●楊敬坤

預算績效監(jiān)督視角下的基本公共衛(wèi)生服務項目資金管理
——以河南省為例

●楊敬坤

新一輪的財稅體制改革，把“加強預算執(zhí)行管理，提高財政支出績效”作為推進預算管理制度改革的一項重要內容。加強財政支出預算績效管理，在社會各界已達成共識。2015年，河南省財政廳組織上海交大聞政管理咨詢公司、鄭州大學公共衛(wèi)生學院、省衛(wèi)計委基本公衛(wèi)主管部門及聘請會計師參與，依據(jù)普遍性、全面性、廣泛性的原則，在全省范圍內抽取10個省轄市、10個縣（市）、20個基層醫(yī)療機構，對全省基本公共衛(wèi)生服務項目補助資金開展預算績效監(jiān)督評價。本文從預算績效監(jiān)督評價視角，以提升資金的預期效益為問題導向，結合績效評價結果，對問題產生的原因進行剖析，提出加強項目管理、提高預算績效的意見建議。

基本公共衛(wèi)生服務 預算績效 監(jiān)督

隨著經濟社會的發(fā)展，我國人口老齡化進程不斷加快，慢性非傳染性疾病成為最主要的健康問題，新老傳染病防控形勢依然比較嚴峻。2009年開始實施的國家基本公共衛(wèi)生服務項目，是我國政府針對當前城鄉(xiāng)居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，面向全體居民免費提供的最基本的公共衛(wèi)生服務。為推動項目的實施，中央及省級先后制定下發(fā)一系列相關配套文件，為項目管理和資金管理提供了政策依據(jù)。河南省衛(wèi)計委、財政廳在項目實施以來，每年組織人員對年度各項指標完成情況進行績效考核，各市、縣根據(jù)實際情況，每年組織2-4次績效考核，項目管理得到了進一步加強。

一、項目績效情況

（一）項目資金投入逐步增長

該項目自2009年啟動以來，補助資金逐步提高，2014年人均補助標準提升至35元，中央及省級下達補助資金299,014萬元（見下圖）。

（二）項目覆蓋人群不斷擴大

據(jù)統(tǒng)計，河南省2014年納入健康管理的0-6歲兒童、孕產婦、65歲及以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者等數(shù)量較2011年有明顯提高（見表1）。

表1 基本公衛(wèi)實施以來重點服務人群增長情況

（三）項目效益逐步顯現(xiàn)

本次績效監(jiān)督抽查結果表明，河南省居民主要健康指標明顯提升，已提前達到《河南省“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》的指標要求（見表2）。

表2 2014年河南省居民主要健康指標情況

（四）項目受益對象滿意度情況

根據(jù)滿意度問卷調查結果，服務對象的綜合滿意度為89.39%（見下圖）。通過滿意度調查可以看出，被調查對象認為基本公共衛(wèi)生整體服務質量較好，但在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的硬件設施、服務環(huán)境和醫(yī)務人員技術水平方面略有不足，需要進一步提高相關方面的投入。

二、存在的問題及成因分析

從績效評價的結果來看，河南省基本公共項目的實施，對于有效控制疾病流行、改善居民健康狀況、促進社會和諧發(fā)揮了重要作用，項目效益逐步顯現(xiàn)。同時，還發(fā)現(xiàn)在項目的實施過程中，項目管理還不夠科學、項目產出與預期效益還不夠高、資金管理還不夠規(guī)范、信息化建設滯后、項目監(jiān)管不力等問題。在評價過程中，我們走訪了89家基本公共衛(wèi)生服務單位、走訪座談相關人員188人次、收回有效問卷調查1211份。通過實地調研，深入剖析，問題產生的原因主要有以下幾個方面：

（一）制度設計不完備，具體指導乏力

一是項目管理制度有待進一步完善。隨著改革進程的推進，《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》（2011年版）、《中醫(yī)藥健康管理服務規(guī)范》的通知（國衛(wèi)基層發(fā)〔2013〕7號）、《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）等一系列制度規(guī)定，對基本公共衛(wèi)生服務項目提出了新的要求、各項具體內容有了明確的定位。而目前的相關管理制度未及時跟進，缺乏有針對性的約束，致使在具體指導上乏力。

教師和學生一起讓四桿機構形成一個長方形，緩慢拉動四桿機構，將長方形拉長。和學生一起直觀觀察面積變化，感受兩者之間的關系和區(qū)別。體會到平行四邊形的高的變化與平行四邊形面積之間關系。為接下來平行四邊形面積公式的引導提供正確的方向。選取其中的四個平行四邊形，讓學生將變形好的平行四邊形印在方格紙上。

二是制度規(guī)定不明晰，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和要求，各地方在執(zhí)行過程中根據(jù)各自情況開展，執(zhí)行情況參差不齊。在培訓方面，部分地區(qū)對培訓形式、培訓次數(shù)、內容沒有進行規(guī)定，制度內容較簡單；在檔案管理方面，部分地區(qū)檔案資料未進行歸類整理，存在檔案缺失、檔案管理混亂等問題；在宣傳方面，基層宣傳工作不到位，群眾不知情。三是項目指導性文件滯后，執(zhí)行時容易出現(xiàn)偏差。2014年國家衛(wèi)計委《關于做好2014年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》于10月份發(fā)布，省衛(wèi)計委在同月份下發(fā)《關于做好2014年度全省基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》，對年度工作目標、工作任務安排以及項目管理要求等內容進行明確，此時，年度工作已完成過半。指導性文件的滯后，不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對年度工作進行整體部署與實施，也不利于充分發(fā)揮其指導作用。四是在預算執(zhí)行上缺乏強制性的措施。資金撥付不及時、項目預算執(zhí)行緩慢現(xiàn)象普遍存在。各級在加快資金支付進度，提高預算執(zhí)行率，都有明確規(guī)定，但是，對于未按要求執(zhí)行的問題缺乏強制性的措施，只能以督促整改來推進支出進度。

（二）激勵機制不相容，內在動力不足

按照經濟學理論，所設計的體制，局部利益和整體利益是一致的，就是激勵相容；反之，局部利益可能損害整體利益的，就是激勵不相容。比如，從2009年10月1日起，在公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實施的績效工資制度，在一些基層單位存在爭議。據(jù)基層衛(wèi)生行政主管部門反映，制度剛開始實行時發(fā)揮作用明顯，后來效果較差。表現(xiàn)在：對于績效工資實行問題控制，全縣績效工資總量固定，顧甲必失乙，對于技術力量相對差的衛(wèi)生機構實行保底工資是一項拿飯碗工程熱烈歡迎；而對于口碑好、效益高的醫(yī)院來說，干多干少一個樣，工作積極性降低，現(xiàn)實表現(xiàn)是不愿接受太多的病號。再如，行政主管單位針對專業(yè)機構督導和培訓工作的開展缺乏有效激勵和約束，督導結果不能與項目單位的獎懲有效結合，致使工作流于形式，督導建議過于籠統(tǒng)，督導問題無整改記錄，督導發(fā)現(xiàn)的問題反復出現(xiàn)。同時還發(fā)現(xiàn)，《基本公共衛(wèi)生服務項目綜合權重和成本補償參考標準》對基本公共衛(wèi)生服務費用未提及監(jiān)督費用和管理費用，在資金分配上，缺乏對專業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管機構工作的肯定和激勵。

（三）基礎設施“短板”多，影響效益發(fā)揮

在一些經濟相對落后的地區(qū)，醫(yī)院基礎設施嚴重落后，醫(yī)療衛(wèi)生條件極差，醫(yī)院留不住病號、留不住人才，致使醫(yī)療收入長期低迷，進而影響基本公共衛(wèi)生服務政策得不到有效落實，項目資金效益得不到發(fā)揮?；A設施的“短板”只是問題的表象，影響的不只是醫(yī)院的形象，重要的是基本公共衛(wèi)生服務的質量與效益。在與一些基層醫(yī)院行政管理人員座談時了解到，醫(yī)術好的醫(yī)生不愿在基層醫(yī)院工作，醫(yī)療水平低、環(huán)境差，自然就醫(yī)病人就會減少，醫(yī)療收入必然會下降；低水平的醫(yī)療收入反過來又會影響高水平人才的吸引、醫(yī)療環(huán)境的改善，形成惡性循環(huán)。如此，大醫(yī)院門庭若市，基層衛(wèi)生院門可羅雀，自然就不難理解。通過我們對多個基層衛(wèi)生院的實地調研發(fā)現(xiàn)，處于低水準運轉下的基層衛(wèi)生院，很難提供責任范圍內應當承擔的基本公共衛(wèi)生服務。

檢查中發(fā)現(xiàn)，部分基層衛(wèi)生院醫(yī)療收入低，收支矛盾突出，促使個別醫(yī)院打擦邊球，擴大開支范圍，違規(guī)使用項目資金。檢查人員在與部分縣衛(wèi)生局相關領導座談時了解到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院“3個1/3”現(xiàn)象普遍：1/3運轉良好，1/3維持正常，1/3情況較差。個別貧困縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入長期低迷，經費支出捉襟見肘。比如，X縣16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，收入超過200萬元的醫(yī)院僅有2個家，其余衛(wèi)生院收入都在200萬元以下，其中，收入最差的2個衛(wèi)生院，年收入僅在20萬元左右。無論基層衛(wèi)生院收入如何，非編人員工資的支付、辦公必需物品的購置、固定資產的日常維護、水電費消耗費用的支付等都是必不可少的剛性支出。于是，對于那些醫(yī)院收入受限、基本公衛(wèi)補助資金占據(jù)大部分可支配收入比重的基層衛(wèi)生院來說，通過打政策擦邊球、擴大開支范圍等方式，違規(guī)使用項目資金，來填補收入不足的漏洞，繼而成為了滋生違規(guī)偏向的原生動力。

（五）信息化建設滯后，數(shù)據(jù)溝通不暢

基本公共衛(wèi)生服務信息化建設總體滯后，數(shù)據(jù)在上下級之間銜接不到位，數(shù)據(jù)不能得到多方共享和有效利用，資金效益難發(fā)揮。一方面，從資金監(jiān)管層面上看，不便于管理層實現(xiàn)有效監(jiān)管。由于信息系統(tǒng)的中梗阻，監(jiān)管停留在以往的手工模式，市縣級通過上報月度報表的方式報送省級，不僅工作量大，還容易造成數(shù)據(jù)出錯。由于上級獲得的信息滯后，結果只能采取事后監(jiān)管，不能實現(xiàn)事前事中控制。另一方面，從執(zhí)行層面上看，居民健康檔案信息不能實現(xiàn)共享，數(shù)據(jù)應用率低?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構居民健康檔案、重點人群管理等開展基本公共衛(wèi)生服務的情況信息不能在居民就醫(yī)的各個環(huán)節(jié)進行銜接，信息資源無法得到有效利用。比如，居民健康檔案不能橫向共享，患者就無法得到連續(xù)性的健康臨床診斷，健康風險增大，也由此出現(xiàn)“死檔案”的情況。再如，居民健康體檢篩查出高血壓、糖尿病或其他病癥，基本公共衛(wèi)生服務僅限于提供健康指導和隨訪，并不向居民提供藥品或免費治療。因此，在一定程度影響居民，尤其是農村居民對基本公共衛(wèi)生服務的接受度和認可度。

（六）基層監(jiān)管不力，作用難以發(fā)揮

近年來，各級監(jiān)管部門在基本公衛(wèi)項目的日常監(jiān)管上做出了大量卓有成效的工作，項目運行逐步得到規(guī)范。同時，也應當看到，基層主管部門組織的績效監(jiān)督考核結果的運用還不到位，還不能發(fā)揮積極的作用。主要表現(xiàn)在：一是個別單位未對轄區(qū)全部醫(yī)療機構實施督導，監(jiān)督未做到范圍上的全覆蓋；二是個別單位未實施學校衛(wèi)生、飲水安全等內容的督導，督導項目不完整；三是部分單位在中醫(yī)藥管理、疾病防控方面的督導相對薄弱，缺乏單獨督導或培訓，無督導結果和指導反饋；四是督導報告中的反饋意見過于籠統(tǒng)，且對每個基層衛(wèi)生院的評價語言模式化，不能反映各基層衛(wèi)生院的具體問題；五是督導整改落實不到位，部分單位沒有問題整改記錄。

三、加強項目資金管理的意見建議

（一）完善管理制度，強化制度約束

一是建議各級主管部門結合項目開展多年來的情況，適應新的目標任務需求，及時完善相關配套制度，明確目標內容，統(tǒng)一標準，規(guī)范管理行為，并將年度完成情況納入到績效考核，督促工作的落實。二是建立預算執(zhí)行情況通報制度，加大預算執(zhí)行的管理力度，對于項目資金下達不及時、預算執(zhí)行不力、存量資金過大的單位進行通報，提高預算執(zhí)行率。

（二）創(chuàng)新激勵機制，發(fā)揮內在動力

一是完善獎懲制度，建立考核激勵機制，以獎促優(yōu)。考核周期可采取“3+1”模式，即上年第4季度和當年前3季度，將4次考核的平均分作為獎懲依據(jù)。二是強化醫(yī)務人員績效考核，將考核結果與醫(yī)務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤，激發(fā)職工內在動力，避免吃大鍋飯現(xiàn)象。三是進一步優(yōu)化項目服務成本補償標準。省級項目主管部門要提供具體的指導意見，將督導、培訓和管理費用納入補償標準的核算中，明確市縣可以在本級部門預算中安排用于開展項目技術培訓、指導和績效考核等工作費用的比例，激發(fā)專業(yè)衛(wèi)生機構的主動性。

（三）加大監(jiān)管力度，建立問責機制

一是強化對基層醫(yī)療機構會計信息質量的監(jiān)督，對于出現(xiàn)問題的單位，在處理直接責任人的同時，也要對主管領導追究主體責任，推動建立問責機制。二是加強監(jiān)督考核，做好績效監(jiān)督的閉環(huán)管理?？茖W組織績效考核，使考核結果公平公正，并加強考核結果的運用。三是加大宣傳力度，讓廣大城鄉(xiāng)居民了解自身能夠免費享有的基本公共衛(wèi)生服務內容，提高群眾的知曉率。四是加大政務公開力度，主動接受社會監(jiān)督，發(fā)動群眾力量，倒逼服務項目落地。

（四）健全信息平臺，提升監(jiān)管效率

一是構建區(qū)域人口健康信息平臺，實現(xiàn)省、市、縣信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。依靠大數(shù)據(jù)支撐，強化績效考核和質量監(jiān)管，為項目績效評價提供便捷的評價工具。二是推動基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)與新農合管理系統(tǒng)、醫(yī)院管理系統(tǒng)的有效對接、信息共享，推動建立綜合監(jiān)管、科學決策、精細服務的新模式。三是推進醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設，強化信息技術標準應用和數(shù)據(jù)安全管理。實施健康醫(yī)療信息惠民行動，方便居民預約診療、分時段就診、共享檢驗檢查結果以及醫(yī)保費用的即時結算。四是積極落實《河南省“互聯(lián)網(wǎng)+”行動實施方案》，抓住新一輪科技革命和產業(yè)變革機遇，創(chuàng)新基本公共衛(wèi)生服務模式，推動“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展。適時推進健康衛(wèi)生服務、健康管理服務等益民服務項目“互聯(lián)網(wǎng)+”的融合應用，提高資源利用效率,提升基本公共衛(wèi)生服務水平。

（作者單位：河南省財政廳）

蔡祖勁.2015.推進民生專項資金預算績效管理的實踐探索——以廣西基本公共衛(wèi)生服務項目為例[J].衛(wèi)生經濟研究，4。