黃為昆+陳彥欽+陽建輝+等

[摘要] 目的 探討非內(nèi)鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術(shù)與全切除術(shù)治療多結(jié)節(jié)甲狀腺腫的臨床療效。 方法 選取2010年1月～2012年1月我院收治的多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者465例，隨機(jī)分成兩組，觀察組237例，對照組228例，觀察組采用非內(nèi)鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術(shù)治療，充分保留近被膜3 mm厚的甲狀腺組織大約1～2 g，有效剔除肉眼能夠看到的小結(jié)節(jié)，并近完全切除腺體，術(shù)后服用甲狀腺素片（50～125） μg/d，對照組采用全切除術(shù)治療，不保留患者的甲狀腺組織，術(shù)后服用甲狀腺素片（100～175） μg/d，觀察兩組治療效果。 結(jié)果 經(jīng)治療后，觀察組患者的暫時(shí)性聲嘶癥狀發(fā)生率、暫時(shí)性嗆咳癥狀發(fā)生率、暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下癥狀發(fā)生率以及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），而復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 對多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者實(shí)施非內(nèi)鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術(shù)治療與全切除術(shù)治療相比較，前者患者的暫時(shí)性聲嘶癥狀發(fā)生率、暫時(shí)性嗆咳癥狀發(fā)生率、暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下癥狀發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于后者，而根治率相同，效果顯著，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 近全甲狀腺切除術(shù)；全切除術(shù)；多結(jié)節(jié)甲狀腺腫；根治率；不良反應(yīng)發(fā)生率

[中圖分類號] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）26-0040-03

Efficacy comparison of non-endoscopic minimally invasive near-total thyroidectomy and total thyroidectomy in treatment of nodular goiter

HUANG Weikun CHEN Yanqin YANG Jianhui HUANG Dan ZHAO Shang

Department of General Surgery， the 173rd Hospital of PLA， Huizhou 516001， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of non-endoscopic minimally invasive near-total thyroidectomy and total thyroidectomy in the treatment of nodular goiter. Methods A total of 465 patients with nodular goiter treated in our hospital from January 2010 to January 2012 were selected and randomly divided into two groups， with 237 patients in the observation group and 228 patients in the control group. In the observation group， non-endoscopic minimally invasive near-total thyroidectomy was implemented， three-millimeter thick thyroid tissue（about 1-2 g） close to membrane was reserved fully， nodules visible to naked eyes were removed effectively， patients glands were resected almost entirely， and postoperative oral administration of thyroxine tablets was taken（50-125） μg/d. In the control group， total thyroidectomy was implemented， patients thyroid tissue was not reserved， and postoperative oral administration of thyroxine tablets was taken（100-175） μg/d. The treatment effects of the two groups were observed. Results After treatment， the incidences of temporal hoarseness symptom， temporal bucking symptom， temporal hypothyroidism symptom and adverse reactions of the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）， with statistical significanct difference. But the recurrence rates were not different. Conclusion Comparing the implementation of non-endoscopic minimally invasive near-total thyroidectomy and total thyroidectomy in the treatment of nodular goiter， the former one is significantly lower than the latter one in the incidences of temporal hoarseness symptom， temporal bucking symptom， temporal hypothyroidism symptom and adverse reactions， but the former one has the same radical rate as the latter one and remarkable effects， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Near-total thyroidectomy； Total thyroidectomy； Nodular goiter； Radical rate； Incidence of adverse reactions

現(xiàn)階段，多結(jié)節(jié)甲狀腺腫屬于臨床上比較常見的疾病之一，嚴(yán)重影響著患者的身心健康與生命安全[1]。從治療角度出發(fā)，服用甲狀腺素治療多結(jié)節(jié)甲狀腺腫的治療效果相對較差，而結(jié)節(jié)消融術(shù)治療多結(jié)節(jié)甲狀腺腫的治療效果還不能肯定[2]。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示，非內(nèi)鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術(shù)治療多結(jié)節(jié)甲狀腺腫的效果顯著[3]。為探討非內(nèi)鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術(shù)與全切除術(shù)對多結(jié)節(jié)甲狀腺腫的臨床療效，選取2010年1月～2012年1月我院收治的多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者465例作為研究對象進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年1月我院收治的多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者465例，所有患者均經(jīng)過病理學(xué)檢查，最終被確診為多結(jié)節(jié)甲狀腺腫，將其分成觀察組和對照組，觀察組237例，男120例，女117例，年齡17～78歲，平均（45.1±2.9）歲；發(fā)現(xiàn)患者有甲狀腺結(jié)節(jié)的時(shí)間10 d～36年。對照組228例，男120例，女108例，年齡18～79歲，平均（45.0±3.5）歲；發(fā)現(xiàn)患者有甲狀腺結(jié)節(jié)的時(shí)間12 d～36年。兩組患者在性別、年齡、發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者對于本研究都知情同意，并已經(jīng)簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院有關(guān)委員會審核批準(zhǔn)通過。

1.2 治療方法

觀察組患者給予實(shí)施非內(nèi)鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術(shù)治療，給予大部分患者氣管插管全麻操作，拒絕全麻的患者則需進(jìn)行頸叢麻醉。取胸骨切跡上方的2～3 cm處作一個(gè)橫向的順皮紋切口，且不進(jìn)行頸前的靜脈縫扎以及頸前的肌群斷離。在囊內(nèi)有效分離腺體到1/2時(shí)，在每葉腺體處作吊線，然后利用小刀進(jìn)行銳性分離峽部，不能切破氣管前的筋膜，避免手術(shù)治療后出現(xiàn)氣管筋膜的粘連綜合征。之后利用小彎鉗充分分離berry韌帶，再用蚊式鉗分離甲狀腺，直到甲狀腺已經(jīng)完全顯露。將顯露部分的喉返神經(jīng)明確走向之后，不需要刻意解剖與顯露的甲狀旁腺，剔除肉眼能夠看到的小結(jié)節(jié)。并保留近被膜3 mm厚的甲狀腺組織大約1～2 g，最后近完全切除腺體。利用同樣方法來處理對側(cè)。術(shù)后服用甲狀腺素片（Merck KGaA，H20100523，50 μg×100 s）（50～125） μg/d。對照組患者實(shí)施全切除術(shù)治療，在充分顯露全程喉返神經(jīng)以及顯露的保護(hù)甲狀旁腺之后，有效切除甲狀腺全部組織。術(shù)后服用甲狀腺素片（100～175） μg/d。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者手術(shù)治療后的暫時(shí)性聲嘶癥狀、暫時(shí)性嗆咳癥狀以及暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下癥狀發(fā)生情況，并做好詳細(xì)的記錄與對比比較[4]。②對兩組患者隨訪3年，觀察兩組患者手術(shù)治療后2年與3年后甲狀旁腺功能低下情況以及多結(jié)節(jié)甲狀腺腫的復(fù)發(fā)率情況，并做好詳細(xì)記錄與比較[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療后各項(xiàng)癥狀發(fā)生情況比較

觀察組患者的暫時(shí)性聲嘶癥狀發(fā)生率、暫時(shí)性嗆咳癥狀發(fā)生率及暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下癥狀發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療后各項(xiàng)癥狀發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組治療后甲狀腺功能低下與復(fù)發(fā)率情況比較

觀察組術(shù)后2年獲隨訪患者141例，甲低72例，術(shù)后3年獲隨訪患者89例，甲低18例，復(fù)發(fā)3例。對照組術(shù)后2年獲隨訪患者130例，甲低84例，術(shù)后3年獲隨訪患者82例，甲低31例，復(fù)發(fā)2例。兩組甲狀腺功能低下比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組不良反應(yīng)比較

觀察組出現(xiàn)麻木癥狀5例，出現(xiàn)體重異常癥狀3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.4%；對照組出現(xiàn)麻木癥狀10例，出現(xiàn)體重異常癥狀5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.6%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。

3 討論

多結(jié)節(jié)甲狀腺腫屬于甲狀腺疾病的常見病，全球大約有4%～10%的人口受到不同程度影響[6]。從多結(jié)節(jié)甲狀腺腫的病理過程來看，其病理存在爭議，主要包括促甲狀腺激素不斷升高導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞的增生、甲狀腺組織具有形成結(jié)節(jié)的相關(guān)傾向、TSH受體長時(shí)間受刺激引起的結(jié)節(jié)形成以及慢性碘過多等[7]。由于該病的發(fā)病因素尚不明確以及誘因的多樣性導(dǎo)致臨床治療非常棘手，且多結(jié)節(jié)甲狀腺腫在傳統(tǒng)手術(shù)治療后有著較高的復(fù)發(fā)率，包括真性復(fù)發(fā)與假性復(fù)發(fā)兩種[8]。國外相關(guān)報(bào)道顯示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)后復(fù)發(fā)率在2.5%～49.0%，國內(nèi)相關(guān)報(bào)道在 10%～30%[9]。從治療角度出發(fā)，全切除術(shù)治療多結(jié)節(jié)甲狀腺腫有著一定的治療效果，可以減少復(fù)發(fā)率，但是對于患者喉返神經(jīng)以及甲狀腺旁腺的損傷率都相對較高，而且還需要終生進(jìn)行甲狀腺素替代治療。而非內(nèi)鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術(shù)治療多結(jié)節(jié)甲狀腺腫能夠減少對患者甲狀旁腺功能以及喉返神經(jīng)的損傷，效果顯著，但是由于實(shí)施甲狀腺近全切除術(shù)之后所保留的甲狀腺組織相對較少，因此術(shù)后早期的甲減是必然的[10]。甲狀腺所產(chǎn)生的甲狀腺素實(shí)際半衰期大約為7 d，所以應(yīng)在至少5個(gè)半衰期之后再檢測患者手術(shù)后的血清TSH水平，從而對殘留甲狀腺的組織所產(chǎn)生的甲狀腺素進(jìn)行精確估計(jì)。根據(jù)患者的實(shí)際情況個(gè)體化口服甲狀腺素并定期復(fù)查及時(shí)調(diào)整用藥情況，保證達(dá)到“亞臨床甲亢”的狀態(tài)[11]。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示，無論是單側(cè)或者是雙側(cè)切除，在手術(shù)后3周之內(nèi)大部分的血清激素水平都會處在正常范圍內(nèi)，不會產(chǎn)生相應(yīng)的甲減表現(xiàn)[12]。但是對于患者服藥的具體時(shí)間有著較大爭議，國內(nèi)的相關(guān)專家指出持續(xù)服藥5年以上的效果顯著，但是還有相關(guān)專家進(jìn)行追蹤隨訪，結(jié)果顯示服藥1年以內(nèi)以及服藥1～2年的患者在手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率上有明顯差異，但是在服藥1～2年與服藥2～3年相比，患者在手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率上沒有明顯差異[13]。因此，實(shí)施手術(shù)治療的多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者術(shù)后服藥3年能夠減少疾病復(fù)發(fā)，有助于糾正甲減，屬于最佳的停藥時(shí)機(jī)[14]。手術(shù)治療后甲狀腺激素替代治療超過一定時(shí)間將可能會導(dǎo)致絕經(jīng)后婦女患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及心臟肥大等癥狀[15，16]。對多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者實(shí)施非內(nèi)鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術(shù)治療能夠基本排除患者殘留的微小結(jié)節(jié)，避免假性復(fù)發(fā)。手術(shù)后只需要進(jìn)行規(guī)律性的3年TSH抑制治療就行，避免終生替代治療，效果顯著。

本研究中，多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者實(shí)施非內(nèi)鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術(shù)治療與全切除術(shù)治療相比較，前者患者的暫時(shí)性聲嘶、暫時(shí)性嗆咳、暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率以及甲狀腺功能減退率明顯低于后者，效果顯著，而多結(jié)節(jié)甲狀腺腫復(fù)發(fā)率則無差異，說明無必要為減少復(fù)發(fā)率而行擴(kuò)大化的甲狀腺全切除。非內(nèi)鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術(shù)值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-06-30）