紀(jì)元++王瑋

【摘要】目的探討谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)對老年消化道腫瘤患者免疫指標(biāo)及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響。方法收集老年消化道惡性腫瘤患者120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為兩組，對照組60例，采用常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)方法；觀察組60例，在對照組基礎(chǔ)上加谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)支持，觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第9天時(shí)人血白蛋白（ALB）、腫瘤壞死因子（TNF）α、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及IgG、IgA、IgM 抗體變化情況。同時(shí)觀察兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況。結(jié)果術(shù)后第1天，ALB較術(shù)前明顯降低，TNFα水平較術(shù)前明顯升高，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后第9天兩組ALB均回升，但觀察組回升程度明顯高于對照組（P<0.01）；術(shù)后第9天兩組TNFα水平較術(shù)后第1天均下降，但觀察組下降程度明顯大于對照組（P<0.01）。術(shù)后第9天兩組CD3+較術(shù)后第1天明顯升高（P<0.05）；兩組CD4+在術(shù)后第1天較術(shù)前明顯降低，術(shù)后第9天較術(shù)后第1天明顯升高，且觀察組升高更明顯（P<0.01）；術(shù)后第1天，兩組CD8+較術(shù)前明顯升高，術(shù)后第9天明顯下降，但觀察組下降更明顯（P<0.01）。術(shù)后第9天時(shí)，觀察組CD4+/CD8+值明顯高于對照組（P<0.01），術(shù)后第1天較術(shù)前明顯下降（P<001），術(shù)后第9天回升（P<001）。觀察組患者IgA術(shù)后第1天與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后第9天時(shí)明顯高于對照組（P<0.01）。兩組IgG、IgM在術(shù)后第1天、術(shù)后第9天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的腹脹不適發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.01），首次肛門排氣時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間較對照組明顯縮短（P<0.01）。結(jié)論谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)可有效糾正老年消化道腫瘤患者的營養(yǎng)不良和應(yīng)激狀態(tài)，提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】谷氨酰胺；腸內(nèi)營養(yǎng)；消化道腫瘤；免疫指標(biāo)；胃腸功能

中圖分類號：R735文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.012

Effects on the immune parameters and postoperative recovery of gastrointestinal function

by glutamine enteral nutrition in senile patients with digestive tract tumor

JI Yuan，WANG Wei

（Southern Institute District of Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，Shandong，China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect on the immune parameters and postoperative recovery of gastrointestinal function by glutamine enteral nutrition in senile patients with digestive tract tumor.Methods120 senile patients with malignant digestive tract tumor were collected and randomly divided into observation group and control group with 60 cases in each group.The control group were given conventional enteral nutrition，and the observation group was added glutamine on basis of the control group.Then，changes of serum albumin（ALB），tumor necrosis factor（TNF）α，CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+ and IgG，IgA，IgM before operation，at the first day and ninth day after operation were observed in the two groups.The recovery of gastrointestinal function in the two groups was observed at the same time.Results At the first day after operation，compared with those before operation，the serum ALB significantly decreased，TNFα significantly increased，but difference was not statistically significant （P>0.05）.At the ninth day after operation，compared with those at the first day after operation，ALB of the two groups significantly increased，and that of the observation group increased more significantly（P<0.01）.TNFα of both groups all significantly decreased，and that of the observation group decreased more significantly than that of the control group（P<0.01）.CD3+ of both groups significantly increased（P<0.05）.CD4+ of both groups were obviously lower than those before the operation，and those at the ninth day after the operation increased more significantly than those at the first day after operation，and the observation increased more significantly（P<0.01）.CD8+ at the first day after operation of both groups increased，but they decreased at the ninth day after operation，and those of the observation group decreased more significantly（P<0.01）.CD4+/CD8+ of the observation group were higher than those of the control group at the ninth day after operation（P<0.01），and at the first day after operation，they were lower than those before operation（P<0.01），but they all increased at the ninth day after operation（P<0.01）.At the ninth day after operation，difference of IgA of both groups was not statistically significant（P>0.05），but at the ninth day after operation，those of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.01）.Difference of IgG and IgM of both groups was not statistically significant at the first and ninth day after operation（P>0.05）.The incidence of abdominal distension in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.01），the anal exhaust time at the first time and the recovery time of bowel movement were significantly shorter than those in the control group （P<0.01）.ConclusionGlutamine enteral nutrition can effectively improve the malnutrition and stress status of elderly patients with digestive tract cancer，improve their cellular immune function and humoral immune function，and promote the recovery of gastrointestinal function after operation.endprint

【Key words】glutamine；enteral nutrition；digestive tract tumor；immune index；gastrointestinal function

消化道惡性腫瘤是臨床常見的惡性腫瘤之一。該病手術(shù)后5～7天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，可造成患者機(jī)體免疫屏障損傷，而腸黏膜屏障功能損傷更為嚴(yán)重，表現(xiàn)為腸道通透性增加，易誘發(fā)感染，加重病情，甚至引起多器官功能障礙綜合征（MODS），這也是老年患者主要的死因之一[1]。老年消化道腫瘤患者術(shù)后往往伴隨著不同程度的免疫功能降低和營養(yǎng)不良，術(shù)后給予有效的營養(yǎng)支持利于免疫功能和營養(yǎng)狀況的改善。目前，國內(nèi)外許多學(xué)者對腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)具有明顯減低腸道通透性，穩(wěn)定腸道黏膜的結(jié)構(gòu)，預(yù)防細(xì)菌移位等作用，故能有效糾正消化道腫瘤患者的營養(yǎng)狀況[2]。但提供何種營養(yǎng)物質(zhì)效果更好則鮮見報(bào)道。谷氨酰胺是人體必需氨基酸之一，它可為小腸黏膜細(xì)胞提供能量以及為腸道修復(fù)提供營養(yǎng)[3]。本研究對60例老年消化道惡性腫瘤患者使用谷氨酰胺治療，觀察患者的血脂及免疫指標(biāo)變化情況，旨在探討含谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)方式對老年消化道惡性腫瘤患者的改善作用。

1對象與方法1.1研究對象收集2013年4月至2014年12月在我院住院治療的老年消化道惡性腫瘤患者120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組和觀察組，每組60例。對照組男39例，女21例；年齡60～85歲，平均（73.2±6.3）歲；胃癌26例，腸癌34例。觀察組男40例，女20例；年齡60～84歲，平均（73.0±6.5）歲；胃癌28例，腸癌32例。兩組患者的性別、年齡、疾病種類等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)手術(shù)標(biāo)本病理檢查確診；②年齡>60歲；③簽署知情同意書者；④均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全者；②合并其他惡性腫瘤者；③患精神疾病者；④年齡<60歲。

1.3方法對照組采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)措施，步驟如下：在病人術(shù)后第1日即用胃管滴入250 ml 生理鹽水，第2日經(jīng)胃管滴入500 ml營養(yǎng)液，第3日、第4日分別滴入1000 ml、2000 ml營養(yǎng)液，初始滴入速度為20 ml/h，逐漸增加，最快的滴入速度不超過100 ml/h，連續(xù)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)9 天。觀察組在上述營養(yǎng)方式的基礎(chǔ)上加用谷氨酰胺（泰興市一鳴生物技術(shù)有限公司，批號：2012082336H）營養(yǎng)液，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管注入，30 g/日，每日分3次，每次將10 g加入100 ml溫開水中混勻后注入，連續(xù)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)9天。

1.4觀察指標(biāo)記錄兩組患者手術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第9天人血白蛋白（ALB）、腫瘤壞死因子（TNF）α，細(xì)胞免疫指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及體液免疫指標(biāo)IgG、IgA、IgM 抗體變化情況。同時(shí)觀察兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，如腹脹不適、首次肛門排氣時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用單因素重復(fù)測量資料的方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第9天血清ALB和TNFα水平變化比較兩組術(shù)前血清ALB和TNFα水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第1天，血清ALB較術(shù)前明顯降低，TNFα水平較術(shù)前明顯升高，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第9天，兩組血清ALB均回升，但觀察組回升程度明顯高于對照組（P<0.01），兩組TNFα水平較術(shù)后第1天均下降，但觀察組下降程度明顯大于對照組（P<0.01）。見表1。

2.2兩組術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第9天細(xì)胞免疫指標(biāo)變化情況兩組術(shù)前、術(shù)后第1天CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>005）；術(shù)后第9天兩組CD3+較術(shù)后第1天明顯升高（P<0.05）；兩組CD4+在術(shù)后第1天較術(shù)前明顯降低，術(shù)后第9天較術(shù)后第1天明顯升高，但觀察組升高更明顯（P<0.01）；術(shù)后第1天，兩組CD8+較術(shù)前明顯升高，術(shù)后第9天明顯下降， 但觀察組下降更明顯（P<0.01）。術(shù)后第9天時(shí)，觀察組CD4+/CD8+值明顯高于對照組（P<0.01）。見表2。

表1兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清ALB和TNFα水平變化情況（n=60，g/L，±s）

組別觀察時(shí)間ALBTNFα對照組術(shù)前33.8±3.72.2±0.3術(shù)后第1天29.2±3.3a2.5±0.2a術(shù)后第9天31.9±3.4a2.3±0.2a觀察組術(shù)前34.1±3.82.1±0.3術(shù)后第1天30.1±3.3a2.6±0.2a術(shù)后第9天34.3±3.4b1.9±0.3ab注：組內(nèi)與術(shù)前比較，aP<0.01，與對照組比較，bP<0.01。

表2兩組術(shù)前、術(shù)后細(xì)胞免疫指標(biāo)變化情況（n=60，±s）

組別觀察時(shí)間CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+對照組術(shù)前62.8±5.239.1±3.923.3±5.91.7±0.4術(shù)后第1天57.5±4.3a32.0±3.5a25.2±7.1a1.3±0.3a術(shù)后第9天59.0±4.4ab40.2±3.1b22.9±5.2b1.8±0.3b觀察組術(shù)前62.9±5.340.2±3.322.8±6.81.8±0.3術(shù)后第1天57.6±4.5a34.0±3.1a25.8±6.6a1.3±0.3a術(shù)后第9天60.2±4.6abc45.1±3.6abc18.1±5.6abc2.4±0.3abc注：組內(nèi)與術(shù)前比較，aP<0.01，與術(shù)后第1天比較，bP<0.01，與對照組比較，cP<0.01。endprint

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第9天體液免疫指標(biāo)變化情況兩組患者術(shù)前IgG、IgA、IgM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），術(shù)后第1天較術(shù)前明顯下降（P<0.01），術(shù)后第9天回升（P<0.01）。觀察組患者IgA術(shù)后第1天與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后第9天時(shí)明顯高于對照組（P<001）。兩組IgG、IgM在術(shù)后第1天、術(shù)后第9天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較觀察組的腹脹不適發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.01），首次肛門排氣時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間較對照組明顯縮短（P<0.01）。見表4。

表3兩組術(shù)前、術(shù)后體液免疫指標(biāo)變化情況（n=60，g/L，±s）

組別觀察時(shí)間IgGIgAIgM對照組術(shù)前11.6±2.52.2±0.81.0±0.5術(shù)后第1天9.7±1.9a1.9±0.7a0.8±0.3a術(shù)后第9天12.5±2.4ab2.3±0.9b1.3±0.5ab觀察組術(shù)前11.7±2.52.3±0.91.0±0.4術(shù)后第1天9.6±1.8a1.9±0.6a0.8±0.3a術(shù)后第9天12.6±2.6ab2.9±0.8ab1.2±0.4ab注：組內(nèi)與術(shù)前比較，aP<0.01，與術(shù)后第1天比較，bP<0.01，與對照組比較，cP<0.01。

表4兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況（n=60）

組別腹脹不適[n（%）]首次肛門排氣時(shí)間（h）腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常時(shí)間（h）觀察組12（20.0）55.2±7.834.3±4.7對照組36（60.0）66.3±8.041.5±3.8t-7.6959.228χ220.000--P<0.01<0.01<0.01

3討論手術(shù)是消化道腫瘤常用的治療手段，且能獲得較滿意的效果，有時(shí)聯(lián)合化療以鞏固療效。手術(shù)雖然切除了大多數(shù)腫瘤細(xì)胞，阻止了腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，但由于腫瘤本身消耗、營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，尤其是老年患者機(jī)體功能退化，極易產(chǎn)生營養(yǎng)不良，免疫功能降低等，加之腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷大，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，使正常組織功能被抑制，進(jìn)一步加劇營養(yǎng)不良、免疫功能降低，最終影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[4]。因此，對老年消化道腫瘤患者術(shù)后積極給予合理有效的營養(yǎng)支持，對其免疫功能、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)起著重要作用。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是消化道腫瘤手術(shù)后常用的輔助手段，既可及時(shí)滿足患者機(jī)體所需的營養(yǎng)需求，改善其營養(yǎng)狀況，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，又能促進(jìn)術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)，進(jìn)而改善其遠(yuǎn)期預(yù)后[4]。目前，大多數(shù)研究是針對腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)進(jìn)行對比，且研究證實(shí)早期（術(shù)后2 h小腸蠕動(dòng)功能與腸鳴音恢復(fù)時(shí)）腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理需求，對維持腸道正常通透性和絨毛高度，防止腸道黏膜屏障受損起著積極作用；另外早期腸內(nèi)營養(yǎng)可減輕患者機(jī)體的高代謝狀態(tài)，增加免疫球蛋白和胃腸激素的分泌，均衡營養(yǎng)，進(jìn)而改善術(shù)后機(jī)體營養(yǎng)狀況[5]。但是針對營養(yǎng)成分進(jìn)行的研究目前較少見。鑒于此，本研究在常規(guī)早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中加用谷氨酰胺，以尋找更為合理有效的營養(yǎng)方案。

本研究結(jié)果顯示，所有老年消化道惡性腫瘤患者在手術(shù)后第1天，ALB均較術(shù)前降低，CD4+較術(shù)前明顯降低，CD8+較術(shù)前明顯升高，IgG、IgA、IgM較術(shù)前明顯下降，說明手術(shù)創(chuàng)傷致使患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能惡化。Gomes 等[6]研究報(bào)道，腫瘤患者的營養(yǎng)狀況與炎癥水平有一定的相關(guān)性。本研究觀察到術(shù)后第1天TNFα較術(shù)前明顯升高，說明患者機(jī)體處于炎癥應(yīng)激狀態(tài)，增加機(jī)體的代謝需求，這一結(jié)果證實(shí)了腫瘤患者機(jī)體營養(yǎng)水平與炎癥水平存在相關(guān)性，但具體機(jī)制尚待進(jìn)一步探討。本研究對谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)組和常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)組的上述指標(biāo)進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)組在術(shù)后第9天時(shí)，患者ALB水平明顯升高，TNFα明顯下降并接近于術(shù)前水平，說明谷氨酰胺可以緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，改善其營養(yǎng)水平；同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后第9天時(shí)細(xì)胞免疫功能指標(biāo)和體液免疫功能指標(biāo)的改善程度均優(yōu)于常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)組，說明谷氨酰胺可提高術(shù)后患者的細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能。其機(jī)制可能是：消化道惡性腫瘤患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，免疫功能受抑制，其腸道黏膜細(xì)胞內(nèi)大量谷氨酰胺被消耗[7]；谷氨酰胺的不足、缺乏食物刺激，加上消化液大量分泌，致使胃腸黏膜通透性增加，最終導(dǎo)致腸道黏膜功能受損[8]而導(dǎo)致營養(yǎng)不良的產(chǎn)生；而谷氨酰胺含有谷氨酸成分，可為機(jī)體提供氮源，促進(jìn)腸道平滑肌細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)合成，且可維持淋巴細(xì)胞分泌和增殖，從而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能；它是胃腸道黏膜細(xì)胞中所必需的成分，對維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)完整性具有重要作用，從而保護(hù)了腸道黏膜屏障功能[9]。本研究結(jié)果顯示，使用谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)的患者術(shù)后胃腸不適發(fā)生率明顯低于常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)組，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時(shí)間及首次肛門排氣時(shí)間顯著縮短，這一結(jié)果也證實(shí)了谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)的有效性。

總而言之，谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)可有效糾正老年消化道腫瘤患者的營養(yǎng)不良和應(yīng)激狀態(tài)，提高其機(jī)體細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能，促進(jìn)其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，但本研究樣本量偏小，且病例未排除術(shù)前接受化療的患者，化療對腫瘤免疫功能具有一定程度的影響，故造成研究結(jié)果可能存在一定偏倚，這有待于將來排除這些干擾因素，擴(kuò)大樣本進(jìn)一步證實(shí)。參考文獻(xiàn)[1] 毛曉莉，毛洪波，劉權(quán)焰，等.結(jié)構(gòu)脂肪乳對消化道腫瘤患者術(shù)后蛋白質(zhì)代謝和免疫功能的影響[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，31（4）：495498.

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（收稿日期：2015-10-20修回日期：2015-12-26）

（編輯：梁明佩）

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