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        “小腸氣”不是小問(wèn)題(下)

        2016-03-01 07:01:45采訪專家湯睿上海市東方醫(yī)院疝與腹壁外科主任云初晴編輯一帆
        科學(xué)生活 2016年1期
        關(guān)鍵詞:疝氣補(bǔ)片腹壁

        采訪專家/湯睿(上海市東方醫(yī)院疝與腹壁外科主任)文/云初晴 編輯/一帆

        “小腸氣”不是小問(wèn)題(下)

        采訪專家/湯睿(上海市東方醫(yī)院疝與腹壁外科主任)文/云初晴 編輯/一帆

        《科學(xué)生活》:疝氣手術(shù)有哪些新的治療方法?微創(chuàng)手術(shù)有哪些優(yōu)勢(shì)?

        湯主任:近些年來(lái),腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在外科領(lǐng)域得到了長(zhǎng)足的發(fā)展,在疝氣的治療上也是如此。以前,比較傳統(tǒng)的手術(shù)就是“打補(bǔ)丁”,用一塊補(bǔ)片將腹壁缺損進(jìn)行修復(fù),多數(shù)是需要開一個(gè)刀口進(jìn)行治療?,F(xiàn)在,有了很大的改進(jìn),腹腔鏡引入治療之后,相對(duì)來(lái)說(shuō)患者創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快,所以現(xiàn)在我們更多的是通過(guò)腹腔鏡,對(duì)患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)來(lái)修補(bǔ)疝。

        《科學(xué)生活》:手術(shù)中用到的補(bǔ)片是什么材料呢?以后需要取出嗎?請(qǐng)湯主任講一講原理。

        湯主任:目前,臨床上補(bǔ)片有很多的種類。大多數(shù)的情況下,補(bǔ)片是人體能夠耐受的高分子材料。補(bǔ)片一旦放入人體,是終生存在的。

        補(bǔ)片從外觀來(lái)看,是網(wǎng)格狀的。我們經(jīng)常會(huì)和患者打一個(gè)比方—造房子的時(shí)候,怎么樣最牢固?鋼筋混凝土,鋼筋就是補(bǔ)片,混凝土就是肉。只用鋼筋造房子,房子是漏風(fēng)的;單用水泥造房子,房子很容易就坍塌了。所以要和患者講清楚,網(wǎng)格狀的補(bǔ)片放進(jìn)去以后,就好比是鋼筋,患者自身長(zhǎng)到補(bǔ)片上的組織就好比水泥,最終就形成了“1+1>2”的效果。因此,沒有特殊情況,補(bǔ)片終生存在于患者體內(nèi),是不用拿掉的。

        《科學(xué)生活》:傳統(tǒng)開放手術(shù)與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的不同有哪些呢?

        湯主任:用我們最常見的腹股溝疝舉例。傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療需要在腹股溝區(qū)域開4~6厘米的切口,通過(guò)這個(gè)切口一層一層分進(jìn)去,找到“洞”,再把補(bǔ)片放進(jìn)去,把“洞”補(bǔ)好。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)并不在腹股溝區(qū)域開刀口,而是在高于腹股溝的位置打3個(gè)洞,一個(gè)放觀察的鏡頭,另外兩個(gè)是操作用的孔,通過(guò)這三個(gè)孔找到缺損,進(jìn)行修補(bǔ)。由此可見,微創(chuàng)手術(shù)的確有它的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)手術(shù)會(huì)留下4~6厘米的切口,微創(chuàng)手術(shù)只有三個(gè)洞,一個(gè)孔大小為1.2~1.5厘米,另外兩個(gè)孔為6~7毫米,顯然,從創(chuàng)傷的角度,微創(chuàng)手術(shù)要小很多。

        很多老百姓會(huì)擔(dān)心腹腔鏡手術(shù)是否容易放置較大的補(bǔ)片。實(shí)際上,我們所用的高分子材料補(bǔ)片并不是一塊很硬的板,它是柔軟的,我們把補(bǔ)片卷起來(lái)從穿刺孔放進(jìn)去后,在人體內(nèi)展開,因此微創(chuàng)手術(shù)可放入的補(bǔ)片大小可以達(dá)到15厘米×10厘米,就放置補(bǔ)片來(lái)說(shuō),與傳統(tǒng)手術(shù)并不會(huì)有質(zhì)量差別。

        很多患者會(huì)質(zhì)疑腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的效果會(huì)不會(huì)比傳統(tǒng)手術(shù)差?實(shí)際上,這是一個(gè)誤解。傳統(tǒng)開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)有一個(gè)共同之處,都是做無(wú)張力手術(shù),都用一塊補(bǔ)片將缺損的洞覆蓋掉,所以,只要是補(bǔ)丁打得好,不論哪種方法,手術(shù)結(jié)果都是一致的。同時(shí),有些患者認(rèn)為傳統(tǒng)開放型手術(shù)醫(yī)生視野好,其實(shí)也不是如此。在開放手術(shù)中,醫(yī)生眼睛到創(chuàng)口的距離大致有50厘米以上,是有一定距離的,所以醫(yī)生在放補(bǔ)片的過(guò)程中,有些位置上并不能完全做到直視;而微創(chuàng)手術(shù)的腹腔鏡鏡頭代替眼睛,可以到達(dá)距離創(chuàng)面僅2~3厘米的地方,同時(shí),腹腔鏡的鏡頭有放大作用,所以腹腔鏡手術(shù)比開放手術(shù)看得更加清楚。就用腹股溝疝舉例來(lái)說(shuō),我們的腹壁并不是一塊板,它是一個(gè)多層的結(jié)構(gòu),而我們腹股溝疝發(fā)生的層次位置在腹壁的倒數(shù)第一、二層的位置,開放手術(shù)必須從外面一層層切開不需要切開的組織,所以說(shuō)用腹腔鏡從里面做手術(shù)創(chuàng)傷要小得多。

        正因?yàn)獒t(yī)生看得更加清楚、操作上更加精細(xì),患者的局部創(chuàng)傷,包括神經(jīng)創(chuàng)傷、血管創(chuàng)傷等更加小,所以患者術(shù)后疼痛發(fā)生概率低、程度也輕微很多。另外,患者做完手術(shù)以后恢復(fù)得會(huì)更快,尤其是對(duì)中青年患者而言,微創(chuàng)手術(shù)后一周左右即可上班。

        除此以外,對(duì)于不同情況的疝氣,情況并不完全相同。比如說(shuō),有些患者患上了切口疝或是復(fù)發(fā)疝,缺損處有過(guò)傷口,如果再?gòu)脑瓉?lái)的刀口開刀的話,由于原有的疤痕等復(fù)雜情況,手術(shù)就會(huì)變得很困難,選擇微創(chuàng)手術(shù)可以避免這一問(wèn)題,從內(nèi)部直接修補(bǔ),避免切開疤痕。

        另外,臨床上,有些患者是雙側(cè)疝氣,左右側(cè)同時(shí)都有疝氣。這時(shí)做傳統(tǒng)手術(shù)的話,就等于左邊開一刀、右邊開一刀,兩個(gè)刀口才能解決。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的話,一側(cè)手術(shù)是3個(gè)洞,兩側(cè)手術(shù)的話還是3個(gè)洞。3個(gè)洞完成雙側(cè)手術(shù),顯然,對(duì)這樣的患者就更有利。有時(shí),還有些患者一側(cè)疝氣診斷是明確的,另一側(cè)疝氣通過(guò)臨床判斷、超聲等檢查也不能明確是否存在隱匿疝,使用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療時(shí),就可以通過(guò)腹腔鏡觀察另一側(cè)是否有疝。如果有的話,就可以一次手術(shù)雙側(cè)修補(bǔ);如果沒有的話,就完成單側(cè)修補(bǔ)。對(duì)于這些復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝、懷疑對(duì)側(cè)有隱匿疝的患者,腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。

        《科學(xué)生活》:哪些情況不可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療?

        湯主任:臨床上,腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)有很大的優(yōu)勢(shì),且隨著時(shí)代發(fā)展,越來(lái)越多的患者也有了微創(chuàng)手術(shù)的意識(shí)。但是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)也并不是萬(wàn)能的,有些患者并不適合進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。

        首先,不能全麻手術(shù)的患者。腹腔鏡手術(shù)需要進(jìn)行全身麻醉,那么有心臟病等重要器官疾病的患者進(jìn)行全麻手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比局部麻醉要大,也就不適合微創(chuàng)手術(shù)。

        其次,少部分巨大疝的患者。臨床上,大多數(shù)疝氣患者的缺損并不大,但也有少部分患者久拖不治,甚至經(jīng)過(guò)幾十年,拖不下去才來(lái)手術(shù),這時(shí)就形成了一個(gè)巨大疝,且內(nèi)部形成了粘連,甚至出現(xiàn)了脫出,這時(shí)通過(guò)腹腔鏡手術(shù)分離粘連的過(guò)程當(dāng)中,腸管破裂的概率就會(huì)比較高。這些情況的患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療的話,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)很高。

        最后,就腹股溝疝而言,腹部尤其是下腹部已經(jīng)做過(guò)比較大的手術(shù)的患者,如腸癌手術(shù)、婦科惡性腫瘤手術(shù)等,腹腔局部會(huì)有比較多的粘連,這時(shí)通過(guò)打通粘連來(lái)進(jìn)行手術(shù)的話,風(fēng)險(xiǎn)就大大增加,這種情況下采取開放手術(shù)更合適。做過(guò)一些腹部小手術(shù),如卵巢囊腫、子宮肌瘤、闌尾炎等手術(shù)還是可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療疝氣的。

        不同種類的疝氣,適合腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)還是傳統(tǒng)開放手術(shù)也不一樣。對(duì)有些體積很大或者腹腔內(nèi)粘連很重的切口疝患者,腹腔鏡下完成全部手術(shù)步驟有困難時(shí),我們也可以采用所謂的“雜交”手術(shù)的方法—即開放和腹腔鏡兩者結(jié)合的方法完成手術(shù),所做的開放切口也遠(yuǎn)小于原先純開放手術(shù)的切口,最大限度減小了對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷。

        《科學(xué)生活》:手術(shù)后,會(huì)復(fù)發(fā)嗎?術(shù)后有哪些注意點(diǎn)?

        湯主任:疝氣手術(shù)以后,就好像補(bǔ)了衣服上的洞,破損的位置以及邊緣是比較容易破損的位置。所以,做完疝氣手術(shù)后,不可避免的會(huì)有一定的復(fù)發(fā)率。應(yīng)該說(shuō),隨著醫(yī)療水平的發(fā)展,疝氣復(fù)發(fā)率也有了很大程度上的降低。以前,沒有補(bǔ)片手術(shù)時(shí),復(fù)發(fā)率在10%~15%;現(xiàn)在,這個(gè)復(fù)發(fā)率已經(jīng)到了一個(gè)相當(dāng)?shù)偷乃?,一般而言?%左右。

        但確實(shí)會(huì)有一些患者出現(xiàn)復(fù)發(fā),除了手術(shù)醫(yī)生的因素外,這和患者的個(gè)人因素也有關(guān)系,如疝氣比較大,自身體質(zhì)弱,存在咳嗽、便秘等慢性腹腔壓力增高因素等。而且疝氣有很多種,就拿最常見的腹股溝疝而言,也有直疝、斜疝、股疝等分類,有些人一開始是斜疝,過(guò)幾年后,出現(xiàn)直疝,患者覺得這個(gè)部位的疝氣復(fù)發(fā)了,其實(shí)不然。

        術(shù)后還有很多方面需要注意。疝氣的發(fā)生和腹壁部分薄弱、腹腔壓力增高有關(guān)系;手術(shù)后,“洞”已經(jīng)補(bǔ)了,我們要做的就是盡避免腹腔壓力過(guò)高,這樣有助于我們將疝氣的復(fù)發(fā)率降到最低。對(duì)于做完手術(shù)2~3個(gè)月以內(nèi)的患者,這段時(shí)間應(yīng)該盡可能多的休息,避免提重物等劇烈活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)。從長(zhǎng)期的角度來(lái)說(shuō),要注意避免便秘,多吃蔬菜、水果、蜂蜜,適當(dāng)?shù)臅r(shí)候可以服用一些幫助排泄的藥物。對(duì)于有前列腺肥大的老年男性,應(yīng)該盡早前往泌尿科醫(yī)治,減少排尿困難引起的腹腔壓力增高等不良因素刺激。對(duì)于老慢支患者,也要注意控制病情,少咳嗽對(duì)阻止疝氣復(fù)發(fā)有好處。對(duì)于肝腹水患者,應(yīng)該積極調(diào)控肝功能,減少腹水量,那么疝氣復(fù)發(fā)的可能性就會(huì)降到最低的程度。

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