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腹腔鏡下射頻消融治療肝海綿狀血管瘤

張大為，何津，張海光，張青云，王莉麗，馬龍濱(河北省唐山市人民醫(yī)院肝膽外科，河北 唐山 063001)

[關(guān)鍵詞]血管瘤，海綿狀；腹腔鏡；射頻消融

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.031

肝血管瘤是常見的肝臟良性腫瘤，依據(jù)其纖維組織的多少分為海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和毛細(xì)血管瘤4型，臨床上以肝海綿狀血管瘤(hepatic cavernous hemangioma，HCH)最為常見[1]。我院行腹腔鏡下射頻消融 (laparoscopic radiofrequency ablation，LRFA) 治療HCH患者52例，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年6月—2014年6月我院行LRFA治療的HCH患者52例，所有患者血甲胎蛋白(alpha fetal protein,AFP)均陰性，Child-

Pugh分級(jí)均A級(jí)，均無(wú)腹部手術(shù)史，術(shù)前均查肝臟MRI或(和)強(qiáng)化CT診斷為HCH(圖1~3)。其中男性20例，女性32例，年齡32~78歲,平均(54.1±5.2 )歲；共60個(gè)瘤體，其中直徑<5 cm的9個(gè)，直徑5~10 cm的43個(gè)，直徑>10 cm的8個(gè)。52例患者中，48例患者有不同程度的上腹部隱痛、腹脹等癥狀，其中5例患者并發(fā)膽囊結(jié)石，術(shù)前上腹部隱痛不適等癥狀不能確定是膽囊結(jié)石還是HCH所致，故在行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)同時(shí)行腹腔鏡下LRFA術(shù)；另外，有4例無(wú)癥狀患者因HCH致巨大思想壓力，茶飯不香，夜不能眠，行腹腔鏡下LRFA術(shù)，共5個(gè)瘤灶，直徑均≥5 cm。

圖1術(shù)前CT動(dòng)脈期見肝左外葉腫物點(diǎn)狀強(qiáng)化圖2術(shù)前CT門脈期點(diǎn)狀強(qiáng)化面積增大圖3術(shù)前CT平衡期點(diǎn)狀強(qiáng)化面積進(jìn)一步增大

1.2LRFA方法射頻消融儀為美國(guó)Radionics公司生產(chǎn)?；颊咂窖雠P位，全身麻醉成功并氣管插管后，建立CO2氣腹，經(jīng)臍下緣切口插入腹腔鏡，檢查肝臟及腹腔情況。根據(jù)肝血管瘤情況選擇不同部位，增加2~3個(gè)腹腔鏡Trocar，置入腹腔鏡器械后，表淺瘤灶經(jīng)分離與周圍組織、器官粘連后，顯露瘤灶；肝內(nèi)瘤灶由術(shù)中腔鏡超聲輔助定位。在腔鏡直視下或在腔鏡超聲引導(dǎo)下將14G單極射頻針經(jīng)腹壁穿刺入腫瘤灶(圖4)。采用多點(diǎn)消融方法，首先于瘤體中部刺入射頻針，進(jìn)行消融；之后于瘤體四周依瘤體大小不同重復(fù)消融治療數(shù)次，每次消融后均直視下碳化針道后退針。消融時(shí)注意保護(hù)肝周臟器及膈肌。最終，術(shù)中見瘤體組織明顯凝固壞死，瘤體明顯縮小(圖5，6)，腔鏡超聲見瘤體完全變?yōu)閺?qiáng)回聲，結(jié)束消融治療。

圖4術(shù)中向血管瘤中刺入射頻針圖5術(shù)中血管瘤消融后臟面圖像圖6術(shù)中血管瘤消融后膈面圖像

2結(jié)果

2.1療效52例HCH患者均順利完成LRFA，腹腔鏡下見瘤體明顯縮小，瘤體組織明顯凝固壞死，消融范圍超過瘤體邊緣約0.5 cm。術(shù)中出血15~80 mL。LRFA術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查，其中46例患者的53個(gè)瘤體內(nèi)均未見血液供應(yīng)，提示瘤體完全消融后凝固壞死；僅6例患者的7個(gè)瘤體內(nèi)見少量血液供應(yīng)，提示瘤體消融不全。

2.2不良反應(yīng)LRFA后無(wú)膽瘺，無(wú)腹腔出血，無(wú)胃腸瘺及膈肌損傷患者。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高2倍以上43例，經(jīng)護(hù)肝治療后均在7 d左右恢復(fù)至正?；蚪咏＃怀霈F(xiàn)血紅蛋白尿12例，均為瘤體直徑≥5 cm者，經(jīng)對(duì)癥補(bǔ)液、利尿等治療7 d左右消退；出現(xiàn)少量腹腔積液10例，出現(xiàn)少量右側(cè)胸腔積液5例，均未作特殊處理；術(shù)后體溫升高至38.5 ℃以上5例，經(jīng)對(duì)癥治療2~5 d后，體溫均降至正常范圍；術(shù)后出現(xiàn)右上腹不能忍受的疼痛3例，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。

3討論

在肝臟良性占位性病變中HCH最為常見，CT、MRI檢查后絕大多數(shù)能得到正確診斷，CT診斷的符合率 95%，呈現(xiàn)快進(jìn)慢出表現(xiàn)，MRI表現(xiàn)為“燈泡征”(典型征象)，即使小病灶也容易被發(fā)現(xiàn)[2]。國(guó)外文獻(xiàn)將瘤體直徑>4 cm者稱為巨大海綿狀血管瘤，而國(guó)內(nèi)則一般將瘤體直徑<5 cm者稱小海綿狀血管瘤，直徑5~10 cm者稱大海綿狀血管瘤，直徑>10 cm 者則稱為巨大海綿狀血管瘤[3]。

HCH為良性腫瘤，預(yù)后良好，目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道其有癌變可能。大多數(shù)HCH非常穩(wěn)定而生長(zhǎng)緩慢，不易導(dǎo)致臨床癥狀及破裂出血。截至2011年全世界文獻(xiàn)報(bào)道的HCH自發(fā)破裂出血患者不超過50例，極為罕見[4]。對(duì)于直徑<5 cm的無(wú)癥狀的HCH不需要治療，此點(diǎn)目前已廣泛達(dá)成共識(shí)。因此，HCH的外科治療適應(yīng)證為瘤體較大(≥5 cm)伴有明顯臨床癥狀、瘤體生長(zhǎng)速度較快或不論瘤體大小而患者有嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)者[5]。本組52例HCH患者行LRFA均遵照此治療原則。

HCH的傳統(tǒng)治療手段是手術(shù)切除。但在當(dāng)今微創(chuàng)外科時(shí)代，LRFA已成為HCH的重要根治手段之一。LRFA治療HCH的原理是將通過腹腔鏡操作電極射頻針刺入肝血管瘤瘤體組織，通過射頻輸出，射頻波能量產(chǎn)生高溫，靶區(qū)溫度達(dá)到80~100 ℃，使瘤體組織產(chǎn)生凝固壞死而達(dá)到治療目的[6]。

LRFA包括彩色超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺行射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)、開腹手術(shù)行RFA和LRFA。近些年來(lái)RFA治療HCH已較好地應(yīng)用于臨床[7-9]。RFA的嚴(yán)重并發(fā)癥包括出血、膈肌損傷、胃腸穿孔、膽囊穿孔、膽管損傷、肝臟衰竭、門靜脈血栓等；此外，因RFA治療HCH的過程中熱能會(huì)損傷血液中的紅細(xì)胞，故可導(dǎo)致血紅蛋白尿，甚至是急性腎衰竭。RFA的輕度并發(fā)癥包括發(fā)熱、疼痛、無(wú)癥狀的胸腔積液和(或)腹腔積液等[10-11]。劉浩潤(rùn)等[12]在腹腔鏡超聲引導(dǎo)下應(yīng)用LRFA術(shù)治療肝血管瘤取得了良好的療效，并認(rèn)為此治療方法有如下優(yōu)點(diǎn)：①根據(jù)腹腔鏡超聲引導(dǎo)再進(jìn)針更安全、靈活，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控可及時(shí)了解治療效果；②增加了手術(shù)適應(yīng)證，減少了術(shù)中病灶的殘留，腹腔鏡下一方面可應(yīng)用器械隔離周圍臟器，若病灶鄰近膈肌還可注入少量生理鹽水減少熱傳導(dǎo)所致膈肌損傷，另一方面在超聲監(jiān)控下可精確定位及避開肝內(nèi)重要膽管及血管；③患者全身麻醉下不會(huì)出現(xiàn)經(jīng)皮肝穿刺LRFA所導(dǎo)致的配合不佳；④術(shù)中若瘤體表面出血可在直視下電凝徹底止血，減少術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)；⑤術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，并發(fā)癥較少?？梢?，LRFA更適用于治療肝臟外周血管瘤及血管瘤體鄰近肝內(nèi)膽管、血管等重要結(jié)構(gòu)的患者。此外，腹腔鏡下還可對(duì)腹腔、盆腔進(jìn)行全面檢查，可同時(shí)完成腹腔、盆腔其他手術(shù)，如膽囊切除、闌尾切除等。本組52例行LRFA的HCH患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)；所有輕度并發(fā)癥，包括肝功能損害、血紅蛋白尿、發(fā)熱、疼痛、胸腹腔積液等經(jīng)治療均可迅速恢復(fù)。表明對(duì)HCH患者行LRFA是安全的。

HCH行LRFA后療效的評(píng)定主要依靠增強(qiáng)CT和(或)MRI，術(shù)后增強(qiáng)CT仍見延遲性向心性強(qiáng)化，MRI的T2WI見“燈泡征”的高信號(hào)，則瘤體消融不全，HCH部分殘留。本組52例HCH患者的60個(gè)瘤體行LRFA后僅有7個(gè)瘤體部分殘留，瘤體完全消融率為88.3%(53/60)?？梢?，LRFA治療HCH的療效確切可靠。

綜上所述，LRFA治療HCH是安全可行的，治療效果肯定，可作為HCH根治的重要手段之一。

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(本文編輯：許卓文)

·臨床研究·

[中圖分類號(hào)]R732.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)02-0229-03

[作者簡(jiǎn)介]張大為(1981-)，男，河北唐山人，河北省唐山市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事肝膽外科疾病診治研究。

[收稿日期]2015-02-06；[修回日期]2015-03-03