有高血壓危象均使用硝普鈉，A組劑量為(22.1±10.5)mg，B組劑量為(10.5±2.3)mg，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。腫瘤切除后，A組、B組各1例需分別以0.3和0.1 μg·kg-1·min-1的速度注入去甲腎上腺素和腎上腺素，以維持血壓的平穩(wěn)。2組血壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組患者均順利完成手術(shù)

2組患者均順利完成手術(shù)，無一例改為開放手術(shù)。A組手術(shù)時間(125.3±16.7)min，B組(75.6±12.3)min，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組麻醉清醒后拔管所需時間(14.2±3.8)min，B組(13.9±4.2)min，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。術(shù)后均無左心衰、肺水腫、腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 2組患者血流動力學(xué)變化的比較 ±s

*P<0.05與B組相比較，1 mmHg=0.133 kPa。

表2 2組手術(shù)時間、高血壓危象例數(shù)、硝普鈉使用劑量、拔管時間比較 ±s

*P<0.05與B組相比較。

3 討論

高血壓危象是機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常突然發(fā)生于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)中。腎上腺腫瘤中的嗜鉻細(xì)胞瘤，尤其是巨大嗜鉻細(xì)胞瘤因長期大量分泌兒茶酚胺，患者術(shù)前多并發(fā)嚴(yán)重高血壓、低血容量、兒茶酚胺性心肌炎、心律失常，甚至心力衰竭等一系列病理生理改變[14]。麻醉和手術(shù)操作刺激使腫瘤細(xì)胞分泌大量兒茶酚胺[15]，易導(dǎo)致高血壓危象、腦血管意外、急性心力衰竭，甚至嚴(yán)重心律失常等兇險并發(fā)癥。

功能隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤，因無臨床癥狀，常導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備不足，易造成意外。這類腫瘤雖含有大量兒茶酚胺類激素，但大多在腫瘤內(nèi)部代謝，因此相對少量的血管活性物質(zhì)和大量的無活性代謝物分泌進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)；或瘤體相對較大，更易出血、壞死，功能受到影響；或有些患者心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺不敏感[16]，但是在某種應(yīng)激狀態(tài)下，尤其是術(shù)中擠壓腫瘤可使兒茶酚胺的釋放量比平時大1000倍，造成血壓的大幅波動，甚至發(fā)生高血壓危象，給麻醉和手術(shù)帶來很大難度，本組120例有3例術(shù)后經(jīng)病理診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤，應(yīng)引起麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師的高度重視。

腎上腺腫瘤的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前評估非常重要，特別需要注意病史和癥狀體征和皮質(zhì)醇或兒茶酚胺過度分泌的跡象。生化指標(biāo)對于判斷患者腫塊是否有功能至關(guān)重要，同樣影響患者的麻醉計劃。診斷明確的嗜鉻細(xì)胞瘤，或高度懷疑者，必須提前使用α受體阻滯劑進(jìn)行治療，內(nèi)分泌學(xué)家也必須參與管理這些患者。術(shù)前、術(shù)中合理補(bǔ)充血容量，可使機(jī)體對硝普鈉的擴(kuò)張血管作用更為敏感，為術(shù)中高血壓危象發(fā)生時進(jìn)行控制性降壓，以及腫瘤切除后的循環(huán)穩(wěn)定提供良好基礎(chǔ)。本組2例腫瘤切除后需使用注入去甲腎上腺素和腎上腺素維持血壓，均因術(shù)前使用α受體阻滯劑進(jìn)行治療引起。

無論嗜鉻細(xì)胞瘤，還是功能隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤，手術(shù)分離腫瘤時常突發(fā)高血壓危象。這對麻醉醫(yī)生是極大的挑戰(zhàn)。術(shù)中充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，嚴(yán)密的循環(huán)和麻醉深度監(jiān)測、快速的靜脈通道，及時有效的血壓控制，是麻醉管理的關(guān)鍵。快速靜脈泵注硝普鈉，在極短的時間內(nèi)將血壓控制在一個安全水平，十分重要。盡管這有可能導(dǎo)致短時間血壓急劇下降，甚至出現(xiàn)極低的血壓，但在全身麻醉下短暫的嚴(yán)重低血壓并不一定發(fā)生致命并發(fā)癥。因?yàn)楹侠淼穆樽砩疃群统浞值难豕虝r間內(nèi)不至于發(fā)生重要器官的嚴(yán)重缺血和缺氧。及時停止輸注硝普鈉后，血壓多能在1 min內(nèi)上升至安全水平。同時，還應(yīng)加強(qiáng)通氣管理，將PETCO2維持在3.99～5.98 kPa以減少因腦血容量和顱內(nèi)壓造成的潛在風(fēng)險。

瑞芬太尼、丙泊酚非常適合于該類手術(shù)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜[17]，間斷吸入七氟烷時，可進(jìn)行一定程度的控制性降壓，可與硝普鈉產(chǎn)生協(xié)同作用，使術(shù)中血壓控制更易實(shí)施，并可顯著減少硝普鈉用量。這類手術(shù)的成功，也離不開機(jī)器人手術(shù)室團(tuán)隊之間的良好溝通。因?yàn)樾g(shù)者坐在操作臺后面，遠(yuǎn)離手術(shù)臺，難以觀察到這類患者瞬間發(fā)生的劇烈血流動力學(xué)變化。高血壓危象和心律失常發(fā)生時，麻醉醫(yī)生須及時將準(zhǔn)確的信息傳達(dá)至術(shù)者，必要時建議術(shù)者暫停手術(shù)操作。

術(shù)后，由麻醉醫(yī)師將所有患者護(hù)送入麻醉蘇醒室，均能在正常時間內(nèi)完成麻醉清醒后拔管，表明術(shù)中短暫的劇烈循環(huán)變化，并不一定導(dǎo)致蘇醒延遲和心腦血管意外等并發(fā)癥。

綜上所述，機(jī)器人輔助后腹腔鏡切除腎上腺腫瘤術(shù)，常因嗜鉻細(xì)胞瘤或功能隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)中發(fā)生高血壓危象。但充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合理的麻醉深度、完善的術(shù)中監(jiān)測、嚴(yán)格的呼吸管理、硝普鈉等血管活性藥物的及時準(zhǔn)確使用，可為患者生命安全提供良好保障。

[1] Bergamini C,Prosperi P,Bruscino A,et al.Update on the laparoscopic adrenal surgery in the second decade of the centu-ry[J].Doubts no more G Chir,2010,31:328-331.

[2] Horgan S,Vanuno D.Robots in laparoscopic surgery[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2001,11:415-419.

[3] Badalato G M,Shapiro E,Rothberg M B,et al.The da vinci robot system eliminates multispecialty surgical trainees’ hand dominance in open and robotic surgical settings[J].JSLS，2014，18(3).pii:e2014.00399.

[4] Sun A J,Aron M,Hung A J.Novel training methods for robotic surgery[J].Indian J Urol,2014,30(3):333-338.

[5] Brahmbhatt J V,Gudeloglu A,Liverneaux P,et al.Robotic microsurgery optimization[J].Arch Plast Surg,2014,41(3):225-230.

[6] Gudeloglu A,Brahmbhatt J V,Parekattil S J.Robotic-assisted microsurgery for an elective microsurgical practice[J].Semin Plast Surg,2014,28(1):11-19.

[7] Foell K,Finelli A,Yasufuku K,et al.Robotic surgery basic skills training:Evaluation of a pilot multidisciplinary simulation-based curriculum[J].Can Urol Assoc J,2013,7(11/12):430-434.

[8] Hsu R L,Kaye A D,Urman R D.Anesthetic challenges in robotic-assisted urologic surgery[J].Rev Urol,2013,15(4):178-184.

[9] Zhang Y,Wang S,Sun Y.Anesthesia of robotic thoracic surgery[J].Ann Transl Med,2015,3(5):71.

[10] Danic M J,Chow M,Alexander G,et al.Anesthesia considerations for robotic-assisted laparoscopic prostatectomy:a review of 1,500 cases[J].J Robot Surg,2007,1(2):119-123.

[11] Crocitto L E,Ly M,Satterthwaite R,et al.Can robotic assisted laparoscopic prostatectomy be recommended to obese patients?[J].J Robot Surg,2008,1(4):297-302.

[12] Mclarney J T,Rose G L.Anesthetic Implications of Robotic Gynecologic Surgery[J].J Gynecol Endosc Surg,2011,2(2):75-78.

[13] Lee J R.Anesthetic considerations for robotic surgery[J].Korean J Anesthesiol,2014,66(1):3-11.

[14] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1556-1565.

[15] Sood J,Jayaraman L,Kumra V P,et al.Laparoscopic approach to pheochromocytoma:is a lower intraabdominal pressure helpful[J].Anesth Analg,2006,102:637-641.

[16] Zelinka T,Widimsky J,Weisserová J.Diminishedcircadian blood pressure rhythm in patients with asymptomatic normotensivepheochromocytoma[J].Physiol Res,2001,50:631-634.

[17] 鄧小明，姚尚龍，于布為，等.《現(xiàn)代麻醉學(xué)》再版發(fā)行[J].中國衛(wèi)生人才,2014(9):94-95.

(責(zé)任編輯：劉大仁)

2016-10-11

江西省科技廳重點(diǎn)科技成果推廣計劃(20112BBI90020)

雷恩駿，副教授，副主任醫(yī)師，E-mail:Leienjun@126.com。

R544.1

A

1009-8194(2016)12-0033-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.014