●楊敬坤

預(yù)算績(jī)效監(jiān)督視角下的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金管理
——以河南省為例

●楊敬坤

新一輪的財(cái)稅體制改革，把“加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行管理，提高財(cái)政支出績(jī)效”作為推進(jìn)預(yù)算管理制度改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容。加強(qiáng)財(cái)政支出預(yù)算績(jī)效管理，在社會(huì)各界已達(dá)成共識(shí)。2015年，河南省財(cái)政廳組織上海交大聞?wù)芾碜稍児?、鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、省衛(wèi)計(jì)委基本公衛(wèi)主管部門及聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師參與，依據(jù)普遍性、全面性、廣泛性的原則，在全省范圍內(nèi)抽取10個(gè)省轄市、10個(gè)縣（市）、20個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)全省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助資金開展預(yù)算績(jī)效監(jiān)督評(píng)價(jià)。本文從預(yù)算績(jī)效監(jiān)督評(píng)價(jià)視角，以提升資金的預(yù)期效益為問題導(dǎo)向，結(jié)合績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)問題產(chǎn)生的原因進(jìn)行剖析，提出加強(qiáng)項(xiàng)目管理、提高預(yù)算績(jī)效的意見建議。

基本公共衛(wèi)生服務(wù) 預(yù)算績(jī)效 監(jiān)督

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加快，慢性非傳染性疾病成為最主要的健康問題，新老傳染病防控形勢(shì)依然比較嚴(yán)峻。2009年開始實(shí)施的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，是我國(guó)政府針對(duì)當(dāng)前城鄉(xiāng)居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點(diǎn)人群，面向全體居民免費(fèi)提供的最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。為推動(dòng)項(xiàng)目的實(shí)施，中央及省級(jí)先后制定下發(fā)一系列相關(guān)配套文件，為項(xiàng)目管理和資金管理提供了政策依據(jù)。河南省衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳在項(xiàng)目實(shí)施以來，每年組織人員對(duì)年度各項(xiàng)指標(biāo)完成情況進(jìn)行績(jī)效考核，各市、縣根據(jù)實(shí)際情況，每年組織2-4次績(jī)效考核，項(xiàng)目管理得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。

一、項(xiàng)目績(jī)效情況

（一）項(xiàng)目資金投入逐步增長(zhǎng)

該項(xiàng)目自2009年啟動(dòng)以來，補(bǔ)助資金逐步提高，2014年人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提升至35元，中央及省級(jí)下達(dá)補(bǔ)助資金299,014萬元（見下圖）。

（二）項(xiàng)目覆蓋人群不斷擴(kuò)大

據(jù)統(tǒng)計(jì)，河南省2014年納入健康管理的0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲及以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者等數(shù)量較2011年有明顯提高（見表1）。

表1 基本公衛(wèi)實(shí)施以來重點(diǎn)服務(wù)人群增長(zhǎng)情況

（三）項(xiàng)目效益逐步顯現(xiàn)

本次績(jī)效監(jiān)督抽查結(jié)果表明，河南省居民主要健康指標(biāo)明顯提升，已提前達(dá)到《河南省“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》的指標(biāo)要求（見表2）。

表2 2014年河南省居民主要健康指標(biāo)情況

（四）項(xiàng)目受益對(duì)象滿意度情況

根據(jù)滿意度問卷調(diào)查結(jié)果，服務(wù)對(duì)象的綜合滿意度為89.39%（見下圖）。通過滿意度調(diào)查可以看出，被調(diào)查對(duì)象認(rèn)為基本公共衛(wèi)生整體服務(wù)質(zhì)量較好，但在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施、服務(wù)環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平方面略有不足，需要進(jìn)一步提高相關(guān)方面的投入。

二、存在的問題及成因分析

從績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果來看，河南省基本公共項(xiàng)目的實(shí)施，對(duì)于有效控制疾病流行、改善居民健康狀況、促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)揮了重要作用，項(xiàng)目效益逐步顯現(xiàn)。同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)在項(xiàng)目的實(shí)施過程中，項(xiàng)目管理還不夠科學(xué)、項(xiàng)目產(chǎn)出與預(yù)期效益還不夠高、資金管理還不夠規(guī)范、信息化建設(shè)滯后、項(xiàng)目監(jiān)管不力等問題。在評(píng)價(jià)過程中，我們走訪了89家基本公共衛(wèi)生服務(wù)單位、走訪座談相關(guān)人員188人次、收回有效問卷調(diào)查1211份。通過實(shí)地調(diào)研，深入剖析，問題產(chǎn)生的原因主要有以下幾個(gè)方面：

（一）制度設(shè)計(jì)不完備，具體指導(dǎo)乏力

一是項(xiàng)目管理制度有待進(jìn)一步完善。隨著改革進(jìn)程的推進(jìn)，《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011年版）、《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范》的通知（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2013〕7號(hào)）、《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）等一系列制度規(guī)定，對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目提出了新的要求、各項(xiàng)具體內(nèi)容有了明確的定位。而目前的相關(guān)管理制度未及時(shí)跟進(jìn)，缺乏有針對(duì)性的約束，致使在具體指導(dǎo)上乏力。

教師和學(xué)生一起讓四桿機(jī)構(gòu)形成一個(gè)長(zhǎng)方形，緩慢拉動(dòng)四桿機(jī)構(gòu)，將長(zhǎng)方形拉長(zhǎng)。和學(xué)生一起直觀觀察面積變化，感受兩者之間的關(guān)系和區(qū)別。體會(huì)到平行四邊形的高的變化與平行四邊形面積之間關(guān)系。為接下來平行四邊形面積公式的引導(dǎo)提供正確的方向。選取其中的四個(gè)平行四邊形，讓學(xué)生將變形好的平行四邊形印在方格紙上。

二是制度規(guī)定不明晰，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和要求，各地方在執(zhí)行過程中根據(jù)各自情況開展，執(zhí)行情況參差不齊。在培訓(xùn)方面，部分地區(qū)對(duì)培訓(xùn)形式、培訓(xùn)次數(shù)、內(nèi)容沒有進(jìn)行規(guī)定，制度內(nèi)容較簡(jiǎn)單；在檔案管理方面，部分地區(qū)檔案資料未進(jìn)行歸類整理，存在檔案缺失、檔案管理混亂等問題；在宣傳方面，基層宣傳工作不到位，群眾不知情。三是項(xiàng)目指導(dǎo)性文件滯后，執(zhí)行時(shí)容易出現(xiàn)偏差。2014年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于做好2014年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》于10月份發(fā)布，省衛(wèi)計(jì)委在同月份下發(fā)《關(guān)于做好2014年度全省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》，對(duì)年度工作目標(biāo)、工作任務(wù)安排以及項(xiàng)目管理要求等內(nèi)容進(jìn)行明確，此時(shí)，年度工作已完成過半。指導(dǎo)性文件的滯后，不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)年度工作進(jìn)行整體部署與實(shí)施，也不利于充分發(fā)揮其指導(dǎo)作用。四是在預(yù)算執(zhí)行上缺乏強(qiáng)制性的措施。資金撥付不及時(shí)、項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行緩慢現(xiàn)象普遍存在。各級(jí)在加快資金支付進(jìn)度，提高預(yù)算執(zhí)行率，都有明確規(guī)定，但是，對(duì)于未按要求執(zhí)行的問題缺乏強(qiáng)制性的措施，只能以督促整改來推進(jìn)支出進(jìn)度。

（二）激勵(lì)機(jī)制不相容，內(nèi)在動(dòng)力不足

按照經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，所設(shè)計(jì)的體制，局部利益和整體利益是一致的，就是激勵(lì)相容；反之，局部利益可能損害整體利益的，就是激勵(lì)不相容。比如，從2009年10月1日起，在公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施的績(jī)效工資制度，在一些基層單位存在爭(zhēng)議。據(jù)基層衛(wèi)生行政主管部門反映，制度剛開始實(shí)行時(shí)發(fā)揮作用明顯，后來效果較差。表現(xiàn)在：對(duì)于績(jī)效工資實(shí)行問題控制，全縣績(jī)效工資總量固定，顧甲必失乙，對(duì)于技術(shù)力量相對(duì)差的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行保底工資是一項(xiàng)拿飯碗工程熱烈歡迎；而對(duì)于口碑好、效益高的醫(yī)院來說，干多干少一個(gè)樣，工作積極性降低，現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)是不愿接受太多的病號(hào)。再如，行政主管單位針對(duì)專業(yè)機(jī)構(gòu)督導(dǎo)和培訓(xùn)工作的開展缺乏有效激勵(lì)和約束，督導(dǎo)結(jié)果不能與項(xiàng)目單位的獎(jiǎng)懲有效結(jié)合，致使工作流于形式，督導(dǎo)建議過于籠統(tǒng)，督導(dǎo)問題無整改記錄，督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問題反復(fù)出現(xiàn)。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目綜合權(quán)重和成本補(bǔ)償參考標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用未提及監(jiān)督費(fèi)用和管理費(fèi)用，在資金分配上，缺乏對(duì)專業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)工作的肯定和激勵(lì)。

（三）基礎(chǔ)設(shè)施“短板”多，影響效益發(fā)揮

在一些經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)，醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施嚴(yán)重落后，醫(yī)療衛(wèi)生條件極差，醫(yī)院留不住病號(hào)、留不住人才，致使醫(yī)療收入長(zhǎng)期低迷，進(jìn)而影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策得不到有效落實(shí)，項(xiàng)目資金效益得不到發(fā)揮?；A(chǔ)設(shè)施的“短板”只是問題的表象，影響的不只是醫(yī)院的形象，重要的是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與效益。在與一些基層醫(yī)院行政管理人員座談時(shí)了解到，醫(yī)術(shù)好的醫(yī)生不愿在基層醫(yī)院工作，醫(yī)療水平低、環(huán)境差，自然就醫(yī)病人就會(huì)減少，醫(yī)療收入必然會(huì)下降；低水平的醫(yī)療收入反過來又會(huì)影響高水平人才的吸引、醫(yī)療環(huán)境的改善，形成惡性循環(huán)。如此，大醫(yī)院門庭若市，基層衛(wèi)生院門可羅雀，自然就不難理解。通過我們對(duì)多個(gè)基層衛(wèi)生院的實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，處于低水準(zhǔn)運(yùn)轉(zhuǎn)下的基層衛(wèi)生院，很難提供責(zé)任范圍內(nèi)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

檢查中發(fā)現(xiàn)，部分基層衛(wèi)生院醫(yī)療收入低，收支矛盾突出，促使個(gè)別醫(yī)院打擦邊球，擴(kuò)大開支范圍，違規(guī)使用項(xiàng)目資金。檢查人員在與部分縣衛(wèi)生局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)座談時(shí)了解到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院“3個(gè)1/3”現(xiàn)象普遍：1/3運(yùn)轉(zhuǎn)良好，1/3維持正常，1/3情況較差。個(gè)別貧困縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入長(zhǎng)期低迷，經(jīng)費(fèi)支出捉襟見肘。比如，X縣16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，收入超過200萬元的醫(yī)院僅有2個(gè)家，其余衛(wèi)生院收入都在200萬元以下，其中，收入最差的2個(gè)衛(wèi)生院，年收入僅在20萬元左右。無論基層衛(wèi)生院收入如何，非編人員工資的支付、辦公必需物品的購(gòu)置、固定資產(chǎn)的日常維護(hù)、水電費(fèi)消耗費(fèi)用的支付等都是必不可少的剛性支出。于是，對(duì)于那些醫(yī)院收入受限、基本公衛(wèi)補(bǔ)助資金占據(jù)大部分可支配收入比重的基層衛(wèi)生院來說，通過打政策擦邊球、擴(kuò)大開支范圍等方式，違規(guī)使用項(xiàng)目資金，來填補(bǔ)收入不足的漏洞，繼而成為了滋生違規(guī)偏向的原生動(dòng)力。

（五）信息化建設(shè)滯后，數(shù)據(jù)溝通不暢

基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)總體滯后，數(shù)據(jù)在上下級(jí)之間銜接不到位，數(shù)據(jù)不能得到多方共享和有效利用，資金效益難發(fā)揮。一方面，從資金監(jiān)管層面上看，不便于管理層實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管。由于信息系統(tǒng)的中梗阻，監(jiān)管停留在以往的手工模式，市縣級(jí)通過上報(bào)月度報(bào)表的方式報(bào)送省級(jí)，不僅工作量大，還容易造成數(shù)據(jù)出錯(cuò)。由于上級(jí)獲得的信息滯后，結(jié)果只能采取事后監(jiān)管，不能實(shí)現(xiàn)事前事中控制。另一方面，從執(zhí)行層面上看，居民健康檔案信息不能實(shí)現(xiàn)共享，數(shù)據(jù)應(yīng)用率低?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民健康檔案、重點(diǎn)人群管理等開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況信息不能在居民就醫(yī)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行銜接，信息資源無法得到有效利用。比如，居民健康檔案不能橫向共享，患者就無法得到連續(xù)性的健康臨床診斷，健康風(fēng)險(xiǎn)增大，也由此出現(xiàn)“死檔案”的情況。再如，居民健康體檢篩查出高血壓、糖尿病或其他病癥，基本公共衛(wèi)生服務(wù)僅限于提供健康指導(dǎo)和隨訪，并不向居民提供藥品或免費(fèi)治療。因此，在一定程度影響居民，尤其是農(nóng)村居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的接受度和認(rèn)可度。

（六）基層監(jiān)管不力，作用難以發(fā)揮

近年來，各級(jí)監(jiān)管部門在基本公衛(wèi)項(xiàng)目的日常監(jiān)管上做出了大量卓有成效的工作，項(xiàng)目運(yùn)行逐步得到規(guī)范。同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)看到，基層主管部門組織的績(jī)效監(jiān)督考核結(jié)果的運(yùn)用還不到位，還不能發(fā)揮積極的作用。主要表現(xiàn)在：一是個(gè)別單位未對(duì)轄區(qū)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施督導(dǎo)，監(jiān)督未做到范圍上的全覆蓋；二是個(gè)別單位未實(shí)施學(xué)校衛(wèi)生、飲水安全等內(nèi)容的督導(dǎo)，督導(dǎo)項(xiàng)目不完整；三是部分單位在中醫(yī)藥管理、疾病防控方面的督導(dǎo)相對(duì)薄弱，缺乏單獨(dú)督導(dǎo)或培訓(xùn)，無督導(dǎo)結(jié)果和指導(dǎo)反饋；四是督導(dǎo)報(bào)告中的反饋意見過于籠統(tǒng)，且對(duì)每個(gè)基層衛(wèi)生院的評(píng)價(jià)語言模式化，不能反映各基層衛(wèi)生院的具體問題；五是督導(dǎo)整改落實(shí)不到位，部分單位沒有問題整改記錄。

三、加強(qiáng)項(xiàng)目資金管理的意見建議

（一）完善管理制度，強(qiáng)化制度約束

一是建議各級(jí)主管部門結(jié)合項(xiàng)目開展多年來的情況，適應(yīng)新的目標(biāo)任務(wù)需求，及時(shí)完善相關(guān)配套制度，明確目標(biāo)內(nèi)容，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理行為，并將年度完成情況納入到績(jī)效考核，督促工作的落實(shí)。二是建立預(yù)算執(zhí)行情況通報(bào)制度，加大預(yù)算執(zhí)行的管理力度，對(duì)于項(xiàng)目資金下達(dá)不及時(shí)、預(yù)算執(zhí)行不力、存量資金過大的單位進(jìn)行通報(bào)，提高預(yù)算執(zhí)行率。

（二）創(chuàng)新激勵(lì)機(jī)制，發(fā)揮內(nèi)在動(dòng)力

一是完善獎(jiǎng)懲制度，建立考核激勵(lì)機(jī)制，以獎(jiǎng)促優(yōu)?？己酥芷诳刹扇　?+1”模式，即上年第4季度和當(dāng)年前3季度，將4次考核的平均分作為獎(jiǎng)懲依據(jù)。二是強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升、個(gè)人薪酬掛鉤，激發(fā)職工內(nèi)在動(dòng)力，避免吃大鍋飯現(xiàn)象。三是進(jìn)一步優(yōu)化項(xiàng)目服務(wù)成本補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。省級(jí)項(xiàng)目主管部門要提供具體的指導(dǎo)意見，將督導(dǎo)、培訓(xùn)和管理費(fèi)用納入補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的核算中，明確市縣可以在本級(jí)部門預(yù)算中安排用于開展項(xiàng)目技術(shù)培訓(xùn)、指導(dǎo)和績(jī)效考核等工作費(fèi)用的比例，激發(fā)專業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主動(dòng)性。

（三）加大監(jiān)管力度，建立問責(zé)機(jī)制

一是強(qiáng)化對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的監(jiān)督，對(duì)于出現(xiàn)問題的單位，在處理直接責(zé)任人的同時(shí)，也要對(duì)主管領(lǐng)導(dǎo)追究主體責(zé)任，推動(dòng)建立問責(zé)機(jī)制。二是加強(qiáng)監(jiān)督考核，做好績(jī)效監(jiān)督的閉環(huán)管理?？茖W(xué)組織績(jī)效考核，使考核結(jié)果公平公正，并加強(qiáng)考核結(jié)果的運(yùn)用。三是加大宣傳力度，讓廣大城鄉(xiāng)居民了解自身能夠免費(fèi)享有的基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，提高群眾的知曉率。四是加大政務(wù)公開力度，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，發(fā)動(dòng)群眾力量，倒逼服務(wù)項(xiàng)目落地。

（四）健全信息平臺(tái)，提升監(jiān)管效率

一是構(gòu)建區(qū)域人口健康信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。依靠大數(shù)據(jù)支撐，強(qiáng)化績(jī)效考核和質(zhì)量監(jiān)管，為項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)提供便捷的評(píng)價(jià)工具。二是推動(dòng)基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)與新農(nóng)合管理系統(tǒng)、醫(yī)院管理系統(tǒng)的有效對(duì)接、信息共享，推動(dòng)建立綜合監(jiān)管、科學(xué)決策、精細(xì)服務(wù)的新模式。三是推進(jìn)醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)，強(qiáng)化信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用和數(shù)據(jù)安全管理。實(shí)施健康醫(yī)療信息惠民行動(dòng)，方便居民預(yù)約診療、分時(shí)段就診、共享檢驗(yàn)檢查結(jié)果以及醫(yī)保費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算。四是積極落實(shí)《河南省“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)實(shí)施方案》，抓住新一輪科技革命和產(chǎn)業(yè)變革機(jī)遇，創(chuàng)新基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式，推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展。適時(shí)推進(jìn)健康衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)等益民服務(wù)項(xiàng)目“互聯(lián)網(wǎng)+”的融合應(yīng)用，提高資源利用效率,提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平。

（作者單位：河南省財(cái)政廳）

蔡祖勁.2015.推進(jìn)民生專項(xiàng)資金預(yù)算績(jī)效管理的實(shí)踐探索——以廣西基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為例[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，4。