王子田，　李　欣，　楊　彪

解放軍第四四醫(yī)院 骨科，貴州 貴陽　550009

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外踝上皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損16例

王子田，李欣，楊彪

解放軍第四四醫(yī)院 骨科，貴州 貴陽550009

摘要：目的部皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法對(duì)自2012年2月至2015年6月診治的16例足踝部皮膚軟組織缺損患者資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者入院后急診行清創(chuàng)術(shù)，擇期行Ⅱ期外踝上皮瓣修復(fù)術(shù)。結(jié)果本組患者平均手術(shù)時(shí)間120 min，平均術(shù)中出血量200 ml。其中，12例患者皮瓣Ⅰ期愈合；3例患者皮瓣出現(xiàn)皮下積血，拆除部分縫線后，癥狀緩解，傷口愈合；1例患者皮瓣術(shù)后3 d部分邊緣壞死，切除壞死邊緣并加強(qiáng)傷口換藥處理后傷口愈合。術(shù)后隨訪3～8個(gè)月，平均隨訪時(shí)間6個(gè)月。皮瓣質(zhì)地、色澤與受區(qū)周圍皮膚軟組織相似，不影響日常工作及生活。結(jié)論應(yīng)用外踝上皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損效果滿意，是一種可靠的治療方法。

關(guān)鍵詞：外踝上皮瓣；外科皮瓣；皮膚軟組織缺損

足背與踝部皮下組織菲薄，在受到高能量的沖擊時(shí)，容易發(fā)生局部皮膚軟組織撕脫并壞死，常出現(xiàn)骨與肌腱外露。解放軍44醫(yī)院骨科自2012年2月至2015年6月對(duì)16例足踝部皮膚軟組織缺損患者實(shí)施外踝上皮瓣修復(fù)術(shù)，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組16例患者均為單側(cè)足踝部皮膚軟組織缺損。其中，男性11例，女性5例；年齡19～55歲，平均年齡34.2歲。致傷原因：車禍傷7例，機(jī)器刮傷6例，挫傷3例。受傷至入院時(shí)間6～16 h，平均時(shí)間8.4 h。患者入院時(shí)，均為局部嚴(yán)重皮膚損傷。其中，11例患者有皮膚撕脫，脫套皮膚血液循環(huán)差，7例患者伴有局部皮膚軟組織缺損。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后急診行清創(chuàng)術(shù)，清創(chuàng)后創(chuàng)面大小為3 cm×6 cm～6 cm×8 cm。清創(chuàng)術(shù)后，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件選擇傷口定期換藥或負(fù)壓封閉引流處理，待患者創(chuàng)面新鮮，傷口內(nèi)肉芽生長良好時(shí)，行Ⅱ期皮瓣修復(fù)術(shù)治療。

1.3手術(shù)方法術(shù)中再次對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，確認(rèn)外踝尖近端5 cm周圍皮膚軟組織無損傷后，以腓骨小頭和外踝尖連線為軸線，以外踝尖近端5 cm腓骨前緣為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，保留相應(yīng)的蒂部長度設(shè)計(jì)皮瓣。首先于外踝尖上5 cm處切開皮瓣前緣至深筋膜，顯露趾長伸肌，將趾長伸肌向前側(cè)牽開，顯露小腿前側(cè)肌肉及前外側(cè)肌肉的肌間隔，在肌間隔中尋找外踝上穿支，確認(rèn)外踝上穿支存在且沒有損傷后加以保護(hù)。隨后切開皮瓣后緣，于深筋膜下切取皮瓣，術(shù)中可見到腓淺神經(jīng)自腓骨長短肌中下段穿出走行于深筋膜淺層。如果皮瓣面積較小，保留腓淺神經(jīng)；如果皮瓣面積較大，須攜帶腓淺神經(jīng)及其周圍筋膜組織，防止皮瓣遠(yuǎn)端血供不足而導(dǎo)致壞死。切取蒂部時(shí)，攜帶2～3 cm寬皮蒂或深筋膜蒂，加強(qiáng)皮瓣靜脈回流。松止血帶，見皮瓣血運(yùn)良好后，皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋受區(qū)創(chuàng)面。徹底止血，于同側(cè)或?qū)?cè)大腿切取相應(yīng)皮膚覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，縫合傷口，皮瓣下放置引流條，敷料包扎，術(shù)畢。

1.4術(shù)后處理術(shù)后墊高患肢，給予改善皮瓣微循環(huán)治療。皮瓣張力高時(shí)，表明皮瓣下出現(xiàn)積血或血凝塊，可間斷拆除部分傷口縫線，擠壓皮瓣排出積血或凝血塊。術(shù)后2～3 d根據(jù)傷口滲血情況拔除引流條。1周后開始行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2周拆除手術(shù)縫線。

2結(jié)果

本組患者平均手術(shù)時(shí)間為120 min，平均術(shù)中出血量為200 ml。12例患者皮瓣Ⅰ期愈合；3例患者皮瓣出現(xiàn)皮下積血，皮瓣顏色發(fā)紫，拆除部分縫線后癥狀緩解，術(shù)后2周待病情基本穩(wěn)定后縫合傷口，皮瓣愈合；1例患者術(shù)后3 d部分皮瓣邊緣顏色變黑壞死，切除壞死皮瓣邊緣，加強(qiáng)傷口換藥處理后，傷口愈合。所有患者術(shù)后隨訪3～8個(gè)月，平均隨訪時(shí)間6個(gè)月。14例患者術(shù)后皮瓣外形略顯臃腫，但由于皮瓣位于踝關(guān)節(jié)處，基本不影響日常穿鞋，對(duì)平時(shí)工作與生活影響較小，皮瓣質(zhì)地、色澤與受區(qū)周圍皮膚軟組織相似，患者均對(duì)皮瓣術(shù)后修復(fù)效果滿意。

3典型病例

患者男性，40歲，因“傳送帶銼傷致右踝疼痛流血3 h”入院。入院診斷為：右后踝外傷并皮膚軟組織缺損；右跟腱缺損。入院后，給予清創(chuàng)、VSD負(fù)壓引流治療，拆除VSD后見傷口恢復(fù)可，無明顯感染跡象，擇期行Ⅱ期外踝上皮瓣修復(fù)術(shù)。皮瓣修復(fù)術(shù)時(shí)，再次清創(chuàng)(圖1a)并設(shè)計(jì)皮瓣(圖1b)。皮瓣修復(fù)術(shù)后，待病情基本穩(wěn)定后縫合傷口，皮瓣愈合(圖1c)。術(shù)后患者皮瓣成活良好，順利出院，跟腱缺損待Ⅱ期重建(圖1d)。

圖1　外踝上皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損手術(shù)流程　a.皮瓣修復(fù)術(shù)時(shí)再次清創(chuàng)后；b.皮瓣設(shè)計(jì)；c.皮瓣修復(fù)術(shù)后；

4討論

4.1應(yīng)用解剖外踝上穿支在外踝尖上5 cm處由腓動(dòng)脈終末支發(fā)出，此穿支在進(jìn)入深筋膜前發(fā)出升支和降支。升支沿小腿前側(cè)肌群與前外側(cè)肌群肌間隙進(jìn)入深筋膜，與其他小腿外側(cè)皮穿支形成深筋膜下毛細(xì)血管網(wǎng)[1]。當(dāng)皮瓣近端的皮膚與筋膜被切開后，動(dòng)脈血液經(jīng)從外踝上穿支出發(fā)，經(jīng)外踝上升支進(jìn)入深筋膜下毛細(xì)血管網(wǎng)，從而營養(yǎng)切取皮瓣。皮瓣靜脈血靠外踝上穿支血管的伴行靜脈及皮膚筋膜蒂回流。腓淺神經(jīng)走行于腓骨長短肌的外側(cè)筋膜室中，在小腿中下段穿出深筋膜，沿小腿外側(cè)下行支配足背感覺，其伴行的營養(yǎng)血管以微血管鏈的形態(tài)走行于神經(jīng)周圍的筋膜中，具有營養(yǎng)神經(jīng)和周圍皮膚軟組織的雙重功能。當(dāng)皮瓣切取面積較大時(shí)，可攜帶腓淺神經(jīng)及其周圍筋膜內(nèi)的伴行營養(yǎng)血管，增加皮瓣成活概率。

4.2外踝上皮瓣的優(yōu)點(diǎn)足踝部皮膚軟組織較薄，受傷后容易發(fā)生局部骨與肌腱外露[2]。游離皮片移植不能較好的成活于骨與肌腱外露的創(chuàng)面，只能

通過各種皮瓣進(jìn)行損傷區(qū)的修復(fù)。游離皮瓣切取難度較大，對(duì)血管吻合技術(shù)要求較高[3]，并且此術(shù)式有時(shí)還需要一根小腿主要?jiǎng)用}作為皮瓣的供應(yīng)血管，使部分患者在接受游離皮瓣修復(fù)術(shù)后，遇寒冷天氣會(huì)出現(xiàn)足末端皮溫低的現(xiàn)象，影響患者生活質(zhì)量。局部轉(zhuǎn)移皮瓣操作簡單，但只能修復(fù)面積較小的皮膚軟組織缺損[4]。且由于足背部皮膚較薄的特點(diǎn)，切取局部皮瓣后會(huì)形成新的肌腱外露。盡管可以通過游離皮片移植覆蓋供區(qū)，但可能會(huì)出現(xiàn)供區(qū)肌腱粘連加重足部功能障礙。與上述手術(shù)方式比較，外踝上皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)外踝上穿支血管穿出位置恒定[5]，皮瓣切取方法較簡單，對(duì)術(shù)者的操作水平要求較游離皮瓣低；(2)切取皮瓣時(shí)不損傷足部主要血管[6]，對(duì)足部血供系統(tǒng)損傷低；(3)皮瓣質(zhì)地與足踝部皮膚相似，耐磨性強(qiáng)，對(duì)穿鞋影響小；(4)皮瓣可切取面積大，能滿足絕大部分足踝部組織缺損的組織覆蓋。

4.3術(shù)中操作體會(huì)為確保手術(shù)可實(shí)施性，術(shù)前要確認(rèn)外踝上穿支附近皮膚無損傷。受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)后應(yīng)徹底止血，防止皮瓣覆蓋后出現(xiàn)皮瓣下積血影響皮瓣成活。切取皮瓣時(shí)，攜帶2～3 cm的筋膜蒂或皮蒂，可以加強(qiáng)靜脈回流。

綜上所述，足踝部受到損傷后容易出現(xiàn)骨與肌腱外露，采取外踝上皮瓣進(jìn)行修復(fù)的手術(shù)方法簡單，修復(fù)效果好，是治療足踝部皮膚軟組織缺損一種可靠的治療方法。

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·論著·

第一作者：王子田(1982-)，男，北京人，主治醫(yī)師，碩士

Lateral superamalleolar island flap on the repair of foot and ankle defect of skin and soft tissue:16 cases report

WANG Zi-tian,LI Xin,YANG Biao(Department of Orthopaedics,No.44 Hospital of PLA,Guiyang 550009,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical effect of lateral superamalleolar island flap on the repair of foot and ankle defect of skin and soft tissue.MethodsTotally 16 cases suffered from foot and ankle defect of skin and soft tissue were collected from 2012 February to 2015 June for a retrospective analysis.All patients received emergency debridement and carried on the selective surgery of the flap repairing after the wound recovered.ResultsThe average time of operation was 120 minutes and the loss of blood was 200 ml.The flaps were primarily healed in 12 cases.Subcutaneous hematocele and flap turning purple occurred in 3 cases and the symptoms alleviated and then the flaps healed after taking out partial stitches.The necrosis of partial edge of the flap occurred in 1 case at 3 days postoperatively,and the wound recovered when the necrotic edge of flap was cut off and intensive changing dressings was performed.All patients were followed up for 3 to 8 months with a mean duration of 6 months.The feature and color of the flap had a good similarity with the skin and soft tissue around the recipient site.The daily life was not influenced after the surgery.ConclusionIt is satisfactory to cure foot and ankle defect of skin and soft tissue with lateral superamalleolar island flap,which is a reliable treatment.

Key words:Lateral superamalleolar island flap;Surgical flap;Skin and soft tissue defect

收稿日期：2015-10-21

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.01.10

文章編號(hào)：2095-5561(2016)01-0040-03

中圖分類號(hào)：R685.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A