王東+金培英+陸關珍

[摘要] 目的 探討感染性休克患者的液體平衡量對其臨床預后的影響。 方法 選擇2013年1月～2015年1月我院收治的感染性休克患者87例，收集臨床資料并連續(xù)觀察7 d內累計液體平衡量及28 d預后，分為死亡組21例和存活組66例。 結果 兩組7 d內負平衡率差異有統計學意義（P<0.05）。兩組每日累計液體平衡量比較，差異均有統計學意義（P<0.05），死亡組液體負平衡時間明顯少于對照組（P<0.05）。1～7 d每日累計液體平衡量與生存時間呈負相關（P<0.05）。第6、7天液體平衡量、SOFA、PCT、NT-proBNP 是預后獨立危險因素（P<0.05），7 d內液體負平衡是預后保護因素（P<0.05）。 結論 感染性休克患者預后與液體負平衡、SOFA、PCT 、NT-proBNP密切相關，第6、7天液體平衡量與預后呈負相關。

[關鍵詞] 感染性休克；液體復蘇：液體平衡；預后

[中圖分類號] R453 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）26-0023-04

The effect of the amount of fluid balance on clinical outcomes in patients with septic shock

WANG Dong JIN Peiying LU Guanzhen

Department of Emergency，Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To evaluate effect on clinical outcomes of the amount of fluid balance in patients with septic shock. Methods From January 2013 to January 2015，chosen 87 cases of patients with septic shock in our hospital，collected the clinical data and continuous observated the cumulative fluid balance amount within 7 d and 28 d prognosis，divided into 21 cases of death group and 66 cases of survival group. Results In 7 d，the negative balance in the rate between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Two daily cumulative fluid balance，the differences were statistically significant（P<0.05）， the time of negative fluid balance in death group were significantly than the control group（P<0.05）. 1～7 d daily cumulative fluid balance and survival time were negatively correlated（P<0.05）. The first volume of fluid balance 6 d，7 d first fluid balance，SOFA，PCT，NT-proBNP were the independent prognostic risk factors（P<0.05），7 d prognosis negative fluid balance within the protective factors（P<0.05）. Conclusion The prognosis of patients with septic shock and negative fluid balance， SOFA，PCT，NT-proBNP may be closely related， the amount of the first 6，7 d fluid balance may be negatively correlated with prognosis.

[Key words] Fluid resuscitation； Septic shock：Fluid balance； Prognosis

感染性休克是指感染及其引起全身反應并出現持續(xù)組織低灌注，死亡率居高不下。既往研究認為診斷后6 h內進行積極液體復蘇、穩(wěn)定循環(huán)功能、重建氧平衡的早期目標導向治療（EGDT）可有效降低感染性休克病死率[1]。但近期越來越多研究認為開放輸液策略并不能改善患者預后，病死率與限制輸液策略無統計學意義，并可能增加器官損害，而液體負平衡被認為較正平衡更有利于預后[2-5]，由于各項研究觀察時間不同對預后的影響作用仍有待進一步觀察。由于液體治療策略對感染性休克的重要意義，本研究針擬對感染性休克患者診斷后7 d內液體平衡情況進行分析，并探討液體平衡量的變化與患者預后的關系，為臨床改善液體治療策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2013年1月～2015年1月我院收治的感染性休克患者為研究對象，共87例，男41例，女46例，年齡28～67歲。均符合2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南診斷標準[6]：有可疑或確診感染及其引起全身反應；合并膿毒癥導致的器官功能障礙或組織低灌注或平均動脈壓<70 mmHg，或收縮壓下降超過40 mmHg，除外其他導致低血壓原因；經充分液體復蘇仍持續(xù)存在組織低灌注[（低血壓、乳酸高于正常上限、尿量<0.5 mL/（kg·h）超過2 h]。排除入院72 h內死亡、大面積肺栓塞、急性心肌梗死、心源性休克、腎功能不全、妊娠期、惡性腫瘤。

1.2 研究方法

收集入選研究對象臨床資料，包括年齡、性別、基礎疾病、感染部位、中心靜脈壓（CVP）、機械通氣時間、序貫器官衰竭評分（SOFA）[7]、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）[8]、氧合指數、中心靜脈血樣飽和度（SCVO2）、乳酸（Lac）、白細胞計數（WBC）、降鈣素原（PCT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、B型腦利鈉肽前體（NT-proBNP）。并連續(xù)記錄治療7 d累計液體平衡量，累計液體平衡量=液體總入量-液體總出量，液體總入量包括靜脈入量、胃腸道入量，液體總出量包括尿量、引流量、大便量、不顯性失水，正平衡為入量大于出量，負平衡為出量大于入量。持續(xù)觀察患者預后，依據28 d預后分為死亡組21例和存活組66例。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料正態(tài)分布采用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布采用M（Q25，Q75）表示，采用非參數檢驗，計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗，采用Speraman等級相關分析進行7 d內每日累計液體平衡量與28 d生存時間的關系，采用COX回歸模型進行多因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

根據預后，死亡組21例和存活組66例，28 d死亡率為24.14%。死亡組高血壓占比、糖尿病占比、機械通氣時間、SOFA、APACHE Ⅱ、PCT、PT、APTT、NT-proBNP均明顯高于存活組（P<0.05），死亡組氧合指數低于存活組（P<0.05），余臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組液體平衡量變化比較

死亡組7 d內液體正平衡19例（90.48%），負平衡2例（9.52%），存活組7 d內液體正平衡7例（10.61%），負平衡59例（89.39%），兩組7 d內負平衡率差異有統計學意義（χ2=10.293，P<0.05）。兩組每日累計液體平衡量比較，差異均有統計學意義（P<0.05），死亡組液體負平衡時間明顯少于對照組（P<0.05）（表2）。

2.3 液體平衡量變化與預后的關系

1～7 d每日累計液體平衡量（按自然數大小排序）與生存時間經Speraman等級相關分析（r=-0.072、-0.101、-0.211、-0.246、-0.274、-0.295、-0.298），其中1～7 d每日累計液體平衡量與生存時間呈負相關（P<0.05）。將臨床資料、每日累計液體平衡量、7 d液體平衡情況，帶入COX回歸分析，其中第6天液體平衡量、第7天液體平衡量、SOFA、PCT 、NT-proBNP 是預后獨立危險因素（P<0.05），7 d內液體負平衡是預后保護因素（P<0.05）（表3）。

3討論

早期液體復蘇是感染性休克的重要治療策略，及時有效恢復患者組織灌注，而液體管理策略則存在較大爭議。2001年Rivers等[1]提出的EGDT策略被廣泛接受并應用于ICU臨床治療，隨著臨床研究逐步深入，對不同時間段內液體平衡對預后影響的觀點也在發(fā)生變化。Cordemants等[9]6 h內及時開放性輸液策略足量液體復蘇使液體平衡達到正平衡，后期則以限制性輸液策略保持液體負平衡更有利于改善患者預后保護器官功能。Boyd等[10]和Sadaka等[11]認為4 d內正平衡量越多預后越差，急性肺損傷發(fā)生率高。國內多項研究也有相似結果。邢柏等[12]研究結果略有不同，6 h液體正平衡量越大死亡風險越高，3 d累計液體平衡量與死亡風險無明顯關系。本研究則將7 d內每日累計液體平衡量作為重要觀察指標，對7 d內液體平衡量的變化及其與預后的關系進行分析，結果顯示，死亡組7 d內正平衡率明顯高于存活組，且兩組每日累計液體平衡量均存在明顯差異，存活組第2天累計液體平衡量以明顯降低，第3天呈現大幅度的負平衡量，相較死亡組仍有較大正平衡量存在顯著差異，且存活組負平衡量呈逐漸增加趨勢，說明后期維持液體負平衡更有利于改善預后，結果與以往研究結果相似。

感染性休克充分液體復蘇改善組織灌注，然而大量液體可導致液體超負荷，增加心臟前負荷，中心靜脈壓升高，早期利于升壓，但持續(xù)中心靜脈壓升高與感染性休克患者死亡率有關[13-14]；過量液體加重毛細血管靜水壓，液體滲出導致組織間隙水腫，增加腹腔、胸腔、顱腔等壓力使病情惡化，3 d內液體衡量與血管外肺水指數差值和腹內壓差值呈正相關[15-16]。感染性休克不良預后或死亡相關因素眾多，需要綜合進行考慮。死亡組和存活組基線資料顯示，兩組初始中心靜脈壓無明顯差異，但死亡組NT-proBNP明顯高于存活組，NT-proBNP是評價心功能敏感標志物，提示死亡組存在明顯心功能較差，正平衡不利，可能增加心臟損害而導致預后不良[17]。同時SOFA、APACHE Ⅱ、氧合指數、PCT、PT、APTT等多項病情指標均提示死亡組病情更嚴重，提示初始病情對預后有重要的影響。而液體治療方案則應在初始評估階段進行針對性調整，由于機體對水、電解質等代謝能力低下，應實時觀察患者輸入量和輸出量平衡狀態(tài)，評估合理液體負荷范圍，采用限制性輸液策略減少正平衡量增加負平衡[18]。本研究顯示，1～7 d每日累計液體平衡量與生存時間呈負相關，本研究采用自然數大小排列，即負平衡量越大排列越小，提示液體治療后期負平衡量越大預后可能越好，正平衡量越大預后可能越差。本研究提示第6、7天液體平衡量與SOFA、PCT、NT-proBNP 均是預后獨立危險因素，7 d內液體負平衡是保護因素。有研究認為，在7 d內至少連續(xù)2個負平衡可明顯降低死亡率[19]。本研究認為第6天和（或）第7天液體平衡量越少越有利預后，則應至少保持第6、7天為負平衡。

感染性休克患者液體治療需綜合考慮患者基礎疾病，感染程度及動態(tài)血流動力學，根據病情變化在不同階段選擇不同的輸液策略。早期及時足量補充不少于30%晶體液沖擊改善灌注，但對心功能較差患者關注中心靜脈壓，大于12 mmHg則應盡量減少正平衡量；后期待患者循環(huán)改善感染控制器官功能平穩(wěn)，本研究認為至少在第3天，逐步增加負平衡量，減輕機體液體負荷，減少器官功能損害，至少2次連續(xù)負平衡，第6、7天負平衡量越大越有利于患者預后。

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（收稿日期：2015-04-23）