李　向，　黃　慧，　方金東，　方　莉，　周兆杰，　張勁瓊

安徽省六安市立醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 六安　237000

?

下肢屈曲擠壓實(shí)驗(yàn)對容量反應(yīng)性評估

李向，黃慧，方金東，方莉，周兆杰，張勁瓊

安徽省六安市立醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 六安237000

摘要：介紹一種評估容量反應(yīng)性的新方法：下肢屈曲擠壓實(shí)驗(yàn)。通過有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)得到實(shí)驗(yàn)時(shí)血液動(dòng)力學(xué)變化的參數(shù)，如收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、每搏輸出量(SV)、心排血量(CO)等。根據(jù)這些參數(shù)在實(shí)驗(yàn)過程中的變量評估容量反應(yīng)性。該實(shí)驗(yàn)得出另一個(gè)概念：壓力反應(yīng)性。對壓力反應(yīng)性的評估，可以了解外周動(dòng)脈系統(tǒng)阻力狀態(tài)，并據(jù)此評估患者是否需要或選擇性地給予血管活性藥物。下肢屈曲擠壓實(shí)驗(yàn)簡單、無創(chuàng)，評估容量反應(yīng)性的同時(shí)可評估壓力反應(yīng)性。

關(guān)鍵詞：下肢屈曲擠壓實(shí)驗(yàn)；容量反應(yīng)性；血流動(dòng)力學(xué)；回心血量；壓力反應(yīng)性

人體下肢十分發(fā)達(dá)并蘊(yùn)藏大量血液。被動(dòng)抬腿(passive leg raising，PLR)可使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化。半臥位PLR增加回心血量可達(dá)250～450 ml[1-2]。目前，在休克患者的容量復(fù)蘇過程中，被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)(passive leg raising test，PLR-T)被用來評估容量反應(yīng)性[3]。PLR-T以及評估容量反應(yīng)性的其他靜態(tài)或動(dòng)態(tài)指標(biāo)均能夠比較精確地用在指導(dǎo)感染性休克等患者的液體治療[4-6]。然而，這些實(shí)驗(yàn)方法操作較復(fù)雜，監(jiān)測條件要求高，臨床實(shí)用性受到限制。本研究介紹一種新的評估容量反應(yīng)性的方法：下肢屈曲擠壓實(shí)驗(yàn)(bending and pressing the lower extremities test，BPLE-T)。該方法操作簡單，監(jiān)測指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)容易獲得，利用監(jiān)測結(jié)果評估容量反應(yīng)性直截了當(dāng)，而且可以反復(fù)應(yīng)用，直至容量復(fù)蘇效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1BPLE-T操作方法

患者平臥于病床上，靜息5 min，利用有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)采集收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、每搏輸出量(SV)、心排血量(CO)等參數(shù)，連續(xù)2次，取平均值。靜息2 min后開始實(shí)驗(yàn)：操作者雙膝跪于患者的足端，雙手置于患者交叉的雙小腿中間位置并伸直雙臂，上半身前傾，把患者雙下肢自膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲并向下腹部方向適當(dāng)適力約(25±5)kg，持續(xù)擠壓。見圖1。操作者用力方向與水平面成45°角。見圖2。實(shí)驗(yàn)開始后1～2 min采集上述數(shù)據(jù)，連續(xù)2次，取平均值。操作前后，各種治療措施不變。

操作要點(diǎn)：操作者用適度力量約(25±5)kg、適當(dāng)時(shí)間(2 min左右)及45°的用力方向持續(xù)屈曲擠壓患者下肢。

圖1　下肢屈曲擠壓實(shí)驗(yàn)

圖2　操作者用力方向

2BPLE-T的禁忌證或相對禁忌證

下肢疾患、腹腔積液、嚴(yán)重心力衰竭、重癥顱內(nèi)高壓等不宜或慎用此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)。躁動(dòng)患者可酌情給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理。與PLR-T相同[7]，BPLE-T實(shí)驗(yàn)前后心率、呼吸頻率無明顯變化。若變化明顯，應(yīng)停止實(shí)驗(yàn)，尋找原因并妥善處理。

3BPLE-T的評價(jià)指標(biāo)

以SBP、MAP、CVP、SV、CO、HR等數(shù)據(jù)在實(shí)驗(yàn)前后的變量作為觀察指標(biāo)分析患者血流動(dòng)力學(xué)變化。計(jì)算各參數(shù)在實(shí)驗(yàn)前、后的變化率。變化率=(實(shí)驗(yàn)后數(shù)值-實(shí)驗(yàn)前數(shù)值)/實(shí)驗(yàn)前數(shù)值×100%。

以SV變化率>15%作為容量反應(yīng)性為陽性進(jìn)行容量復(fù)蘇的評估[2]。用受試者工作特征曲線(ROC)判斷各參數(shù)作為評估容量復(fù)蘇指標(biāo)的臨床價(jià)值。參與評估的指標(biāo)越多，對容量的評估越精確。

實(shí)驗(yàn)中的SBP、MAP、CVP等作為壓力指標(biāo)用來評估容量反應(yīng)性時(shí)，其變化率可稱之為壓力反應(yīng)性。壓力反應(yīng)性是指隨機(jī)體血容量的變化或在心血管活性藥物作用下心血管壓力狀態(tài)的變化量。監(jiān)測的參數(shù)包括動(dòng)脈血壓、CVP、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)等。

4討論

BPLE-T通過下列機(jī)制產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)[8]：(1)下肢靜脈系統(tǒng)受到擠壓后血液快速回流到心臟；(2)下肢動(dòng)脈、靜脈受到擠壓，全身血液循環(huán)的總路徑縮短，血容量在各器官重新分配，容量相對增加；(3)下肢動(dòng)脈系統(tǒng)受到骨骼肌的壓迫，動(dòng)脈管壁緊張，血管阻力升高；(4)盆腔和下腹部壓力增高進(jìn)一步增加回心血量。根據(jù)上述機(jī)制，BPLE-T同時(shí)發(fā)生容量和壓力改變，增加心臟前后負(fù)荷，使患者在實(shí)驗(yàn)前后發(fā)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化。

作為評估容量反應(yīng)性的一種方法，PLR-T具有良好的準(zhǔn)確性和可靠性[9-10]，但它所產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)時(shí)間短[11]，而監(jiān)測條件要求高[4,7,12]。BPLE-T不僅可以像其他容量反應(yīng)性評估方法一樣，利用有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)得到實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)[13]，也可以在沒有條件或條件不允許(如基層醫(yī)院、條件簡陋的醫(yī)療場所等)開展血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的情況下簡單地監(jiān)測實(shí)驗(yàn)前后SBP、DBP、MAP、CVP等參數(shù)變化，評估容量反應(yīng)性。根據(jù)液體復(fù)蘇的實(shí)際情況，重復(fù)實(shí)驗(yàn)以評估容量復(fù)蘇的效果，直至取得滿意的臨床療效。

在PLR-T臨床推廣使用受到限制[12]，而一些反映壓力和容量指標(biāo)的臨床價(jià)值也廣受質(zhì)疑[14-15]的情況下，BPLE-T將是評估容量反應(yīng)性方法中的重要補(bǔ)充。

在容量復(fù)蘇過程中，血管活性藥與動(dòng)脈血壓存在密切聯(lián)系[16]。在本方法中，壓力反應(yīng)性可以用來評估血容量，反之，血容量的變化也可以對壓力反應(yīng)性進(jìn)行評估，并且指導(dǎo)選擇合適的血管活性藥。當(dāng)容量不足時(shí)，BPLE-T壓力反應(yīng)性增大，提示容量反應(yīng)性為陽性，以擴(kuò)容為主；補(bǔ)液完善、心功能正常，容量反應(yīng)性為陰性，而動(dòng)脈血壓和壓力反應(yīng)性均下降，提示外周動(dòng)脈麻痹，首選去甲腎上腺素等血管活性藥物；若補(bǔ)液完善，容量反應(yīng)性為陰性，而動(dòng)脈血壓和壓力反應(yīng)性均下降，結(jié)合心功能狀態(tài)的其他臨床表現(xiàn)，可判定為心功能不全，此時(shí)可選擇多巴胺、多巴酚丁胺或其它正性肌力藥物。因此，通過對壓力反應(yīng)性的評估可以避免盲目選擇血管活性藥物。

BPLE-T在今后的工作中還需要解決以下問題，如回心血量增加是SV、SBP、MAP、CVP等變化的唯一因素，還是同時(shí)有外周阻力變化的影響、如何確定評估容量反應(yīng)性的指標(biāo)、容量反應(yīng)性和壓力反應(yīng)性之間的關(guān)系等。

參考文獻(xiàn)

[1]De Backer D.Can passive leg raising be used to guide fluid administration?[J].Crit Car,2006,10(6):170.

[2]Préau S,Saulnier F,Dewavrin F,et al.Passive leg raising is predictive of fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with severe sepsis or acute pancreatitis[J].Crit Care Med,2010,38(3):819-825.

[3]Biais M,Vidil L,Sarrabay P,et al.Changes in stroke volume induced by passive leg raising in spontaneously breathing patients:comparison between echocardiography and Vigileo/FloTrac device[J].Crit Care,2009,13(6):R195.

[4]王洪亮,劉海濤,于凱江.被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)聯(lián)合無創(chuàng)心排血量監(jiān)測系統(tǒng)預(yù)測容量反應(yīng)性的臨床研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2011,23(3):146-149．

[5]黃磊,張衛(wèi)星,蔡文訓(xùn),等.被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)預(yù)測嚴(yán)重感染和感染性休克患者的容量反應(yīng)性[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2011,23(3):154-157.

[6]劉海濤,于凱江,王洪亮,等.被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)預(yù)測感染性休克患者容量反應(yīng)性的臨床研究[J].中國急救醫(yī)學(xué),2012,32(10):873-876.

[7]劉云,盧院華,謝劍峰,等.被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)評價(jià)感染性休克患者容量反應(yīng)性的價(jià)值[J].中華外科雜志,2011,49(1):44-48．

[8]Xiang L,Hui H,Jindong F,et al.Improvement of cardiopulmonary resuscitation by bending and pressing the lower extremities[J].Am J Emerg Med,2013,31(2):436-437.

[9]Cavallaro F,Sandroni C,Marano C,et al.Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults:systematic review and meta-analysis of clinical studies[J].Intensive Care Med,2010,36(9):1475-1483.

[10]Marik PE,Levitov A,Young A,et al.The use of bioreactance and carotid Doppler to determine volume responsiveness and blood flow redistribution following passive leg raising in hemodynamically unstable patients[J].Chest,2013,143(2):364-370.

[11]Boulain T,Achard JM,Teboul JL,et al.Changes in BP induced by passive leg raising predict response to fluid loading in critically ill patients[J].Chest,2002,121(4):1245-1252.

[12]王小亭,劉大為,柴文昭,等．中心靜脈壓評估感染性休克患者容量反應(yīng)性的應(yīng)用[J].中華內(nèi)科雜志,2008,47(11):926-930．

[13]Busse L,Davison DL,Junker C,et al.Hemodynamic monitoring in the critical care environment[J].Adv Chronic Kidney Dis,2013,20(1):21-29.

[14]Marik PE,Baram M,Vahid B.Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares[J].Chest,2008,134(1):172-178.

[15]Magder S,Bafaqeeh F.The clinical role of central venous pressure measurements[J].Intensive Care Med,2007,22(1):44-51.

[16]Hadian M,Severyn DA,Pinsky MR.The effects of vasoactive drugs on pulse pressure and stroke volume variation in postoperative ventilated patients[J].J Crit Care,2011,26(3):328,e1-e8.

·論著·

第一作者：李向(1964-)，男，安徽霍邱縣人，主任醫(yī)師，本科

A new method for the assessment of volume responsiveness:the bending and pressing the lower extremities test

LI Xiang,HUANG Hui,FANG Jin-dong,FANG Li,ZHOU Zhao-jie,ZHANG Jin-qiong(Department of Intensive Medicine,Lu′an Municipal Hospital,Liu′an 237000,China)

Abstract：This study introduced a new method for the assessment of volume responsiveness:the bending and pressing the lower extremities test(BPLE-T).The BPLE-T can produce hemodynamic changes.Various hemodynamic parameters,such as systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),mean arterial pressure(MAP),central venous pressure(CVP),heart rate(HR),respiratory frequency(R),stroke volume(SV),and cardiac output(CO),can be determined via invasive or non-invasive monitoring techniques,and volume responsiveness can be evaluated based on changes in these parameters during the BPLE-T procedure.Moreover,this test relates to another concept:pressure reactivity.Evaluations of pressure reactivity can reveal the resistance status of the peripheral arterial system and thereby indicate whether a patient requires vasoactive drugs and/or how these drugs should be selectively administered.Thus,relative to other methods for assessing volume responsiveness,the BPLE-T is not only simple to utilize,non-invasive,and repeatable but also capable of simultaneously evaluating both volume responsiveness and pressure reactivity.

Key words:Bending and pressing the lower extremities test;Volume responsiveness;Hemodynamics;Venous return;Pressure reactivity

收稿日期：2015-07-30

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.01.08

文章編號：2095-5561(2016)01-0033-03

中圖分類號：R658.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A