鮑立杰，何新民，胡衛(wèi)辰，吳培斌

(長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市人民醫(yī)院脊柱外科，湖南 株洲 412000)

經(jīng)皮椎弓根置釘定位裝置在胸腰椎經(jīng)皮椎弓根置釘中的臨床應(yīng)用

鮑立杰，何新民，胡衛(wèi)辰，吳培斌

(長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市人民醫(yī)院脊柱外科，湖南 株洲 412000)

目的 探討經(jīng)皮椎弓根置釘定位裝置在經(jīng)皮椎弓根置釘術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法 收集采用經(jīng)皮椎弓根螺釘置入術(shù)的椎體壓縮性骨折患者30例，根據(jù)不同定位方法進(jìn)行分組，試驗(yàn)組15例，采用經(jīng)皮椎弓根定位裝置定位，對(duì)照組15例，應(yīng)用克氏針進(jìn)行定位，椎弓根螺釘置入的數(shù)量均為60枚。比較2組使用C臂機(jī)X線透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間及螺釘穿破椎弓根比例。結(jié)果 試驗(yàn)組C臂機(jī)X線透視次數(shù)少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(均P<0.05)。2組椎弓根穿破比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在經(jīng)皮椎弓根螺釘置入術(shù)中，經(jīng)皮椎弓根定位裝置的應(yīng)用雖不能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，但可以減少術(shù)中C臂機(jī)X線透視次數(shù)及縮短手術(shù)時(shí)間，是一種安全、有效的定位方法。

脊柱； 經(jīng)皮椎弓根置釘； 定位裝置

自1959年，Boucher[1]首次將椎弓根螺釘應(yīng)用在脊柱手術(shù)中，同時(shí)證實(shí)其可矯正脊柱畸形并為脊柱提供堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定性。在胸腰椎手術(shù)中，經(jīng)椎弓根置釘技術(shù)雖已十分成熟，能解決患者因疾病所帶來的痛苦，但同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)廣泛的軟組織損傷，可能造成去神經(jīng)性肌肉萎縮和下腰痛等永久性的后遺癥[2-3]。為減少軟組織及骨骼的醫(yī)源性損傷，Magerl等[4]首先提出采用經(jīng)皮置入椎弓根螺釘。經(jīng)皮微創(chuàng)的手術(shù)切口小，置入椎弓根螺釘，避免肌肉的剝離，使軟組織損傷達(dá)到最小化，因其操作為經(jīng)皮操作，在C臂機(jī)透視下進(jìn)行，所以定位必須準(zhǔn)確，這樣才能更好地完成手術(shù)。為了實(shí)現(xiàn)方便快捷準(zhǔn)確的定位，筆者研究了一種簡(jiǎn)易的經(jīng)皮椎弓根置釘定位裝置來輔助手術(shù)，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 定位裝置介紹

經(jīng)皮椎弓根置釘定位裝置采用鋼絲設(shè)計(jì)，由五金店采購(gòu)并簡(jiǎn)易加工制成。經(jīng)皮椎弓根置釘定位裝置由兩部分組成：正位定位網(wǎng)和側(cè)位定位網(wǎng)(封三圖1A—B)，二者組合后如封三圖1C。正位定位網(wǎng)：由一金屬網(wǎng)格組成，網(wǎng)格分兩部分，一部分為邊長(zhǎng)1 cm的標(biāo)準(zhǔn)方格，另一部分為長(zhǎng)方形網(wǎng)格狀框架，對(duì)稱排列。側(cè)位定位網(wǎng)：由一金屬網(wǎng)格與一角度定位桿組成，金屬網(wǎng)格分為兩部分，一部分為邊長(zhǎng)2 cm的金屬網(wǎng)格，另一部分為擺動(dòng)式角度定位桿，以側(cè)位網(wǎng)上最下方結(jié)點(diǎn)為軸點(diǎn)向頭側(cè)或尾側(cè)旋動(dòng)。經(jīng)皮椎弓根定位裝置的三維結(jié)構(gòu)圖與尺寸圖如封三圖2。

1.2 一般資料

收集株洲市人民醫(yī)院2014年1—12月行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定的胸腰椎骨折病例30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)新鮮胸腰椎壓縮性骨折或爆裂性骨折；2)單節(jié)段骨折，無滑脫等其他合并改變；3)CT無明顯椎管占位，無神經(jīng)癥狀；4)無明顯的脊柱畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松老年患者；2)椎管占位，有神經(jīng)癥狀需行椎管減壓的患者。

將30例入選患者根據(jù)不同定位方法進(jìn)行分組，試驗(yàn)組15例(采用經(jīng)皮椎弓根定位裝置定位)，對(duì)照組15例(應(yīng)用克氏針進(jìn)行定位)，椎弓根螺釘置入的數(shù)量均為60枚。試驗(yàn)組男8例，女7例，平均年齡56.2(21～74)歲，骨折部位：T11 3例、T12 4例、L1 5例、L2 3例；對(duì)照組男9例，女6例，平均年齡48.2(20～64)歲，骨折部位：T11 2例、T12 5例、L1 5例、L2 3例。2組患者上述一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.3 手術(shù)方法與步驟

2組患者術(shù)前均行腰椎X線和CT檢查，術(shù)前根據(jù)手術(shù)節(jié)段，對(duì)相應(yīng)節(jié)段的椎體進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量，包括椎弓根通道長(zhǎng)度、椎弓根狹窄部的寬度、椎弓根的上傾角和外傾角，根據(jù)數(shù)據(jù)選擇合適的椎弓根螺釘。

試驗(yàn)組：患者麻醉后，取標(biāo)準(zhǔn)俯臥位，消毒鋪單，用手觸及髂后上棘的位置，根據(jù)骨性標(biāo)志初步定位需行手術(shù)的椎體，將經(jīng)皮椎弓根定位裝置的正位網(wǎng)水平置于患者的后方，中線對(duì)準(zhǔn)棘突連線，選擇合適的距離，將側(cè)位網(wǎng)掛于正位網(wǎng)上，垂直手術(shù)床平面，與脊柱平行放于身體側(cè)方，使用貼膜固定正位網(wǎng)，在C臂機(jī)下先透視側(cè)位片初步定位手術(shù)節(jié)段，然后行前后位透視，確定進(jìn)針點(diǎn)，并進(jìn)行標(biāo)記。在術(shù)中行進(jìn)針點(diǎn)開口后，透視側(cè)位片，通過調(diào)節(jié)定位桿，使定位桿與椎弓根上傾角方向一致，然后根據(jù)定位桿方向與術(shù)前測(cè)量的相應(yīng)節(jié)段的椎弓根外傾角的度數(shù)置入導(dǎo)針及椎弓根螺釘。

對(duì)照組：患者麻醉后，取標(biāo)準(zhǔn)俯臥位，消毒鋪單，用手觸及髂后上棘的位置，根據(jù)骨性標(biāo)志初步定位需行手術(shù)的椎體，在軀干側(cè)方平行擺放不同粗細(xì)的克氏針數(shù)根，C臂機(jī)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)側(cè)方透視，確定病椎與需置釘?shù)墓?jié)段。在軀干后方正中央擺放克氏針為“井”字形，行C臂機(jī)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)前后位透視，移動(dòng)克氏針位置，大致確定椎弓根置釘進(jìn)針點(diǎn)的位置，側(cè)方無法對(duì)定位針的上傾角進(jìn)行透視，只能對(duì)手術(shù)節(jié)段進(jìn)行確定。

1.4 觀察項(xiàng)目

2組患者術(shù)后均復(fù)查脊柱X線片及CT(于PACS系統(tǒng)中選擇骨窗，以減少金屬偽影的干擾)，于CT的骨窗觀察螺釘是否穿破椎弓根皮質(zhì)，計(jì)算椎弓根穿破例數(shù)。比較2組術(shù)中C臂機(jī)透視次數(shù)和手術(shù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組C臂機(jī)X線透視次數(shù)少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(均P<0.05)。試驗(yàn)組椎弓根穿破2例，無神經(jīng)癥狀；對(duì)照組椎弓根穿破3例，1例出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。2組椎弓根穿破比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中C臂機(jī)X線透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間和椎弓根穿破比例比較 ±s

1例主要診斷為T12椎體壓縮性骨折的患者，行經(jīng)皮椎弓根螺釘置入撐開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后X線及CT表現(xiàn)見封四圖3。

3 討論

脊柱的下胸椎與上腰椎之間，從活動(dòng)度小的胸椎節(jié)段轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒?dòng)度大的腰椎節(jié)段，易出現(xiàn)應(yīng)力集中，因此胸腰段為脊柱骨折常見發(fā)生部位。胸腰段脊柱骨折對(duì)于單純胸腰椎壓縮性骨折及無后方骨或韌帶結(jié)構(gòu)破裂的爆裂性骨折椎體壓縮小于1/3,椎體后柱穩(wěn)定及無神經(jīng)癥狀的患者可采取嚴(yán)格臥床保守治療，或者可以考慮功能支局治療下早期下床功能鍛煉，對(duì)于要求嚴(yán)格、不能耐受長(zhǎng)期臥床及有神經(jīng)癥狀的患者可行手術(shù)治療。

胸腰段椎體骨折傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開放性經(jīng)椎弓根螺釘復(fù)位釘棒內(nèi)固術(shù)(OPSF)，對(duì)于年齡大伴骨質(zhì)疏松性的老年患者也可采用微創(chuàng)的經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)或經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(PKP)。對(duì)于年輕的胸腰段椎體骨折的患者，可采用經(jīng)皮置入椎弓根螺釘術(shù)，開放性經(jīng)椎弓根螺釘復(fù)位釘棒內(nèi)固術(shù)與其相比存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)出血多、對(duì)兩側(cè)椎旁肌損傷大、容易感染、疼痛明顯和住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[5-8]。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可以避免對(duì)椎旁肌肉的剝離，術(shù)中出血少，術(shù)后也很少出現(xiàn)肌肉萎縮和下腰痛等并發(fā)癥，且可以達(dá)到與OPSF相同的臨床效果[9]。但經(jīng)皮置入椎弓根螺釘操作較難，神經(jīng)損傷及螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生的概率增大。經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)并不適用于所有的胸腰椎壓縮性骨折，對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者及伴有神經(jīng)損傷癥狀的患者不提倡采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，因?yàn)樵撌中g(shù)方式無法對(duì)椎管進(jìn)行有效減壓，神經(jīng)癥狀難以恢復(fù)。雖然經(jīng)皮椎弓根置釘治療胸腰椎有許多優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)手術(shù)的要求較高，醫(yī)生必須為有經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)生，同時(shí)需要在影像監(jiān)視下進(jìn)行，所以其放射性危險(xiǎn)增加[10]。另外有研究[11]表明低劑量電離輻射可使人們?nèi)旧w畸變率升高，因此減少透視次數(shù)對(duì)于患者及醫(yī)護(hù)人員都有重要意義。

本研究的主要目的是觀察經(jīng)皮椎弓根定位裝置在微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘治療胸腰椎骨折的臨床應(yīng)用效果。脊柱微創(chuàng)手術(shù)，因無法直視解剖結(jié)構(gòu)，通過影像進(jìn)行位置確定為重中之重，其中經(jīng)皮椎弓根置釘?shù)年P(guān)鍵在于準(zhǔn)確的進(jìn)針點(diǎn)與合理的置入方向。與傳統(tǒng)的克氏針定位方法相比，經(jīng)皮椎弓根定位裝置可以更快并更加準(zhǔn)確地確定椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)行一次標(biāo)準(zhǔn)前后位透視后，根據(jù)定位裝置的標(biāo)記進(jìn)行進(jìn)針點(diǎn)確定，不需通過移動(dòng)位置來確定進(jìn)針點(diǎn)。同時(shí)該定位裝置在側(cè)位網(wǎng)上有一可進(jìn)行調(diào)節(jié)的定位針，可以根據(jù)側(cè)位透視下椎弓根與定位針的關(guān)系來確定上傾角，即確定向頭側(cè)或向尾側(cè)傾斜的角度，為準(zhǔn)確地置入椎弓根螺釘提供輔助作用。

經(jīng)皮椎弓根置釘?shù)膶?dǎo)向裝置與導(dǎo)向方法有很多[12-17]，都有各自的優(yōu)勢(shì)，但許多大型機(jī)器在我國(guó)難以普遍投入使用。本研究中經(jīng)皮椎弓根定位裝置在設(shè)計(jì)和應(yīng)用上有下列優(yōu)點(diǎn)：1)材料獲取方便，可以直接于五金店購(gòu)買，然后再簡(jiǎn)單打磨即可，即便在市縣醫(yī)院也可以制作；2)定位操作簡(jiǎn)便，僅需根據(jù)髂前上棘初步定位后，在C臂機(jī)下X線透視側(cè)位及前后位片，對(duì)脊椎的節(jié)段與進(jìn)針點(diǎn)等作出精確的定位，側(cè)位片定位上傾角方向；3)經(jīng)皮椎弓根定位裝置相當(dāng)于多根克氏針交叉，不需要通過移動(dòng)克氏針來定位；4)對(duì)手術(shù)的操作無影響。

使用經(jīng)皮椎弓根定位裝置時(shí)應(yīng)注意：1)因?yàn)樵谑褂媒?jīng)皮椎弓根定位裝置定位時(shí)采用的是C臂機(jī)正側(cè)位X線透視，所以術(shù)前一定要對(duì)患者的X線片、CT或MRI仔細(xì)閱片，以防止腰骶畸形、腰椎骶化、骶椎腰化等變異導(dǎo)致椎間隙定位錯(cuò)誤[12]；2)透視時(shí)必須為標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位，如椎體旋轉(zhuǎn)將影響椎弓根外傾角與上傾角的方向，從而對(duì)置釘產(chǎn)生影響；3)在定位不確切的情況下，一定要再次進(jìn)行定位，防止錯(cuò)誤定位的發(fā)生。

本研究中經(jīng)皮椎弓根定位裝置為自制簡(jiǎn)易定位裝置，其經(jīng)過多次消毒及操作使用后易出現(xiàn)形狀的改變，對(duì)使用效果存在一定影響。該裝置中部分材質(zhì)為鐵金屬，易出現(xiàn)繡損，如有條件可采用鋼性材料制作更加標(biāo)準(zhǔn)及穩(wěn)定的定位裝置。本研究主要處于該裝置的臨床試用階段，病例收集數(shù)量有限，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果與實(shí)際可能存在一定的差異，需更大數(shù)量的樣本實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一步的驗(yàn)證。

總之，經(jīng)皮椎弓根定位裝置應(yīng)用在經(jīng)皮椎弓根螺釘置入術(shù)中雖不能降低椎弓根螺釘穿破的概率，但可以減少C臂機(jī)在術(shù)中的使用次數(shù)及縮短手術(shù)時(shí)間，是一種安全有效的定位方法。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

Clinical Application of Screw Positioning Device in Percutaneous Thoracolumbar Pedicle Screw Placement

BAO Li-jie,HE Xin-min,HU Wei-chen,WU Pei-bin

Objective To investigate the clinical efficacy of screw positioning device in percutaneous thoracolumbar pedicle screw placement.Methods Thirty patients with vertebral compression fractures were assigned to receive percutaneous thoracolumbar pedicle screw placement by means of either pedicle screw positioning(experimental group,15 patients,60 pedicle screws) or kirschner wire positioning(control group,15 patients,60 pedicle screws).The frequency of C arm X-ray fluoroscopy,duration of operation and proportion of pedicle perforation were compared between the two groups.Results Compared with control group,the frequency of C arm X-ray fluoroscopy was decreased and the duration of operation was shortened in experimental group(P<0.05).No significant difference was found in the proportion of pedicle perforation between the two groups(P>0.05).Conclusion In percutaneous thoracolumbar pedicle screw placement,the application of screw positioning device can reduce the frequency of C arm X-ray fluoroscopy and shorten the duration of operation,although it cannot decrease the incidence of surgical complications.Therefore,pedicle screw positioning is a safe and effective method for percutaneous thoracolumbar pedicle screw placement.

spine; percutaneous pedicle screw placement; positioning device

2016-08-12

鮑立杰(1989—)，男，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事脊柱外科學(xué)的研究。

R683.2

A

1009-8194(2016)12-0026-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.012

(DepartmentofSpinalSurgery,ChangshaMedicalUniversityAffiliatedZhuzhouPeople’sHospital,Zhuzhou412000,China)