張仕勝 ，顏雨春

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽 合肥　230022)

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螺旋CT三維重建在下頜骨髁狀突骨折中的應(yīng)用研究

張仕勝 ，顏雨春

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽 合肥230022)

摘要：目的研究螺旋CT三維重建在下頜骨髁狀突骨折的診斷及治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法收集56例下頜骨髁狀突骨折病例及其螺旋CT三維重建與普通CT影像資料，依據(jù)螺旋CT三維重建診斷結(jié)果選擇下頜骨髁狀突骨折的治療方法。將普通CT與螺旋CT三維重建片對(duì)術(shù)前診斷符合率進(jìn)行比較,分析螺旋CT三維重建在下頜骨髁狀突骨折的診治中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果螺旋CT三維重建與普通CT對(duì)髁狀突是否骨折的檢測(cè)符合率結(jié)果表明差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，螺旋CT三維重建與普通CT對(duì)髁狀突骨折伴移位檢測(cè)符合率結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。結(jié)論螺旋CT三維重建對(duì)于下頜骨髁狀突骨折的診斷及其治療方案的選擇具有重要的應(yīng)用價(jià)值，臨床應(yīng)常規(guī)采用。

關(guān)鍵詞：下頜骨;髁狀突;骨折;螺旋CT;三維重建

頜面部骨折是頜面部創(chuàng)傷的最常見(jiàn)并發(fā)癥，隨著我國(guó)交通運(yùn)輸業(yè)和工業(yè)的快速發(fā)展，頜面部骨折的發(fā)生率明顯上升[1]。髁狀突骨折是下頜骨骨折的常見(jiàn)發(fā)生部位，文獻(xiàn)表明:髁狀突骨折約占下頜骨骨折的21%～49%[2]。臨床上X線平片與普通CT掃描檢查是輔助醫(yī)生診察骨折情況的重要手段。普通CT對(duì)平行于掃描平面的骨折以及嚴(yán)重的粉碎性骨折的顯示效果不佳[3]。近年來(lái)，隨著螺旋CT三維重建技術(shù)的應(yīng)用，借助于計(jì)算機(jī)對(duì)螺旋CT掃描后的圖像進(jìn)行處理及三維重建，可以直觀地從不同角度觀察骨折部位、骨折線走向及移位情況[4]。螺旋CT三維重建技術(shù)，在臨床中有著廣泛的應(yīng)用。我們自2010年1月至2015年7月間對(duì)56例臨床初診髁狀突骨折患者行螺旋CT掃描且三維重建的病例資料進(jìn)行分析，旨在評(píng)價(jià)螺旋CT三維重建在口腔髁狀突骨折患者診治中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床病例資料選取2010年1月至2015年7月間我院口腔頜面外科收治入院的髁狀突骨折患者中，選擇曲面斷層片及CT難以確定髁狀突骨折移位56例患者作為研究對(duì)象，其中男42例，女14例，年齡3～75歲，平均35.6歲?；颊咝g(shù)前及術(shù)后行常規(guī)CT檢查及螺旋CT三維重建。

1.2影像學(xué)檢查設(shè)備與掃描參數(shù)全部患者均采用GE Lightspeed 64排螺旋CT機(jī)掃描，掃描時(shí)患者取仰臥位，頭先進(jìn)方式，掃描范圍為眶下緣至下頜骨下緣，120 KV，350 mA，螺距1.375，掃描層厚5 mm，常規(guī)掃描，然后應(yīng)用Volume Rending軟件將原始圖像重建層厚0.625 mm，間隔0.625 mm圖像，將重建的薄層數(shù)據(jù)圖像，傳至后臺(tái)工作站，運(yùn)用多平面成像技術(shù)(multiple planner reconstruction,MPR)和容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering technique,VRT)，進(jìn)行三維重建。根據(jù)患者骨折的類(lèi)型，選擇部位進(jìn)行適當(dāng)旋轉(zhuǎn)切割，除去異物及多余部分，顯示患者骨折部位及相關(guān)形態(tài)結(jié)構(gòu)。

1.3治療方法髁狀突骨折無(wú)明顯移位及兒童患者多采用頜間固定和牽引結(jié)合的非手術(shù)治療方法，髁狀突骨折明顯伴骨折斷端移位，常視情況行髁狀突斷端摘除或骨折內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)通常選取耳屏前切口，術(shù)后一周常規(guī)行牽引釘牽引，以維持穩(wěn)定的咬合關(guān)系，并輔以抗炎止血消腫等對(duì)癥支持治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法患者CT平片與三維CT重建圖像，由放射科和口腔頜面外科醫(yī)生各一名對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)診斷，將診斷后結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并與術(shù)中診斷進(jìn)行對(duì)比。診斷計(jì)算符合率，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，研究數(shù)據(jù)納入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

采用螺旋CT三維重建診斷髁狀突骨折患者56例，其中髁狀突骨折伴斷端明顯移位(骨折片重疊錯(cuò)位>5 mm或移位成角>30°)需要手術(shù)者 51例。而采用普通CT掃描診斷髁狀突骨折患者數(shù)目為55 例，其中髁狀突骨折伴斷端明顯移位需要手術(shù)者43例。螺旋CT三維重建與普通CT掃描對(duì)是否骨折的判定結(jié)果差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)，螺旋CT三維重建與普通CT掃描對(duì)髁狀突骨折伴移位需要手術(shù)的判定結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) (表2)。

表1　常規(guī)CT掃描與螺旋CT三維重建在髁狀突

表2　常規(guī)CT掃描與螺旋CT三維重建在髁狀突骨折手術(shù)

典型病例：患者××，男，19歲，系因不慎跌倒，至頦部挫裂傷，疼痛伴張口困難入院，病程中患者神智，精神，飲食睡眠均佳，二便正常。入院檢查：頜面部外形不對(duì)稱(chēng)，右側(cè)頜面部稍腫脹，右側(cè)髁突活動(dòng)較弱，頦部相應(yīng)頜骨區(qū)壓痛陽(yáng)性，捫及骨折臺(tái)階感，張口度約1.5 cm，張口型基本正常，咬合關(guān)系紊亂(圖1,2)。積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，在全麻下行右髁狀突+頦部骨折內(nèi)固定術(shù)+右面神經(jīng)解剖術(shù)，手術(shù)解剖顯露右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)區(qū)，骨折線位于髁狀突頸部，髁狀突內(nèi)側(cè)斷端向前下移位，按解剖復(fù)位髁突斷端，以兩枚小型鈦板固定斷端，一枚小型鈦板內(nèi)固定頦部骨折。術(shù)后螺旋CT三維重建顯示右側(cè)髁狀突骨折愈合良好，形態(tài)正常，見(jiàn)圖3。

圖1CT矢狀位掃描示右側(cè)髁突骨折骨折線及移位方式不明

圖2螺旋CT三維重建可清晰立體顯示右側(cè)髁突骨折情況

圖3術(shù)后螺旋CT三維重建顯示右側(cè)髁狀突骨折愈合良好，形態(tài)正常

3討論

頜面骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，形態(tài)多樣，面顱形成頜面部輪廓并參與口、鼻和眼眶構(gòu)成。頜面部外傷常會(huì)引發(fā)頜面部多部位、多形態(tài)骨折[5]。準(zhǔn)確診斷是治療前提，下頜骨髁狀突骨折依骨折部位分為三類(lèi)：高位骨折又稱(chēng)作囊內(nèi)骨折，中位骨折即骨折部位發(fā)生在髁狀突頸部的骨折，低位骨折發(fā)生于髁狀突基底部的骨折。下頜骨髁狀突發(fā)生骨折時(shí)，由于翼外肌的牽拉作用，髁狀突骨折斷端常發(fā)生不同程度的移位，文獻(xiàn)認(rèn)為發(fā)生高位骨折時(shí)，絕大多數(shù)骨折片會(huì)在翼外肌的作用下向前內(nèi)下方向移位[6]。

髁狀突為下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育中心，兒童髁狀突骨折患者，治療方案主要考慮為保守治療，錯(cuò)位的髁狀突斷端可以被吸收改建[7]。成年患者頜面部發(fā)育已經(jīng)完成，髁狀突骨的改建能力降低，考慮髁狀突摘除術(shù)或復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。髁狀突骨折的手術(shù)適應(yīng)癥是：髁狀突骨折斷端發(fā)生了嚴(yán)重的移位，骨折斷端成角移位大于30°，下頜支高度縮短(骨折片移位重疊程度)大于5 mm，此類(lèi)患者應(yīng)考慮行手術(shù)治療[8]。關(guān)于髁狀突骨折摘除術(shù)，林燕[9]等學(xué)者認(rèn)為下列情況，可視為髁狀突摘除術(shù)的適應(yīng)證:成年人患者骨折，咬合關(guān)系紊亂，合并下頜骨骨折無(wú)法行牽引復(fù)位；骨折部位在髁狀突頸部以上并且成粉碎性骨折，伴有骨折塊明顯移位，口腔內(nèi)存留牙有穩(wěn)定的尖窩關(guān)系。

CT技術(shù)正越來(lái)越多的應(yīng)用于檢查頜骨外傷時(shí)骨折情況，錐形束CT(CBCT)，螺旋CT三維重建，代表著近年來(lái)CT技術(shù)發(fā)展的新成就，將頜面影像信息由二維圖像轉(zhuǎn)變?yōu)槿S信息圖像，為頜面外科醫(yī)生制定手術(shù)計(jì)劃以及評(píng)估相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提供了依據(jù)[10]。螺旋CT三維重建，是將螺旋CT技術(shù)與計(jì)算機(jī)圖形重建技術(shù)結(jié)合起來(lái)的一種新的影像學(xué)檢測(cè)手段，可以對(duì)圖像進(jìn)行任意角度的旋轉(zhuǎn)，具有顯示內(nèi)部深層結(jié)構(gòu)的功能[11]。直觀地了解骨折線的位置走向，骨折線斷端的移位程度、對(duì)于口腔頜面外科醫(yī)生而言，顯得格外重要。X線檢查顯示的是頜骨平面重疊的影像，而常規(guī)CT掃描檢查，包括橫斷位與冠狀位的圖像，均不能立體、清晰直觀地顯示患者骨折的實(shí)際情況。臨床工作中，常規(guī)CT掃描在短時(shí)間內(nèi)全面準(zhǔn)確把握病情及制定有效的治療措施方面無(wú)法滿足臨床需要。本研究資料中，全部56例病人通過(guò)螺旋CT三維重建檢查均準(zhǔn)確的顯示了患者髁狀突骨折的情況。這在對(duì)于髁狀突骨折的判定中，常規(guī)CT掃描與螺旋CT三維重建的差異，并無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但在對(duì)于髁狀突骨折分類(lèi)情況的判定中，包括髁狀突骨折斷端的移位的程度﹑移位的成角方向選擇是否手術(shù)與采用何種手術(shù)進(jìn)路時(shí)，螺旋CT三維重建與普通CT掃描的診斷符合率存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，該研究56例經(jīng)螺旋CT三維重建，真實(shí)顯示了髁狀突骨折情況，立體顯示了骨塊移位程度，對(duì)于手術(shù)治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。

螺旋CT三維重建對(duì)于骨折的分型以及治療方案的選擇提供了更為可靠的影像學(xué)依據(jù)，醫(yī)師可以精確地設(shè)計(jì)最佳切口，指導(dǎo)術(shù)中顯露骨折部位，也避免了因?qū)钦坌畔⒘私獠蛔愣M(jìn)行的大范圍分離、顯露的過(guò)程，將手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)降至最低，減少術(shù)后面部畸形和瘢痕形成[12-13]。醫(yī)生還可結(jié)合髁狀突骨折患者的年齡與外傷程度，制定適于患者的精準(zhǔn)的醫(yī)療方案,達(dá)到滿意的整復(fù)效果，令患者、術(shù)者滿意。同時(shí)也給一些司法判定提供了技術(shù)支持[14]。

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通信作者：顏雨春，男，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：頜面創(chuàng)傷及腫瘤，E-mail:99yyc@sina.cn

作者簡(jiǎn)介：張仕勝，男，碩士研究生

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.033