徐麗湘++唐永梅++韋立紅++秦祖興++韋繼紅

【摘要】目的分析在體外受精中影響低受精率事件發(fā)生的相關(guān)因素。方法回顧性分析2014年1月1日至9月30日在本生殖中心行體外受精胚胎移植（IVFET）輔助生殖技術(shù)治療的1387個周期，以受精率（受精率=受精卵數(shù)/總卵數(shù)）30%為界，受精率<30%為A組（151個周期），受精率≥30%為B組（1236個周期），比較兩組患者的年齡、體重指數(shù)、不孕年限、原發(fā)/繼發(fā)不孕、基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、雄激素（T）、孕激素（P）、促性腺激素（Gn）用藥總量、Gn總天數(shù)，注射絨毛膜促性腺激素（HCG）日的P、E2、LH、FSH水平，取卵術(shù)后第二天E2水平，手術(shù)適應證，手術(shù)日平均卵泡數(shù)、平均獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)。二分類變量Logistic回歸分析P<0.05的變量與低受精率事件發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果兩組間年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)激素及注射HCG日的激素（FSH、LH、E2、P、T）、Gn總量、Gn總天數(shù)、平均獲卵數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組不孕年限、原發(fā)/繼發(fā)不孕、手術(shù)適應證、平均卵泡數(shù)、成熟卵數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。二分類變量Logistic回歸分析顯示卵泡數(shù)（OR=1.050）、成熟卵數(shù)（OR=0.890）、適應證（OR=1.719）與IVFET低受精率事件的發(fā)生有密切關(guān)系（P<0.05）。結(jié)論在IVFET中低受精率事件的發(fā)生與適應證中男性因素關(guān)系密切，其次是卵子發(fā)育成熟同步性。

【關(guān)鍵詞】IVFET；受精率；Logistic回歸分析

中圖分類號：R321.1 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.015

Analysis of factors associated with low fertilization rate in IVFET

XU Lixiang，TANG Yongmei，WEI Lihong，QIN Zuxing，WEI Jihong

（Liuzhou Maternal and Child Health Hospital，Liuzhou 545001，Guangxi，China）

【Abstract】Objective To analyze factors associated with the occurrence of low fertilization rate of in vitro fertilization.MethodsA retrospective analysis was carried on 1387 cycles that received in vitro fertilization and embryo transfer （IVFET） combined with reproductive technology in the reproductive center from January to September，2014. Fertilization rate （fertilization rate=number of fertilized eggs / total egg number ）=30% was regarded as the dividing point，those with fertilization rate<30% were selected as group A（151 cycles），while those with fertilization rate≥30% as group B（1236 cycles）.Then，ages，body mass index（BMI），duration of infertility，primary/secondary infertility，basal follicle stimulating hormone（FSH），luteinizing hormone（LH），estradiol（E2），testosterone（T），progesterone （P），total dose of gonadotropin（Gn），total Gn days of the two groups were compared.In addition，P，LH，E2，and FSH levels in the day of human chorionic gonadotropin（HCG） injection，E2 level in the second day after vaginal egg retrieval，surgical indications，average number of follicles in operation day，numbers of average retrieved oocytes and mature eggs were also compared.Binary Logistic regression analysis was performed in the relation of P<0.05 variable between occurrence of low fertilized rates.Results Difference of the ages，BMI，basic hormone and hormone（ FSH，LH，E2，P，T） in the day of HCG injection，total number of Gn，total Gn days and numbers of average retrieved oocytes was not statistically significant（P>0.05）.However，difference of duration of infertility，primary/secondary infertility，surgical indications，average number of follicles and mature eggs was statistically significant（P<0.05）.Binary Logistic regression analysis showed that number of follicles（OR=1.050），mature eggs（OR=0.890） and surgical indications（OR=1.719） were closely related to occurrence of low fertilized rates in IVFET（P<0.05）.ConclusionOccurrence of low fertilization rate in IVFET is closely related to male factors in the indications，and it is then followed by synchronism of oocyte development and maturation.endprint

【Key words】IVF-ET；fertilization rate；Logistic regression analysis

輔助生殖技術(shù)應用至今已有30余載，盡管臨床促排卵方案的應用及實驗室技術(shù)取得了很大的進展，但體外受精胚胎移植（IVFET）還是無法避免低受精率事件的發(fā)生。國內(nèi)外報道顯示IVFET低受精率的發(fā)生率為5%～10%[1]。為了輔助生殖技術(shù)所獲卵子高利用率，早期觀察IVFET的剝除顆粒細胞并對低受精患者行早期補救單精子卵胞漿內(nèi)注射（ICSI），在一定程度上可降低患者精神及經(jīng)濟的負擔[2]。因此有效地預測低受精率事件的發(fā)生，有針對性地實施早期拆蛋觀察非常必要。本文回顧性分析2014年1月1日至9月30日在本生殖中心首次接受IVFET治療并手術(shù)獲取成熟卵的1387個周期。比較低受精率組與受精正常組的患者臨床及實驗室數(shù)據(jù)，旨在尋找低受精率發(fā)生的高危因素，為有針對性地開展IVFET早期補救ICSI提供指導。

1資料與方法1.1病例收集2014年1月1日至9月30日在本生殖中心首次接受IVFET治療并手術(shù)獲取成熟卵者共1387個周期。低受精率組151個周期（包括完全不受精5個周期，低受精率已行早期補救115個周期，晚期補救1個周期），正常受精組1236個周期。

1.2方法患者行超促排卵治療同時予以記錄，當卵泡2≥1.8 cm時，當晚注射絨毛膜促性腺激素（HCG） 5000～10 000 IU（降調(diào)方案）或達菲林0.1 U（不降調(diào)方案），34～36小時后在陰道B超引導下經(jīng)陰道穿刺取卵，所獲卵子經(jīng)培養(yǎng)液洗滌后置于受精皿內(nèi)等待受精。取卵當日手淫法取精，采用密度梯度離心法+上游法處理精液，處理后精子總量≥0.5×106行常規(guī)IVFET，精子總量<0.5×106改行ICSI治療。取卵后3～4小時受精，根據(jù)精子活力每個卵子添加精子3萬～5萬條。受精后6小時進行拆蛋，觀察第二極體排出情況推斷卵子受精，第二極體排出少者留觀至8小時，第二極體排出<30%者行補救ICSI治療。受精后20小時觀察原核（包括正常受精和異常受精），并記錄實驗室數(shù)據(jù)。基礎(chǔ)激素及HCG日激素分別于患者月經(jīng)周期第2～4天和HCG日早晨抽取靜脈血3 ml，采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、雄激素（T）、孕激素（P）等激素水平。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。二分類變量Logistic回歸分析（納入標準P<0.05，排除標準P>0.10），回歸參數(shù)采用Wald χ2檢驗，模型采用似然比檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果2.1單因素比較低受精率組（A組）患者年齡（32.73±4.83）歲，略高于正常受精組（B組）患者（31.97±4.51）歲，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。不孕年限A組（5.58±3.67）年，明顯大于B組（4.76±3.53）年，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組原發(fā)/繼發(fā)不孕比71/80，B組為458/778，A組原發(fā)不孕患者比率（47.01%）高于B組（37.05%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組手術(shù)適應證的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學意義，A組男性因素比例高于B組（2318% VS 4.53%）。兩組體重指數(shù)、基礎(chǔ)激素（P、E2、T、FSH、P、LH）、Gn用量、Gn天數(shù)、HCG日激素水平、取卵術(shù)后第二日E2水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。取卵日穿刺平均卵泡數(shù)A組（13.35±7.60）個，B組（15.15±7.97）個，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；平均獲卵數(shù)兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但平均成熟卵子數(shù)A組低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），成熟卵率A組低于B組（7963% VS 91.09%，P<0.05）。見表 1。

2.2二分類變量Logistic回歸分析單因素分析P<0.05的變量進行二分類變量Logistic回歸分析，結(jié)果顯示變量卵泡數(shù)（OR=1.050，95%CI 1.006～1096）、成熟卵數(shù)（OR=0.890，95%CI 0.838～0946）、適應證（OR=1.719，95%CI 1.262～2.343）與低受精率事件的發(fā)生有相關(guān)性（P<0.05）。見表 2。

表1低受精率組與正常受精率組臨床及實驗室資料比較結(jié)果

指標A組B組P周期數(shù)1511236-年齡（歲）32.73±4.8431.97±4.520.052a不孕年限（年）5.59±3.684.76±3.530.007a原發(fā)/繼發(fā)不孕71/80458/7780.021b適應證0.000c女方因素113（74.83%）1137（91.99%） 男方因素35（23.17%）56（4.53%） 不明原因3（1.98%）43（3.48%） 體重指數(shù)20.85±4.5221.13±4.490.469a竇卵泡數(shù)10.87±5.8011.50±5.900.211aGn總量25.59±12.9125.59±11.000.995aGn天數(shù)10.39±2.6910.91±4.000.126a基礎(chǔ)激素 P（ng/ml）0.70±0.920.75±1.890.583aE2（pg/ml）46.69±26.8347.15±27.770.844aT（nmol/L）31.55±15.7833.27±15.560.223aFSH（miu/ml）7.37±3.387.14±2.650.436aLH（miu/ml）4.13±2.204.28±3.290.584aPRL （nmol/L）14.52±8.7814.10±9.710.618aFSH/LH2.11±1.212.04±1.060.461aHCG日激素 P（ng/ml）0.99±0.501.08±0.880.205aE2（pg/ml）2734.38±1674.422955.00±1868.840.171aLH（miu/ml）4.92±14.382.82±6.210.083aFSH（miu/ml）17.87±6.9916.77±6.530.054a卵泡≥14 mmendprint

平均E2（pg/ml）371.09±198.33375.52±226.140.827a排卵第二天E2（pg/ml）871.69±552.47881.89±599.540.843a卵泡數(shù)（個）13.36±7.6015.15±7.970.009a卵子數(shù)（個）10.67±6.6711.71±6.590.066a成熟卵數(shù)（個）8.50±5.8410.67±6.160.000a成熟卵/未成熟卵13 190/12891283/3280.000b注：A組包括完全不受精5個周期，低受精率已行早期補救115個周期，晚期補救1個周期，未干預30個周期。女方因素包括：輸卵管因素、子宮內(nèi)膜因素、卵巢因素。a：t檢驗；b：卡方檢驗；c：非參數(shù)秩和檢驗。

表2二分類變量Logistic回歸模型分析結(jié)果

變量偏回歸系數(shù)標準誤Wald χ2值POR95%CI不孕年限0.0390.0232.8600.0911.0400.994～1.089原發(fā)/繼發(fā)不孕-0.2700.1812.2230.1360.7640.536～1.089適應證0.5420.15811.7890.0011.7191.262～2.343卵泡數(shù)0.0490.0225.0140.0251.0501.006～1.096成熟卵數(shù)-0.1160.03114.1030.0000.8900.838～0.946常量-2.3780.33749.6590.0000.093-注：低受精率賦值：1；正常受精率賦值：0；原發(fā)不孕賦值：0；繼發(fā)不孕賦值：1；適應證中女方因素賦值：1；男方因素賦值：2；不明原因賦值：3。 納入標準：0.05；排除標準：0.10；切割值：0.50。

3討論在IVFET治療中不可避免低受精率事件的發(fā)生，國內(nèi)外生殖治療中心均有報道，其發(fā)生率約為10%[1]。本研究回顧性分析1387個周期中低受精發(fā)生率為10.89%（151/1387），與已報道數(shù)據(jù)相符。通過比較低受精率組與正常受精率組臨床實驗室資料顯示，不孕年限、原發(fā)/繼發(fā)不孕、適應證、卵泡數(shù)、成熟卵數(shù)差異有統(tǒng)計學意義。二分類變量Logistic回歸分析時，變量適應證與低受精率事件的發(fā)生有顯著的相關(guān)性（OR=1.719，95%CI 1.262～2343），男性因素及不明原因是低受精率事件發(fā)生的危險因素，其次是卵泡數(shù)（OR=1.050，95%CI 1006～1096）和成熟卵數(shù)（OR=0.890，95%CI 0.838～0946），周期取卵泡數(shù)多會增加低受精率事件發(fā)生的風險，而成熟卵數(shù)多則降低其發(fā)生的風險。

年齡是影響IVFET治療的明確性因素，已得到廣泛認可。隨著女性年齡的增加尤其年齡>35歲，卵巢儲備功能下降，卵子非整倍體發(fā)生率的增加都可能導致受精率低下[3，4]。卵子質(zhì)量的參數(shù)如：卵母細胞直徑、細胞質(zhì)直徑、透明帶的厚度均與患者年齡有著顯著的相關(guān)性[5]，隨著年齡的增加，卵子質(zhì)量呈下降趨勢。本次研究兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學意義，可能與兩組患者平均年齡（32.05歲）偏輕，并且已排除取卵周期未獲卵及獲卵但未有成熟卵的周期有關(guān)，而二者情況均易出現(xiàn)在高齡患者。

本研究顯示適應證中男性因素及不明原因不孕是低受精率事件發(fā)生的高危因素。精子形態(tài)、數(shù)量及功能是影響受精的關(guān)鍵因素，朱元等人[6]對2429個周期行多因素Logistic逐步回歸分析顯示，精子正常形態(tài)、精子濃度與受精失敗相關(guān)。Sifer等[7]研究也表明a級精子比例<5%時受精能力明顯下降。在不明原因不孕中，Liu[8]發(fā)現(xiàn)約有41%的患者精子功能出現(xiàn)異常，精子無法與透明帶結(jié)合或者存在透明帶誘發(fā)頂體反應缺陷，頂體反應是受體介導的細胞胞吐過程，包括精子漿膜和頂體外膜融合，頂體酶釋放，是精子獲得受精能力的關(guān)鍵。因此，此類患者行常規(guī)IVFET治療時常表現(xiàn)出受精率低下。Tulay Irez對33例男性繼發(fā)不孕和41例原發(fā)不孕的精子進行精子低滲腫脹試驗比較，發(fā)現(xiàn)原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕精子有顯著的區(qū)別，并得出結(jié)論認為對于精子形態(tài)正常的不明原因不孕的患者，精子低滲腫脹試驗可以對低受精率提供參考[9]。在低受精率組女性的不孕年限長于正常受精率組，原發(fā)不孕的比例也高于正常受精組，雖然在二分類變量Logistic回歸分析中無相關(guān)性（P>0.05），但很多研究表明原發(fā)不孕患者常伴有染色體的異常，從而導致受精率低下。丁衛(wèi)等人[10]研究不明原因原發(fā)不孕患者宮腔內(nèi)人工授精失敗后行IVFET治療有約20%完全不受精的可能，但行補救ICSI可以獲得較高的受精率，以此推斷不明原因原發(fā)不孕患者可能存在卵母細胞不成熟，在體外培養(yǎng)時間延長，卵膜及透明帶變韌或者精卵結(jié)合障礙。

二分類Logistic回歸分析顯示卵泡數(shù)增加及成熟卵數(shù)的減少會增加低受精率發(fā)生的風險，這提示在促排卵過程中卵泡發(fā)育及成熟不同步。卵母細胞的成熟主要包括細胞核成熟和細胞質(zhì)成熟。卵細胞與透明帶間出現(xiàn)間隙，第一極體形成代表核成熟到達MⅡ期，并且還需胞漿成熟即完成蛋白質(zhì)磷酸化和去磷酸化以及細胞質(zhì)中細胞器的重排，才具有完成受精的能力[11]。在超促排卵過程中藥物的使用不當，患者對促排卵藥物反應性過低或過高，都有可能導致卵泡發(fā)育不同步。因此，在行輔助生殖技術(shù)促排卵治療時，應根據(jù)患者對藥物的反應情況及時調(diào)整藥物及用量。參考文獻[1] Mahutte NG，Arici A.Failed fertilization： is it predictable？[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2003，15（3）：211218.

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（收稿日期：2015-07-28修回日期：2015-12-29）

（編輯：潘明志）

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