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何為分級診療？即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療。常見病、多發(fā)病在基層社區(qū)醫(yī)院解決，大病預約轉診，依托縣區(qū)醫(yī)院和省市級醫(yī)院建立的對口銜接平臺，將疑難重癥患者通過綠色通道轉診到三級醫(yī)院，康復期患者和需要長期護理的患者轉診到社區(qū)醫(yī)院；建立三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院的遠程會診系統(tǒng)；依托家庭醫(yī)生制度建立居民健康檔案；建立和完善健康檔案和雙向轉診的信息系統(tǒng)。實現(xiàn)患者在大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構之間的“分流”是當前相關部門，特別是衛(wèi)生行政部門推動分級診療體系建設的政策目標。但是從更深層次的意義上，“分流”并不是分級診療的意義，充其量只是分級診療的一個結果。普及分級診療是我們國家醫(yī)療改革工程的重要內容和關鍵所在，直接關系到國家推行的醫(yī)療改革能否成功，關系到提升國民健康素質、平均壽命等指標。

一、當前分級診療的實施現(xiàn)狀

目前醫(yī)療資源配置的不平衡，優(yōu)質醫(yī)療資源大多集中在大城市，廣大農村和基層社區(qū)相對匱乏，醫(yī)療資源配置極不合理，就醫(yī)盲目無序，缺少專業(yè)醫(yī)學知識，沒有家庭醫(yī)生的指導，不是先到社區(qū)，不管大病小病，直奔大城市的三甲醫(yī)院，造成三甲醫(yī)院天天處于“戰(zhàn)時”狀態(tài)。根據(jù)有關部門統(tǒng)計，在三級醫(yī)院就診的患者中，有一半以上是普通疾病，而非疑難重癥，本來常見病，多發(fā)病應該在社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生和家庭醫(yī)生完成診療工作。由于患者涌向大醫(yī)院就診，讓高級醫(yī)師和專家花費大量時間和精力來診治大量的常見病和多發(fā)病，高端醫(yī)學專家干了社區(qū)醫(yī)生的活，結果就是加劇了優(yōu)質、稀缺醫(yī)療資源的相對浪費和匱乏，造成大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機構冷冷清清艱難度日的局面。目前全國全面實施分級診療制度的省市仍然不多，截至2014年底，全國除了北京，青島，上海和青海等部分省市推行了分級診療制度外，全國范圍內的分級診療和雙向轉診制度還未真正得到確立。

二、目前推進分級診療制度存在的現(xiàn)實困境

第一，傳統(tǒng)的診療觀念影響分級診療制度的實施。患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式根深蒂固。由于城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分布懸殊明顯，導致許多經濟條件好的患者稍有小病都投向大醫(yī)院，加上健康知識宣傳不到位，群眾健康知識知曉率低，對一些普通疾病的認識不足，導致“盲目就醫(yī)”，“小題大做”，常見病、多發(fā)病到省市大醫(yī)院就診，吃力不討好，浪費人力、物力。

第二，基層醫(yī)療機構的專業(yè)技術水平相對較低，難以“取信于民”，影響分級診療制度落實。基層醫(yī)療專業(yè)技術人員總量不足，質量不高。整個基層醫(yī)療隊伍專業(yè)技術水平較低，服務質量難以“取信于民”，因此稍重患者（家屬）即要求轉省市大醫(yī)院治療。由于新醫(yī)改政策的出臺，群眾由醫(yī)療需要轉向醫(yī)療需求，原來看不起病的，現(xiàn)在看得起病，縣級綜合性醫(yī)院部分科室人滿為患，這就導致住院就診患者增加與醫(yī)療資源相對不足的矛盾加劇。

第三，分級診療的機制尚未形成。衛(wèi)生行政部門至今尚沒有制定一套行之有效的推行分級診療指導性意見和實施辦法，僅在口頭上倡導分級診療，沒有實質性行動，各級醫(yī)院各自為戰(zhàn)，沒有形成統(tǒng)一協(xié)調、分工明確、轉診有序的分級診療機制。信息化管理機制滯后，無法形成有效的分級診療管理的信息平臺。同時省、市大醫(yī)院與基層衛(wèi)生院沒有建設相對統(tǒng)一的軟件管理模塊和信息化互通平臺，因此無法實現(xiàn)資源共享，也影響雙向轉診工作開展。醫(yī)保、農醫(yī)保的報銷機制沒有從政策層面引導分級診療。

三、推進和落實分級診療制度的對策建議

第一，制定發(fā)展規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。要進一步制定完善全市優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃，科學界定不同層級醫(yī)療機構功能定位，鼓勵社會力量舉辦醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老機構，從醫(yī)療服務、重點?？?、科研教學、醫(yī)療設備、衛(wèi)生人才等進行全方位合作，促使建成組團化、集約化、同城化、社會化等新型衛(wèi)生服務體系，加快形成多元化的醫(yī)療衛(wèi)生服務，滿足群眾的不同健康需求。各地應在充分調研和試點的基礎上，結合本地區(qū)的實際，由衛(wèi)生行政主管部門牽頭搭建適合本地區(qū)的分級診療制度和平臺，建立完備的信息化管理系統(tǒng)，評估方法和監(jiān)督機制。在我國推進分級診療，改變醫(yī)療習慣，涉及醫(yī)保、財政、價格等多種政策引導與杠桿調節(jié)，需橫向多部門協(xié)調，打通這“最后一公里”。

第二，加強隊伍建設，提升基層服務能力。短期內通過加強對口支援、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和醫(yī)聯(lián)體建沒，利用存量加增量補充優(yōu)質資源到基層。長期要加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，促進全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師服務質量同質化；切實強化政府責任，突破現(xiàn)行衛(wèi)生人才招考制度和辦法，適當降低高層次和緊缺專業(yè)人才引進標準，解決崗位緊缺現(xiàn)狀；建立完善激勵機制，為高層次人才醫(yī)學科研和攻關創(chuàng)造條件，允許基層對高層次、緊缺專業(yè)人才和全科醫(yī)生、優(yōu)秀骨干在績效工資總量方面予以傾斜；建立相關基金對學科帶頭人、重點專科建設、新技術引進等的獎勵或補助，讓優(yōu)秀人才安心基層，增強基層吸引力。分級診療成敗的關鍵在于基層醫(yī)療技術力量的強弱，基層醫(yī)療技術力量直接決定居民分級診療的信心，因此提高基層醫(yī)療服務能力是分級診療的核心內容。要引進和培養(yǎng)人才，建立基層醫(yī)院人才與省市醫(yī)院人才輪轉培訓機制，縮小基層人才與省市人才的水平差距。政府要加大投入制定基層人才優(yōu)惠待遇政策，在工資待遇、職稱晉升、聘任、住房條件、子女就讀、家屬就業(yè)、創(chuàng)業(yè)基金等方面給予政策傾斜。

第三，強化宣傳力度，引導群眾合理就醫(yī)。通過主流媒體、醫(yī)療機構電子顯示屏、張貼欄、宣傳手冊等形式，向社會廣泛宣傳分級診療制度的意義目的、各級醫(yī)院的功能定位、服務內容、服務項目、診療病種、?？崎_展情況、醫(yī)改政策、雙向轉診制度、報銷制度等相關知識，轉變居民就醫(yī)觀念，合理引導群眾分級診療，同時要加強健康教育力度，讓群眾提高對常見病的防治意識。要端正醫(yī)院管理者及醫(yī)務人員的分級診療意識。各級醫(yī)院要設立分級診療科，合理分流就診患者，除急診患者外，其它患者均應在社區(qū)、基層首診，上級醫(yī)院憑下級醫(yī)院轉診證明，開通綠色通道，收住入院。

第四，完善配套機制，鼓勵群眾基層就醫(yī)，盡快建立完善分級診療制度實施意見。重點強化基層醫(yī)療機構能力提升、調整新農合報銷比例、規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、建立醫(yī)療聯(lián)合體、深化對口支援、推進鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務及完善信息系統(tǒng)建設等方面的措施，切實保障患者基層就醫(yī)、引導患者就近就醫(yī)、規(guī)范實施雙向轉診。要加強與相關部門的協(xié)調配合，盡快研究制定合理的財政補償、醫(yī)保報銷、價格體系，避免醫(yī)療機構的趨利行為和財政投入的“隨意性”，盡快降低基層醫(yī)療機構醫(yī)保報銷準入門檻、報銷比例，制定好醫(yī)療費用“分級”定價，使更多群眾“得實惠于基層”。同時加強衛(wèi)生、醫(yī)保、新農合、財政等部門對分級診療制定實施的監(jiān)督指導，確保各級醫(yī)療機構診治病種分流合理、就診有序，有限醫(yī)療資源的合理利用。通過建立省市三級醫(yī)院、縣區(qū)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構的醫(yī)療聯(lián)合體，把大醫(yī)院的醫(yī)療資源向基層社區(qū)輻射，讓老百姓不出社區(qū)就能享有三級醫(yī)院專家的服務。

第五，推進和落實分級診療制度的關鍵環(huán)節(jié)是要建立家庭醫(yī)生制度。家庭醫(yī)生制度作為構建分級診療體系的重要突破口，通過政策引導以及提高優(yōu)質服務，吸引簽約居民在社區(qū)首診。家庭醫(yī)生制度的建立，不僅僅是培養(yǎng)出更多的家庭醫(yī)生，而應多策并舉，從待遇、基層醫(yī)療服務模式轉變、信息化建設、制度和機制創(chuàng)新等方面整體推進。待遇方面，提高家庭醫(yī)生的服務能力和待遇非常關鍵，這點可以借鑒發(fā)達國家經驗，切實增強家庭醫(yī)生崗位的吸引力。服務模式方面，按家庭醫(yī)生服務模式設置基層醫(yī)療機構，堅持家庭醫(yī)生首診制，這不僅有利于掌握持續(xù)連貫的第一手病歷資料，還有利于和諧的醫(yī)患關系和居民幸福指數(shù)的提升。當前“互聯(lián)網+”，政府購買服務等新理念引入，也將為這種模式的推進與落地注入更多可能性。