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膝關節(jié)骨關節(jié)炎病因與關節(jié)軟骨磨損的相關性研究

秦迪，李石倫，鄭占樂，陳偉，張英澤*(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

[關鍵詞]骨關節(jié)炎，膝；關節(jié)軟骨磨損；腓骨截骨

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.030

[Abstract]Cartilage defect is traditionally recognized as one of the most important etiological factors of knee osteoarthritis(KOA). Based upon the theory of “non-uniform settlement of knee joint”, we found that osteoporosis is the most important KOA etiological factor which induces non-uniform settlement. Cartilage damage is only a phenomenon of the KOA, which has no relationship of the periarticular pain and functional disorder

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是中老年人一種常見的退行性疾病，女性多于男性，其發(fā)病機制目前的主流觀點認為是由于關節(jié)軟骨磨損所致[1-3]。臨床大量病例證實，膝關節(jié)疼痛程度與關節(jié)軟骨磨損呈正相關。人們就誤以為是由于軟骨磨損導致了骨關節(jié)炎一系列的臨床表現(xiàn)。近3年來，通過對2 000余例內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎患者行腓骨截骨和高位脛骨截骨手術治療，術后患者疼痛很快會得到緩解甚至消失。這一臨床表現(xiàn)促使我們對10例脛骨高位截骨患者手術前后進行關節(jié)鏡檢查。術前發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)間室關節(jié)軟骨嚴重退變(Ⅳ度)，軟骨下骨裸露。術后8周，患者開始下地行走，膝關節(jié)疼痛明顯緩解，但關節(jié)鏡下檢查軟骨并未得到修復，這一現(xiàn)象促使我們重新審視關節(jié)疼痛與軟骨磨損之間的關系。

1臨床資料

筆者用腓骨截骨手術治療數(shù)例膝關節(jié)內(nèi)翻15 °以上的重度骨關節(jié)炎患者，術前用關節(jié)鏡觀察膝關節(jié)軟骨，發(fā)現(xiàn)有嚴重退變，軟骨下骨裸露。術后12周，患者行走已無疼痛，此時定期給予關節(jié)鏡檢查，鏡下可見關節(jié)軟骨磨損無改善。該事實說明，關節(jié)疼痛不是軟骨磨損引起的。

1.1病例1男，57歲，術前診斷左膝關節(jié)骨關節(jié)炎。骨關節(jié)炎評分Kellgren/Lawrence(K/L)=4，術前左膝關節(jié)美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分量表(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS)評分=32分。2014年4月于我院行左膝關節(jié)腓骨近端截骨術。術后1年來我院復查關節(jié)鏡，左膝關節(jié)HSS評分=90分，膝關節(jié)功能恢復良好。手術前后關節(jié)鏡檢查結(jié)果見圖1。

1.2病例2男，63歲，術前診斷：右膝關節(jié)骨關節(jié)炎。骨關節(jié)炎評分K/L=4，術前右膝關節(jié)HSS評分=59分。2014年4月于我院行右膝關節(jié)腓骨近端截骨術。術后1年來我院復查關節(jié)鏡，左膝關節(jié)HSS評分=100分，膝關節(jié)功能恢復良好。手術前后關節(jié)鏡檢查結(jié)果見圖2。

圖1病例1術后關節(jié)鏡檢查結(jié)果

A.腓骨截骨術前關節(jié)鏡下可見左膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損殆盡，軟骨下骨大面積裸露；B.術后1年同側(cè)膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室可見股骨內(nèi)髁存在少量薄層白色再生軟骨，但總體來看軟骨下骨仍大范圍裸露

圖2病例2術后關節(jié)鏡檢查結(jié)果

A.腓骨截骨術前右膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室關節(jié)鏡下可見部分殘存軟骨島，周圍軟骨下骨大面積裸露； B.術后1年同側(cè)膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室可見軟骨島面積增大，周圍有新生軟骨島出現(xiàn)，但總體來看內(nèi)側(cè)間室軟骨下骨仍大面積裸露

2討論

膝關節(jié)軟骨磨損一直以來被認為是促進膝關節(jié)骨關節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的一個主要病因，軟骨的大量丟失和磨損在關節(jié)疼痛、退變加劇、最終導致關節(jié)置換等一系列病理過程中起到?jīng)Q定性作用[4]。

通過對腓骨截骨患者手術前后臨床資料進行深入研究，筆者認為軟骨磨損并不是導致膝關節(jié)疼痛的主要病因，而是骨關節(jié)炎發(fā)展過程中的一個表現(xiàn)。軟骨修復對膝關節(jié)骨關節(jié)炎的癥狀緩解有限，由于未能從根本上解除病因，因此手術的效果是暫時的。腓骨截骨術后疼痛及功能均能立即得到緩解，這說明膝關節(jié)疼痛和功能障礙與軟骨磨損無明顯因果關系，筆者認為疼痛的緩解與消失是膝關節(jié)周圍軟組織張力獲得再次平衡的結(jié)果[5-6]。同時我們還觀察到，中老年女性骨質(zhì)疏松患者多發(fā)膝關節(jié)骨關節(jié)炎，長期從事體力勞動且骨密度良好的男性患者發(fā)生骨關節(jié)炎的概率較低，因此筆者推論膝關節(jié)骨關節(jié)炎的始動因素是骨質(zhì)疏松。在骨質(zhì)疏松程度相同，且身高、年齡相似的患者中，體質(zhì)量大的患者易患骨關節(jié)炎。因此，骨關節(jié)炎的發(fā)展速度與脛骨平臺所承擔單位面積壓強成正比。

為證實脛骨平臺承受壓強與骨關節(jié)炎嚴重程度相關這一理論，筆者擬對符合納入標準的患者測量如下指標。①脛骨內(nèi)側(cè)平臺壓強：查閱患者CT影像學資料，計算脛骨內(nèi)側(cè)平臺面積；稱量患者同期體質(zhì)量。體質(zhì)量/面積比即為“內(nèi)側(cè)平臺壓強”。②骨質(zhì)疏松程度：QCT測量患者脛骨平臺下骨密度。根據(jù)結(jié)果分為4類，即正常、骨量減少癥、骨質(zhì)疏松癥、嚴重骨質(zhì)疏松，作為等級資料統(tǒng)計處理。③膝關節(jié)功能評分：采用HSS評分評估患肢功能情況。

總之，腓骨近端截骨治療膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關節(jié)炎這一全新治療方法的提出，是對骨關節(jié)炎傳統(tǒng)理念和治療方法的挑戰(zhàn)。實踐證明，膝關節(jié)骨關節(jié)炎的癥狀改變與關節(jié)軟骨磨損情況并無明顯相關性，軟骨磨損是骨關節(jié)炎發(fā)展過程中的一種表現(xiàn)而不是主要病因。膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)展與骨質(zhì)疏松程度特別是疏松與單位面積承受的壓強存在正相關性。

[參考文獻]

[1]Cicuttini F,Ding C,Wluka A,et al,Jones G. Association of cartilage defects with loss of knee cartilage in healthy,middle-age adults: a prospective study[J]. Arthritis Rheum，2005，52(7): 2033-2039.

[2]Ding C,Cicuttini F,Scott F,et al. Association of prevalent and incident knee cartilage defects with loss of tibial and patellar cartilage:a longitudinal study[J]. Arthritis Rheum，2005，52(12):3918-3927.

[3]Wluka AE,Ding C,Jones G,et al. The clinical correlates of articular cartilage defects in symptomatic knee osteoarthritis: a prospective study[J]. Rheumatology (Oxford),2005,44(10):1311-1316.

[4]Jones G,Ding C,Scott F,et al. Early radiographic osteoarthritis is associated with substantial changes in cartilage volume and tibial bone surface area in both males and females[J]. Osteoarthritis Cartilage,2004，12(2):169-174.

[5]秦迪,陳偉,呂紅芝,等.腓骨中上段部分切除治療膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎機制研究及治療效果影響因素分析[J]. 河北醫(yī)科大學學報,2015,36(6):727-729.

[6]陳偉,秦迪,吳濤,等.應用腓骨截骨術治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎效果優(yōu)良的機制分析[J]. 河北醫(yī)科大學學報,2015,36 (6):726-727,745.

(本文編輯：劉斯靜)

·研究快報·

[中圖分類號]R684.3

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)02-0227-03

通訊作者*。E-mail:dryzzhang@126.com

[作者簡介]秦迪(1982-)，男，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學博士研究生，從事關節(jié)外科相關基礎及臨床研究。

[收稿日期]2016-01-20；[修回日期]2016-01-26