肖仕輝，張向敏，楊文彬

(來賓市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外創(chuàng)傷骨科，廣西 來賓 546100)

關(guān)節(jié)鏡清理結(jié)合改良置管對(duì)沖治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎

肖仕輝，張向敏，楊文彬

(來賓市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外創(chuàng)傷骨科，廣西 來賓 546100)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡清理結(jié)合改良置管對(duì)沖灌洗治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎的效果。方法 對(duì)32例化膿性膝關(guān)節(jié)炎患者予以關(guān)節(jié)鏡清理結(jié)合改良置管對(duì)沖灌洗。結(jié)果 32例膝關(guān)節(jié)感染患者均獲得隨訪，其中2例復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)后治愈，30例患者一期治愈，術(shù)后6個(gè)月Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分從術(shù)前的(37.2±2.5)分提高到(89.5±3.2)分(P<0.05)。隨訪12～24個(gè)月未見復(fù)發(fā),未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理結(jié)合改良置管對(duì)沖灌洗治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎的療效確切，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能較快改善患者膝關(guān)節(jié)功能并提高患者生活質(zhì)量。

膝關(guān)節(jié)； 化膿性關(guān)節(jié)炎； 關(guān)節(jié)鏡； 置管對(duì)沖

化膿性膝關(guān)節(jié)炎可引起關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞及功能喪失,且病程長(zhǎng)、感染控制難、易復(fù)發(fā)、致殘率高[1-2]。來賓市人民醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理加改良置管沖洗治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎，將其效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2012年7月至2015年5月收治的化膿性膝關(guān)節(jié)炎患者32例，男24例，女8例；年齡6～72歲，平均56.5歲，病程7～45 d。其中血源性感染13例，膝關(guān)節(jié)局部及周圍組織外傷后感染6例，骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)積液穿刺抽液后繼發(fā)感染6例，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物引起感染5例，無明顯原因2例。均有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、皮溫升高等表現(xiàn)；7例間歇性低熱，25例持續(xù)發(fā)熱，體溫均高于38 ℃；浮髕試驗(yàn)陽性，C反應(yīng)蛋白升高，紅細(xì)胞沉降率增快，關(guān)節(jié)穿刺液常規(guī)檢查提示李凡他試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于50 000×106L-1，中性粒細(xì)胞比率大于90%；術(shù)前膝關(guān)節(jié)穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)陽性的21例，其致病菌分別為金黃色葡萄球菌(13例)、溶血性鏈球菌(3例)、大腸埃希菌(2例)、銅綠假單胞桿菌(2例)、腸球菌(1例)。32例患者中22例在外院接受過抗菌藥物治療，效果不佳。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者均在術(shù)前完善膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，予患膝制動(dòng)、止痛等加強(qiáng)支持治療，糾正貧血及低蛋白血癥。術(shù)前1 d完善患肢血管彩超檢查，了解有無下肢靜脈血栓形成，術(shù)前30 min按藥敏試驗(yàn)結(jié)果予靜脈滴注敏感抗菌藥物；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性或無藥敏結(jié)果者予靜脈滴注針對(duì)革蘭陽性球菌或廣譜抗菌藥物控制感染。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，均采用Linvatec關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)(直徑4 mm，30°廣角)，麻醉滿意后取仰臥位，采用跨膝關(guān)節(jié)驅(qū)血上氣囊止血帶。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入口，同時(shí)輔助外上側(cè)入口。先予以吸除關(guān)節(jié)積液，生理鹽水(6000～9000 mL)經(jīng)過加壓水泵充盈關(guān)節(jié)腔，再依次探查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、髁間窩及內(nèi)外側(cè)間隙。探查發(fā)現(xiàn)腔隙均有膿苔，滑膜充血水腫，表面黏附壞死物質(zhì)。術(shù)中取明顯病變組織送病理檢查。按探查順序依次予以清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)壞死組織、炎性纖維粘連帶，予以膝關(guān)節(jié)適當(dāng)松解。刨削增生水腫炎性滑膜，以組織表面適當(dāng)滲血為宜。對(duì)合并軟骨或半月板損傷者行半月板及軟骨清創(chuàng)緊縮，保持半月板及軟骨面平整。反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔(圖1)。

圖1 膝關(guān)節(jié)對(duì)沖示意圖

如圖1所示，在關(guān)節(jié)鏡直視下，從髕上外側(cè)入口導(dǎo)入1根輸血管，輸血管中段剪數(shù)個(gè)側(cè)孔，位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，輸血管的遠(yuǎn)段從前內(nèi)側(cè)入口引出，近段及遠(yuǎn)段均安裝控制閥，以該管的近段為入水管，遠(yuǎn)段為1號(hào)出水管，同時(shí)在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入口留置16號(hào)引流管，作為2號(hào)出水管?？p合切口并固定各水管，接引流袋，打開沖洗液至最大流量情況下松開止血帶，檢查各管通暢且無漏水后彈性繃帶加壓包扎，高分子夾板固定患肢于伸直位。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后前72 h內(nèi)予以患膝冰敷冷療，每4 h 1次，1次持續(xù)1 h。使用袋裝生理鹽水注射液3000 mL加慶大霉素40萬U關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗，一般術(shù)后3 d內(nèi)沖洗速度為400～500 mL·h-1，平均每2～3 h完全放開控制閥高速?zèng)_洗1～2 min，避免壞死物質(zhì)殘?jiān)?、血凝塊堵塞引流管；3 d后改為100～200 mL·h-1維持即可。術(shù)后全身應(yīng)用抗菌藥物至少10～15 d，待體溫正常，臨床癥狀得到控制后改用口服抗菌藥物，癥狀消退后繼續(xù)使用2周[3]。

侍患者膝關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕、沖洗液清亮、體溫正常、血常規(guī)正常及ESR、CRP出現(xiàn)明顯下降后，于髕上外側(cè)入口處剪除輸血管近段停止沖洗，留置關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)孔節(jié)段(中段)及遠(yuǎn)段，改為2根出水管單純引流1～2 d，無異常后拔除引流管，整個(gè)沖洗及引流時(shí)間為7～10 d。拆除引流管及石膏后開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連盡可能保留關(guān)節(jié)功能，同時(shí)做股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后10～14 d可扶拐下地，患肢部分負(fù)重行走。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行療效評(píng)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者術(shù)后2～3 d體溫正常，4～5 d疼痛明顯減輕，平均住院時(shí)間16.5 d?；颊呔@得隨訪，其中2例復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)后治愈；另30例患者一期治愈，術(shù)后6個(gè)月Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分從術(shù)前的(37.2±2.5)分提高至(89.5±3.2)分(P<0.05)。術(shù)后隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均18.2個(gè)月，未見復(fù)發(fā)及明顯并發(fā)癥。

3 討論

化膿性關(guān)節(jié)炎在任何年齡均可發(fā)病，好發(fā)于兒童、老年體弱和慢性關(guān)節(jié)病患者。在所有關(guān)節(jié)中以膝關(guān)節(jié)感染最為多見[5-6]。致病菌以葡萄球菌最為多見，其次為鏈球菌、革蘭陰性桿菌等[7-8]。感染途徑以血性感染多見，也可為開放性損傷、關(guān)節(jié)手術(shù)或關(guān)節(jié)穿刺繼發(fā)感染或由周圍軟組織感染蔓延而致[9]。其病變發(fā)展大致分為3個(gè)階段，即漿液性滲出期、漿液纖維素性滲出期及膿性滲出期，這3個(gè)階段演變緩慢，有時(shí)又發(fā)展迅速難以區(qū)分[10]。本組病例綜合術(shù)前及術(shù)中情況，判斷其中6例處于漿液性滲出期，10例處于漿液纖維素性滲出期，16例處于膿性滲出期。

化膿性膝關(guān)節(jié)炎的治療在臨床上比較棘手，患者病情的輕重受到自身因素及感染細(xì)菌類型的影響[11]。病程越長(zhǎng)，療效及預(yù)后越差，因此早期診斷和治療尤為重要[12-14]。傳統(tǒng)的治療方法包括制動(dòng)關(guān)節(jié)、反復(fù)關(guān)節(jié)穿刺抽膿、關(guān)節(jié)內(nèi)及全身使用抗菌藥物、切開引流及單純置管對(duì)沖，其治療周期長(zhǎng)、損傷較大、療效不確切[15]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，在關(guān)節(jié)鏡直視下能夠清楚觀察局部組織情況并可對(duì)病變組織進(jìn)行準(zhǔn)確清理[16]，同時(shí)為保證灌洗的有效性，減少或避免傳統(tǒng)方法留置出入水管出現(xiàn)引流管堵塞的可能。筆者將臨床上使用的輸血管予以適當(dāng)改造，在輸血管的中段(留置在關(guān)節(jié)腔內(nèi)部分)各個(gè)平面剪數(shù)個(gè)卵圓形側(cè)孔(具體數(shù)量視關(guān)節(jié)腔隙的長(zhǎng)度而定)，在管道的近遠(yuǎn)段安裝有控制開關(guān)(圖1)，通過調(diào)節(jié)控制開關(guān)形成近遠(yuǎn)端壓力差，使沖洗液從側(cè)孔中流出，持續(xù)保持膝關(guān)節(jié)囊處于一定的膨脹狀態(tài)，防止關(guān)節(jié)粘連；同時(shí)多個(gè)側(cè)孔可以進(jìn)行引流，協(xié)同另一根引流管可以起到充分引流的作用，而術(shù)后徹底沖洗及引流是獲得良好治療效果的關(guān)鍵。另外，使用關(guān)節(jié)鏡對(duì)病變組織進(jìn)行清理時(shí)，禁止使用等離子電刀灼燒止血，避免局部形成包裹細(xì)菌的血凝塊，成為膝關(guān)節(jié)感染復(fù)發(fā)的隱患；對(duì)于伴有軟骨剝脫的患者，避免對(duì)軟骨創(chuàng)面進(jìn)行過度清創(chuàng)，避免細(xì)菌通過損傷的軟骨下骨進(jìn)入骨髓腔引發(fā)骨髓炎的可能。

關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)腔清理結(jié)合改良置管對(duì)沖灌洗治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎，手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短，費(fèi)用少、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低[17-18]。筆者采用改良置管方式可使術(shù)后出入水管通暢及關(guān)節(jié)腔灌洗徹底,操作簡(jiǎn)單，實(shí)用性強(qiáng)。本研究隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，長(zhǎng)期效果還待進(jìn)一步觀察。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

Arthroscopic Debridement Combined with Improved Catheter Flushing for Suppurative Knee Arthritis

XIAO Shi-hui，ZHANG Xiang-min，YANG Wen-bin

(DepartmentofJointandTraumaSurgery,LaibinPeople’sHospital,Laibin546100,China)

Objective To investigate the effect of arthroscopic debridement combined with improved catheter flushing on suppurative knee arthritis.Methods Thirty-two patients with suppurative knee arthritis were treated with arthroscopic debridement and improved catheter flushing.Results Among the 32 patients,30 had first intention healing,and 2 were cured by reoperation for recurrence.The Lysholm knee score increased from(37.2±2.5) before operation to(89.5±3.2) at 6 months after operation(P<0.05).After 12-24 months of follow-up,no recurrence and complications were found in all patients.Conclusion Arthroscopic debridement combined with improved catheter flushing can reduce trauma,promote recovery,improve knee joint function and enhance quality of life in patients with suppurative knee arthritis.

knee joint; suppurative arthritis; arthroscopy; catheter flushing

2016-07-07

肖仕輝(1983—)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事骨與關(guān)節(jié)損傷的臨床研究。

R683.42

A

1009-8194(2016)12-0030-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.013