艾雅琴

[摘要] 目的 探討頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死合并2型糖尿病之間的關(guān)系。 方法 收集我院2011年1月～2013年1月共283例確診2型糖尿病的患者納入實(shí)驗(yàn)，將合并腦梗死的143例患者作為觀察組，其余單純2型糖尿病患者140例作為對(duì)照組，對(duì)兩組的生化指標(biāo)，包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、同型半胱氨酸（HCY）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、纖維蛋白原進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)所有入選病例進(jìn)行頸動(dòng)脈彩超檢查，明確頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成情況。 結(jié)果 觀察組CRP、HCY、TC、LDL水平較對(duì)照組顯著升高，HDL水平較對(duì)照組降低（P<0.05），觀察組頸動(dòng)脈狹窄程度、狹窄的血管數(shù)量均明顯多于對(duì)照組（P<0.05），觀察組斑塊數(shù)量更多，且不穩(wěn)定型斑塊多于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死合并2型糖尿病有明顯相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 頸動(dòng)脈粥樣硬化；腦梗死；2型糖尿病

[中圖分類號(hào)] R544.1；R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）26-0027-04

The relationship of carotid atherosclerosis and the incidence of cerebral infarction associated with type 2 diabetes

AI Yaqin

Department of Endocrinology， the Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330003， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship of carotid atherosclerosis and the incidence of cerebral infarction associated with type 2 diabetes. Methods A total of 283 patients with type 2 diabetes from January 2011 to January 2013 in our hospital were divided into two groups. 143 patients associated with the cerebral infarction were regarded as the observation group while other 140 cases regard as the control group. The biochemical indicators including C-reactive protein， homocysteine triglyceride， total cholesterol， high density lipoprotein， low-density lipoprotein and fibrinogen of two groups were compared. At the same time， all patients were accepted the Color Doppler ultrasound examination to clarify formation of plaque. Results The CRP， HCY， TC， LDL levels of observation group were significantly higher than those of the control group， while the HDL level of observation group was lower than that of the control group（P<0.05）. The degree and the numbers of artery stenosis in observation group were significantly more than the control group（P<0.05）. The plaque and the unstable plaque of observation group was statistically significant more than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Carotid atherosclerosis has a significant correlation with the incidence of cerebral infarction with type 2 diabetes.

[Key words] Carotid atherosclerosis； Cerebral infarction； Type 2 diabetes

在經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)、生活水平快速進(jìn)步、老齡化加劇的社會(huì)環(huán)境下，腦梗死已經(jīng)成為多發(fā)病及常見(jiàn)病，并嚴(yán)重危害人們的健康，尤其是中老年患者。盡管腦梗死的診療技術(shù)不斷進(jìn)步，但患病人群的死亡率、致殘率仍然處在明顯的上升趨勢(shì)中[1，2]。除此之外，呈明顯上升趨勢(shì)的還有2型糖尿病，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅我國(guó)2型糖尿病患病人群就已經(jīng)達(dá)到4500萬(wàn)。有研究表明[3]，2型糖尿病患者相對(duì)于非糖尿病患者不但發(fā)生腦血管病幾率更高，而且發(fā)病年齡也趨近于年輕化，可能是2型糖尿病患者極易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，加速心腦血管疾病進(jìn)展。目前有研究認(rèn)為[4]觀察頸動(dòng)脈是否存在斑塊及斑塊狀態(tài)可在某種程度上反映心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化總體進(jìn)程，且頸動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊形成及斑塊的繼發(fā)改變是發(fā)生腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。因此對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊與腦梗死合并2型糖尿病的相關(guān)性進(jìn)行研究具有一定的臨床價(jià)值。本研究通過(guò)回顧性分析，比較了在我院就診的143例腦梗死合并2型糖尿病和140例單純2型糖尿病患者頸動(dòng)脈斑塊數(shù)量及性質(zhì)并發(fā)現(xiàn)其中的相關(guān)性，以期為2型糖尿病患者預(yù)防腦梗死的發(fā)生起到一定的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年1月～2013年1月腦梗死且伴有2型糖尿病患者143例、單純2型糖尿病患者140例，分別作為觀察組和對(duì)照組，觀察組中男78例，女65例，年齡50～79歲，平均（59.15±4.25）歲，對(duì)照組中男80例，女60例，年齡45～82歲，平均（60.82±9.75）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性或陳舊性腦出血，心臟瓣膜病、心房顫動(dòng)、血管炎等易引起動(dòng)脈栓塞、廣泛狹窄性疾病的患者，庫(kù)欣病，長(zhǎng)期吸入或口服糖皮質(zhì)激素明顯影響血糖水平者，腫瘤、嚴(yán)重感染，肝腎功能異常、有高同型半胱氨酸家族遺傳史的患者。兩組患者在一般臨床資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察組收治的143例腦梗死患者在診斷方面與中國(guó)腦卒中大會(huì)修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[5]，均經(jīng)過(guò)顱腦CT或MRI證實(shí)，能夠明確梗死部位，并與臨床表現(xiàn)相吻合。2型糖尿病的診斷仍遵循美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議[6]：空腹血清葡萄糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h≥11.1 mmol/L。

1.3 研究方法

1.3.1 生化指標(biāo)檢測(cè)方法 所有入選對(duì)象所需的血樣均為靜脈血，在晨起空腹?fàn)顟B(tài)下前采集，完善血常規(guī)檢查，選用我院進(jìn)口日立7170生化分析儀測(cè)定C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、甘油三酯（triglyceride，TG）?？偰懝檀迹╰otal cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）的測(cè)定采用氧化酶法，采用免疫透射比濁法測(cè)定纖維蛋白原。

1.3.2 頸動(dòng)脈斑塊多普勒超聲檢查方法 采用院GE Voluson 730 Pro V 彩色多普勒超聲診斷儀，探查頻率6.5～10.5 MHz，由彩超?？漆t(yī)生操作，需要測(cè)量頸動(dòng)脈血管內(nèi)徑值、測(cè)定動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、觀察是否有斑塊形成，并且記錄斑塊的部位、大小、形態(tài)及回聲特點(diǎn)。

1.3.3 頸動(dòng)脈硬化程度判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)頸動(dòng)脈硬化的血管超聲特點(diǎn)及管徑測(cè)量值，動(dòng)脈硬化程度分為[7]：（1）血管內(nèi)膜增厚：雙側(cè)頸總動(dòng)脈（bilateral common carotid arteries，CCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）或頸外動(dòng)脈（external carotid artery，ECA）的動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚，1.0 mm≤頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（carotid intima media thickness，IMT）≤1.2 mm。（2）管腔內(nèi)粥樣斑塊形成： 管腔內(nèi)有局部隆起和增厚， IMT>1.2 mm，管腔無(wú)明顯狹窄。（3）血管狹窄：①血管輕度狹窄： 管腔狹窄程度≥20%但<50%。未造成血流動(dòng)力學(xué)明顯改變。②管腔中度狹窄：50%≤管腔狹窄≤90%，并造成血流動(dòng)力學(xué)改變。③管腔重度狹窄：管腔狹窄>90%或無(wú)血流信號(hào)通過(guò)。

1.3.4 頸動(dòng)脈斑塊判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)超聲探查的頸動(dòng)脈斑塊回聲特點(diǎn)，頸動(dòng)脈斑塊分為[8]：扁平斑塊型、軟斑塊型、硬斑塊型和潰瘍斑塊。軟斑塊及潰瘍斑塊容易在一定條件下發(fā)生脫落和出血，通常將這兩類斑塊視為不穩(wěn)定斑塊，而扁平斑塊及硬化斑塊不容易出現(xiàn)繼發(fā)改變屬于穩(wěn)定斑塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)結(jié)果均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)生化指標(biāo)比較

觀察組患者C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、總膽固醇、低密度脂蛋白水平高于對(duì)照組，觀察組高密度脂蛋白水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、甘油三酯、纖維蛋白原間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者頸動(dòng)脈狹窄狀況比較

完善頸動(dòng)脈彩超檢測(cè)，觀察血管包括雙側(cè)CCA、ICA和ECA，根據(jù)狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)觀察組合計(jì)發(fā)現(xiàn)有狹窄的血管237條，對(duì)照組121條，另外觀察組輕度、中度、重度狹窄及閉塞頸動(dòng)脈血管數(shù)量均多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組頸動(dòng)脈狹窄狀況比較[條（%）]

2.3 兩組患者頸動(dòng)脈斑塊類型比較

比較兩組間動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的數(shù)量以及斑塊類型，觀察組斑塊總數(shù)267個(gè)，對(duì)照組169個(gè)，其中觀察組軟斑塊及潰瘍塊兩種不穩(wěn)定性斑塊顯著多于對(duì)照組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組頸動(dòng)脈斑塊類型比較[個(gè)（%）]

3 討論

腦梗死是由于腦動(dòng)脈血栓形成或腦動(dòng)脈栓塞引起灌注不良使腦組織缺血缺氧發(fā)生液化性壞死的過(guò)程。血栓形成的主要機(jī)制與原位粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展有關(guān)，腦血栓栓塞是指外周動(dòng)脈或心臟內(nèi)血液或其他成分凝集成團(tuán)成塊，隨著血液流動(dòng)最終阻塞大腦動(dòng)脈的過(guò)程，在這些病理基礎(chǔ)上引起血管的狹窄、閉塞或者栓塞最終導(dǎo)致受累血管下游神經(jīng)元缺血壞死，引起神經(jīng)功能障礙。

對(duì)兩組患者狹窄的頸動(dòng)脈和斑塊數(shù)量后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：觀察組無(wú)論狹窄的頸動(dòng)脈數(shù)量、程度都顯著多于對(duì)照組，不穩(wěn)定型斑塊更多，這表明頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死合并2型糖尿病的高危因素。目前有研究認(rèn)為頸動(dòng)脈硬化及粥樣斑塊長(zhǎng)期存在，可以引起腦組織慢性缺血萎縮，也能夠引起急性腦梗死，原因可能是[9]：①動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中最顯著的特點(diǎn)是厚度增加、面積增大，在此基礎(chǔ)上引起動(dòng)脈管腔橫截面積減小，下游灌注減少，當(dāng)灌注量明顯減少不足以維持神經(jīng)細(xì)胞代謝需要時(shí)可發(fā)生腦梗死。目前觀點(diǎn)認(rèn)為這種單純的管腔狹窄引起腦梗死發(fā)生并不是頸動(dòng)脈相關(guān)腦梗死發(fā)生的主要形式，但會(huì)引起腦組織慢性缺血性改變。②斑塊纖維帽的破裂脫落。在血壓急劇升高、受外力擠壓，血流切應(yīng)力明顯增強(qiáng)時(shí)，扁平斑塊和潰瘍斑塊的纖維帽容易脫落，脫落的纖維帽隨血流運(yùn)行堵塞腦動(dòng)脈。因斑塊內(nèi)富含血管，在纖維帽脫落后斑塊內(nèi)的血管隨之破裂，導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血，斑塊內(nèi)壓力上升，厚度增加，管腔進(jìn)一步狹窄，下游血流量減少，在高壓作用下斑塊內(nèi)粥樣物質(zhì)溢出，可產(chǎn)生微小的膽固醇栓子，有可能加重微循環(huán)障礙，使腦梗死患者預(yù)后更差。③斑塊表面血栓形成：當(dāng)纖維帽出現(xiàn)破裂或脫落，血管內(nèi)皮下的膠原纖維暴露，促進(jìn)斑塊部位血小板血栓形成，并啟動(dòng)凝血機(jī)制。當(dāng)斑塊破裂面廣，形成的止血栓體積較大時(shí)，受血流沖擊而脫落的風(fēng)險(xiǎn)同樣升高，發(fā)生腦梗死的可能性也更大。

對(duì)本研究收集的資料進(jìn)行分析表明，兩組間的低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇、C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸的水平有明顯差異（P<0.05），目前有證據(jù)表明2型糖尿病除對(duì)糖代謝有明顯影響外，也可以產(chǎn)生脂代謝障礙，故2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程較非2型糖尿病者明顯加快。在膽固醇代謝過(guò)程中低密度脂蛋白極易被內(nèi)膜細(xì)胞氧化修飾，形成氧化低密度脂蛋白（ox-LDL），是主要的致動(dòng)脈粥樣硬化因子[10]，氧化低密度脂蛋白與動(dòng)脈壁基質(zhì)中的硫酸軟骨素蛋白多糖有很強(qiáng)的親和力，當(dāng)動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞受損暴露出內(nèi)膜下基質(zhì)時(shí)，氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）與內(nèi)膜下基質(zhì)結(jié)合后便開(kāi)始早期的動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程。低密度脂蛋白是轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇的主要載體，可以將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)入細(xì)胞的過(guò)程需要低密度脂蛋白受體（LDLR）的參與，正常情況下約2/3的低密度脂蛋白與受體結(jié)合后以入胞的轉(zhuǎn)運(yùn)形式在細(xì)胞器內(nèi)降解，而低密度脂蛋白受體可與配體解離而返回質(zhì)膜表面進(jìn)一步利用[11]，而在2型糖尿病患者中，因糖化作用及氧化應(yīng)激增強(qiáng)使得低密度脂蛋白結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使其與受體結(jié)合率減低，降解減少[12]。而高密度脂蛋白（HDL）對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化起到一定的對(duì)抗作用，可以作為一種保護(hù)因素，在糖尿病狀態(tài)下也因?yàn)樘腔饔迷鰪?qiáng)使HDL粒子中的apoA和apoAⅡ分解加速，使高密度脂蛋白水平下降[13]。本研究納入的患者HDL及LDL數(shù)據(jù)可明顯看出對(duì)照組及觀察組之間存在差異（P<0.05），證實(shí)了2型糖尿病患者脂質(zhì)代謝異常對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響。有研究表明C反應(yīng)蛋白可以誘導(dǎo)動(dòng)脈內(nèi)膜的炎癥過(guò)程[14]。CRP可與血液中的轉(zhuǎn)脂蛋白結(jié)合，并通過(guò)補(bǔ)體系統(tǒng)產(chǎn)生炎性介質(zhì)及氧自由基，從而使動(dòng)脈內(nèi)膜受到損害，另外在炎性介質(zhì)及氧自由基共同作用下血管還可出現(xiàn)痙攣導(dǎo)致血管管腔急劇狹窄或斑塊脫落引發(fā)腦血管事件。此外，同型半胱氨酸在腦梗死的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中也起到重要作用，尤其在我國(guó)，已有大樣本的臨床研究表明[15]，高血壓患者血清同型半胱氨酸每升高5 μmol/L，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加59%，且有研究表明[16]在同型半胱氨酸的作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞易出現(xiàn)脫落，脫落區(qū)域由脂質(zhì)細(xì)胞填充，刺激平滑肌細(xì)胞吞噬脂質(zhì)，并形成泡沫細(xì)胞，加快動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程，增加腦血管事件發(fā)生率。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)特定的腦梗死合并2型糖尿病人群進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CRP、LDL、TC、HCY水平升高，HDL水平下降，并且頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的數(shù)量大，不穩(wěn)定性斑塊比例高，可能為2型糖尿病發(fā)生腦梗死的預(yù)測(cè)性危險(xiǎn)因素。在此研究的基礎(chǔ)上可以認(rèn)為對(duì)單純2型糖尿病患者進(jìn)行血脂檢測(cè)，及時(shí)糾正脂代謝紊亂，控制全身炎癥反應(yīng)，藥物或支架治療穩(wěn)定患者的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程，能夠降低患者因頸動(dòng)脈斑塊破潰、脫落、血栓形成從而誘發(fā)心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2015-07-07）