林越堅(jiān)

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醫(yī)患關(guān)系的法律界定與信任建構(gòu)

林越堅(jiān)

我國(guó)醫(yī)患之間的緊張關(guān)系投射出法律規(guī)制與社會(huì)信任的雙重困境。這與理論層面醫(yī)患關(guān)系法律性質(zhì)的長(zhǎng)期分歧難以界定深刻相關(guān)。通過對(duì)性質(zhì)問題長(zhǎng)期以來存在的各種爭(zhēng)議觀點(diǎn)進(jìn)行對(duì)照式研究，可導(dǎo)出醫(yī)患關(guān)系實(shí)質(zhì)上類同于英美衡平法上的被信任者義務(wù)性質(zhì)，其意在維護(hù)患方的“相當(dāng)生活水準(zhǔn)期待”，故而具有市場(chǎng)-社會(huì)的二元面向。鑒于此，紓困的關(guān)鍵在于構(gòu)建并強(qiáng)化醫(yī)患關(guān)系的信任內(nèi)核。實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)不斷健全醫(yī)患溝通機(jī)制并著意形塑相關(guān)社會(huì)性組織架構(gòu)，開啟醫(yī)患雙方開放參與、交往互動(dòng)的治理進(jìn)路，從而促成醫(yī)患關(guān)系的良性轉(zhuǎn)型。

醫(yī)患關(guān)系；法律性質(zhì)；被信任者義務(wù)；信任

一、引言

醫(yī)患沖突是當(dāng)代中國(guó)高度顯性化的社會(huì)沖突之一。據(jù)新華社報(bào)道，十多年來，中國(guó)醫(yī)療糾紛發(fā)生率年均上升22.9%，每所醫(yī)院年均暴力傷醫(yī)事件高達(dá)27次。僅2014年就發(fā)生155起。*鳳凰資訊《無解的中國(guó)醫(yī)患困局》，http://www.360doc.com/content/16/0511/12/30956864_558200555.shtml，2016-5-11訪問。近年來，不僅醫(yī)療糾紛逐年呈上升趨勢(shì)，更令人擔(dān)憂的是，醫(yī)患矛盾呈現(xiàn)暴力化、公眾情緒化傾向。一方面，醫(yī)方對(duì)日益增加的醫(yī)療糾紛不堪重負(fù)；另一方面，患方對(duì)于目前醫(yī)療糾紛的解決方式頗有怨言。醫(yī)患關(guān)系的法治化水平亟待提升。而在法學(xué)層面，就是醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)這一基礎(chǔ)性問題也一直存在理論取向上的莫大分歧。筆者認(rèn)為，這與中國(guó)醫(yī)改路徑的取向反復(fù)不無關(guān)系。因?yàn)榕c其他各類法律關(guān)系一樣，醫(yī)患關(guān)系亦無法脫離其賴以成形與存續(xù)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)語境。而多年來，中國(guó)醫(yī)療體制改革一直在“市場(chǎng)化”和“政府主導(dǎo)”兩條道路上反復(fù)抉擇，探索著一條艱難的大國(guó)醫(yī)改之路。*1998年開始的第一輪“市場(chǎng)化”醫(yī)改后，改革未觸及多年計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的公立醫(yī)院的體制，從而造成一種非公非私、半行政半市場(chǎng)的公立醫(yī)院行政壟斷格局。2009年開始的新醫(yī)改，也是繼1998年之后的第二輪醫(yī)改，以回歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性為目標(biāo)，弱化市場(chǎng)路線，鋪開了一條靠財(cái)政投入拉動(dòng)的醫(yī)改之路。2013年下半年開始，中央層面的醫(yī)改新政發(fā)布頻率明顯提高，從鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，再到解禁處方藥網(wǎng)售，政策導(dǎo)向悄然轉(zhuǎn)向“更市場(chǎng)”。2014年8月27日的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，李克強(qiáng)總理在談及鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)保時(shí)，將醫(yī)改中政府和市場(chǎng)的關(guān)系定位為“兩手并用”。參見劉薇：《新醫(yī)改轉(zhuǎn)向：開市場(chǎng)》，載《南方周末》2014年10月9日，第15版?；谀壳靶職v史階段全面深化改革與推進(jìn)依法治國(guó)的治理性目標(biāo)取向，社會(huì)管理模式正在產(chǎn)生從結(jié)構(gòu)性控制轉(zhuǎn)向反思性控制的深刻轉(zhuǎn)向，醫(yī)患關(guān)系需要在新語境下重新審視并取得進(jìn)一步的認(rèn)知。治理語境下，應(yīng)該突破傳統(tǒng)法學(xué)上法律關(guān)系思維的單一性、靜態(tài)性和非合作性視角而轉(zhuǎn)向更廣闊的、更具常態(tài)化的社會(huì)互動(dòng)、社會(huì)合作和系統(tǒng)信任*系統(tǒng)信任是相對(duì)于個(gè)人信任的社會(huì)學(xué)名詞，出自盧曼的信任理論。個(gè)人信任是以被信任者個(gè)人特性是否具有可信度為基礎(chǔ)，系統(tǒng)信任的基礎(chǔ)通常是建立在社會(huì)各種系統(tǒng)(如司法、政治、經(jīng)濟(jì)、企業(yè))的溝通媒介(如法律、權(quán)力、貨幣)能夠不被濫用，且持續(xù)發(fā)揮其功能之上。系統(tǒng)信任與個(gè)人信任的最大差異在于，系統(tǒng)信任的信任對(duì)象與個(gè)人特質(zhì)無關(guān)，但卻與系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制有關(guān)，并假定所有交換各方會(huì)遵守特定的規(guī)范。參見翟學(xué)偉 薛天山主編：《社會(huì)信任理論及其應(yīng)用》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2014年版，第101頁。建構(gòu)層面。本文擬從對(duì)我國(guó)醫(yī)患關(guān)系法律性質(zhì)長(zhǎng)期以來存在的爭(zhēng)議進(jìn)行對(duì)照式研究入手，提出一個(gè)新的解釋框架，從而探尋醫(yī)患關(guān)系治理的理性進(jìn)路。

二、法律關(guān)系性質(zhì)的理論分歧

醫(yī)患關(guān)系法律性質(zhì)的爭(zhēng)議由來已久，醫(yī)療界與法律界人士參與甚眾，而且爭(zhēng)論發(fā)生在不同的理論層面，折射出深刻的內(nèi)在張力。下面我們對(duì)主要取向分歧作一個(gè)對(duì)照式的評(píng)述。

(一)民事法律關(guān)系與行政法律關(guān)系

著名民法學(xué)者梁慧星教授認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系論性質(zhì)應(yīng)該是民事法律關(guān)系。盡管醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患雙方就醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握而言肯定是不平等的，但是不能因此而認(rèn)為當(dāng)事人在法律地位上不平等。因?yàn)槿绻?dāng)事人一方利用自己在知識(shí)和技術(shù)上的優(yōu)越地位而主張其在法律地位上的優(yōu)越性，是法律所不容許的。*梁慧星：《醫(yī)療賠償難點(diǎn)疑點(diǎn)剖析》，載《南方周末》1999年01月18日，第A8版。將醫(yī)患關(guān)系納入民事法律關(guān)系的框架之內(nèi)總體上是比較容易獲得認(rèn)同的。但也有人認(rèn)為，隨著基本醫(yī)療回歸公益性，基層和全科醫(yī)療提供的大部分服務(wù)已被定性為公共品，符合行政法律關(guān)系特征。在基本醫(yī)療被定性為公共產(chǎn)品后，行政給付關(guān)系成為醫(yī)患關(guān)系的重要組成部分。按照行政法的一般原理， 當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間是行政法律關(guān)系時(shí)，因醫(yī)療行為引發(fā)的不利后果理應(yīng)因由國(guó)家承擔(dān)。*馬輝：《再論醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)與類型》，載《中國(guó)醫(yī)院管理》2014年第1期，第76頁。顯然，學(xué)理上對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知既與醫(yī)療領(lǐng)域固有的特殊性相聯(lián)接，又與社會(huì)的衛(wèi)生醫(yī)療制度密切相關(guān)——往往是利益層面和患方立場(chǎng)考慮時(shí)認(rèn)同私法取向，而從責(zé)任層面和醫(yī)方立場(chǎng)考量時(shí)又容易走向公法論。這是醫(yī)患關(guān)系在法律層面遭遇的首要難題，也是醫(yī)患關(guān)系制度化的主要張力所在。一方面，患者在醫(yī)療服務(wù)中所受的人身或相關(guān)財(cái)產(chǎn)損害應(yīng)當(dāng)與其他私益一樣受到同等救濟(jì)。甚或至于，由于患者健康利益的基礎(chǔ)地位及在醫(yī)患關(guān)系中往往處于信息和知識(shí)上的弱勢(shì)地位，似乎更需強(qiáng)化保護(hù)；而另一方面，醫(yī)療服務(wù)特有的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)性以及醫(yī)療服務(wù)的公共品性又需要在法律關(guān)系中得到體現(xiàn)，否則就會(huì)挫傷醫(yī)方。從我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)的市場(chǎng)化程度來看，完全的行政關(guān)系說顯然是難以令人信服的，民事法律關(guān)系說較為合理。

在實(shí)踐層面，民事法律關(guān)系的基礎(chǔ)建構(gòu)依然是醫(yī)患關(guān)系內(nèi)在所需要的。因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系的雙方當(dāng)事人均為民事主體，(醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為法人組織，患者為自然人)，其法律地位平等；除強(qiáng)制治療關(guān)系外，醫(yī)患關(guān)系的建立、變更或終止以及醫(yī)患關(guān)系中權(quán)利義務(wù)的確定，醫(yī)療糾紛的處理，實(shí)行意思自治；醫(yī)患關(guān)系中的權(quán)利義務(wù)屬于民事權(quán)利和民事義務(wù)，醫(yī)患關(guān)系一旦形成，患者有請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則有請(qǐng)求患者方支付醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利。此外，在醫(yī)療過程中，還會(huì)涉及患者的人身權(quán)(如生命健康權(quán)、身體權(quán)、隱私權(quán)等)保護(hù)問題，這些民事權(quán)利也可構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容。離開了民事法律規(guī)范，患者的權(quán)利便成為無本之木，無源之水，難以在現(xiàn)有的制度框架下得到有效的保護(hù)。

(二)合同關(guān)系與侵權(quán)關(guān)系

2009年頒布的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》專章規(guī)定了“醫(yī)療損害責(zé)任”，并在第54條規(guī)定了醫(yī)療損害賠償?shù)倪^錯(cuò)責(zé)任原則，這一定程度上是把醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)理解為侵權(quán)。《侵權(quán)責(zé)任法》通過對(duì)醫(yī)患權(quán)利義務(wù)的界定，肯定了其平等的民事法律關(guān)系屬性……較好地平衡了各方利益。*白麗云：《論〈侵權(quán)責(zé)任法〉對(duì)醫(yī)患利益保護(hù)的平衡機(jī)制》，載《蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2011年第4期，第141頁。侵權(quán)說較之合同說在理論上具有歸責(zé)原則、舉證責(zé)任和賠償范圍等方面的相當(dāng)優(yōu)勢(shì)。但侵權(quán)說亦受到質(zhì)疑?！肚謾?quán)責(zé)任法》的最大缺陷就在于它壓根就沒考慮醫(yī)事侵權(quán)是在治“病”——即已有損害，是為了修復(fù)這個(gè)損害的前提下的“損害”這一特點(diǎn)。所以它才用了同其他損害( 如交通肇事) 相同懲罰方式來制裁醫(yī)療過錯(cuò)行為。*張贊寧：《廢止〈侵權(quán)責(zé)任法〉第七章對(duì)醫(yī)療事故處理問題應(yīng)予專門立法提案》，載《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2011年第4期，第107頁。而且只有在患者受到損害時(shí)才能成立侵權(quán)關(guān)系，無法涵蓋一般情形下的醫(yī)患關(guān)系狀態(tài)。更何況，純?nèi)焕斫鉃榍謾?quán)似乎夸大了醫(yī)患之間的對(duì)立關(guān)系。如此來看，侵權(quán)說也尚欠妥適周全。

在傳統(tǒng)民法框架下，醫(yī)患關(guān)系也可從合同關(guān)系進(jìn)行詮釋?；颊咧Ц夺t(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院接診并同意提供醫(yī)療服務(wù)，從而構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系——患者掛號(hào)屬于合同法上的要約行為，醫(yī)院發(fā)給掛號(hào)單則系承諾行為；醫(yī)院倘若沒有提供與醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，則發(fā)生違約行為；其內(nèi)在的對(duì)價(jià)關(guān)系在于醫(yī)生掌握了醫(yī)療技術(shù)，構(gòu)成了患者給付金錢購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。雖然在治療過程中，患者相對(duì)處于被動(dòng)接受的地位，但并不能因此而否認(rèn)雙方法律地位的平等性。這也正是合同法律關(guān)系的應(yīng)有之義。在合同法規(guī)范體系中，醫(yī)療合同應(yīng)屬于非典型合同(即無名合同)的一種，法律沒有對(duì)其名稱和規(guī)則加以明確規(guī)定。*邱聰智：《醫(yī)療過失與侵權(quán)行為》，載鄭玉波主編：《民法債篇論文選輯(中)》，五南圖書出版公司1985年版，第224-226頁。2008年最高人民法院發(fā)布的《民事案件案由規(guī)定》中，將第一個(gè)3級(jí)案由“生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛”項(xiàng)下列了“醫(yī)療損害賠償糾紛”作為第4級(jí)案由，將原來的醫(yī)療事故損害賠償糾紛改為醫(yī)療損害賠償糾紛，同時(shí)在第108個(gè)3級(jí)案由“服務(wù)合同糾紛”項(xiàng)下列了“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”作為第4級(jí)案由。這顯然正是遵循了合同關(guān)系的解釋進(jìn)路。

但在合同說中不容忽視的是，醫(yī)療合同較之一般合同有其顯著的特殊性。一是強(qiáng)制締約義務(wù)。各國(guó)的醫(yī)事法一般都將醫(yī)生的締結(jié)契約行為規(guī)定為一項(xiàng)公法上的義務(wù)而賦予強(qiáng)制性，從而在一定程度上限制了契約自由原則的適用。這顯然意在彌補(bǔ)患方的固有弱勢(shì)，保障弱勢(shì)一方締約人的權(quán)益和社會(huì)的公平正義，并杜絕醫(yī)方的拒絕、推諉、見死不救等不良風(fēng)氣；二是合同內(nèi)容的不完備性與過程性。醫(yī)療合同的具體內(nèi)容一般需要在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下在醫(yī)療過程中才能確定，契約的內(nèi)容具有事前的不完備性。而且，醫(yī)療契約之債并非是達(dá)成某種特定結(jié)果的“結(jié)果債務(wù)”，而是作為克服疾病手段來實(shí)施的手段債務(wù)。債務(wù)是否如約履行的關(guān)鍵在于醫(yī)生所實(shí)施的醫(yī)療行為是否適當(dāng)，而不是以疾病的完全治愈與否為判斷標(biāo)準(zhǔn)。三是具有特殊的風(fēng)險(xiǎn)性。首先，救治是否及時(shí)是一個(gè)重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。因?yàn)椴∏橥赡茈S時(shí)間推演而加重，醫(yī)院若無故未進(jìn)行及時(shí)診治，應(yīng)承擔(dān)遲延履行的違約責(zé)任；再則，由于很多醫(yī)療合同并非一次性地將合同內(nèi)容全部履行完畢，存在過程中的風(fēng)險(xiǎn)性。最后，基于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚存有未能解決的疑難問題和個(gè)體疾病的千差萬別，醫(yī)師有時(shí)被迫進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療，也可能因?yàn)獒t(yī)療事故、難以預(yù)防的并發(fā)癥的出現(xiàn)存在風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療合同的風(fēng)險(xiǎn)性是相當(dāng)顯著的。

在合同和侵權(quán)說都存在缺憾的情況下，合同與侵權(quán)競(jìng)合說是一種可能的折衷。在確認(rèn)醫(yī)療關(guān)系成立服務(wù)合同的基礎(chǔ)上，履行利益自然應(yīng)是本病得到適當(dāng)?shù)寞熤巍５T多醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生卻是患者在本病的療治之外因醫(yī)生的過失遭受了其他人身方面的損害。比如，醫(yī)生在闌尾炎手術(shù)中把刀剪或紗布遺忘在病人腹中，造成病人損害。競(jìng)合說可依照《合同法》第122條賦予受損害方選擇權(quán)，這對(duì)于保護(hù)受害人當(dāng)然更顯周密。但此說的缺陷與單純的侵權(quán)說一樣，只有在患者受到損害時(shí)才能成立侵權(quán)關(guān)系，繼而才可能發(fā)生競(jìng)合，故亦無法涵蓋一般情形下的醫(yī)患關(guān)系狀態(tài)。

(三)醫(yī)事關(guān)系與消費(fèi)關(guān)系

在醫(yī)患關(guān)系法律性質(zhì)的爭(zhēng)論中，也出現(xiàn)了特殊的(醫(yī)事)部門法律關(guān)系說?！t(yī)患關(guān)系不具備民事法律關(guān)系所必須具備的主體平等、雙方自愿及等價(jià)有償互惠互利三大特征中的任何一個(gè)特征，同時(shí)也不存在行政主體與行政相對(duì)人的關(guān)系。所以，既不屬民法調(diào)整，也不屬行政法調(diào)整。醫(yī)患關(guān)系是屬于醫(yī)事法(衛(wèi)生法)調(diào)整的一種法律關(guān)系。而醫(yī)事法(衛(wèi)生法)是一門獨(dú)立的法律體系。*參見張贊寧：《論醫(yī)患關(guān)系的法律屬性》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2001年第4期，第3-4頁。醫(yī)療侵權(quán)的特殊性就在于它既不同于民事侵權(quán)，也不同于行政侵權(quán)，解決醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任問題必須專門立法。*張贊寧：《廢止<侵權(quán)責(zé)任法>第七章對(duì)醫(yī)療事故處理問題應(yīng)予專門立法提案》，載《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2011年第4期，第106頁。甚至有的司法工作人員也認(rèn)為“醫(yī)事法律行為與民事法律行為有本質(zhì)的不同，應(yīng)當(dāng)按特殊的衛(wèi)生部門法來調(diào)整”。*胡志強(qiáng)：《論醫(yī)療行為的法律界定》載《中國(guó)衛(wèi)生法制》2000年第2期，第19頁。

而與傾向醫(yī)方立場(chǎng)形成鮮明對(duì)照的則是消費(fèi)關(guān)系說。這是曾經(jīng)相當(dāng)流行的一種學(xué)說，并被諸多的地方性法規(guī)和司法實(shí)踐所支持。*把醫(yī)療服務(wù)關(guān)系較早納入消費(fèi)關(guān)系的地方性法規(guī)有：①《廣東省實(shí)施<中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法>辦法》第16條規(guī)定：“從事醫(yī)療美容的經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)確保消費(fèi)者的身體健康和生命安全?！?；②《浙江省實(shí)施<中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法>辦法》第25條、第26條明確把醫(yī)患關(guān)系納入消費(fèi)者保護(hù)法的調(diào)整范圍；③《福建省實(shí)施〈中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法〉辦法》也是明確把醫(yī)患糾紛納入消費(fèi)者保護(hù)法的領(lǐng)域。等等。但2013年10月25日修改的《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》并未明確納入醫(yī)療服務(wù)關(guān)系。這個(gè)學(xué)說的主要理由是：在醫(yī)患關(guān)系中，由于醫(yī)療服務(wù)本身的技術(shù)含量高、信息不對(duì)稱，患者往往處于缺少充分知情權(quán)的被動(dòng)地位，因此患者屬于弱者，適用消費(fèi)者保護(hù)法有利于保護(hù)作為弱者的患者的權(quán)益。而且，隨著醫(yī)療體制改革的深入，醫(yī)院的性質(zhì)已發(fā)生了一定的變化，醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)要收取患者個(gè)人相應(yīng)的費(fèi)用，患者看病就醫(yī)也不再完全享受國(guó)家福利，醫(yī)患之間因提供醫(yī)療服務(wù)而形成的關(guān)系本質(zhì)上已經(jīng)構(gòu)成消費(fèi)關(guān)系。*梁毅 葉習(xí)勤 朱瑤瑾：《醫(yī)療糾紛處理過程中有關(guān)法律問題的探討》，載《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第10期，第607頁。在前一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的市場(chǎng)化取向激勵(lì)下，很多醫(yī)院已屬于贏利性單位，甚至利潤(rùn)可觀，針對(duì)這些醫(yī)院完全可以適用消費(fèi)者保護(hù)法。*劉勁松：《醫(yī)療事故的民事責(zé)任》，北京醫(yī)科大學(xué)出版社2000版，第5頁。

三、醫(yī)患關(guān)系的社會(huì)面向

上面對(duì)照羅列的取向?qū)嶋H上代表了對(duì)醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的不同層面的歧見。合同說與侵權(quán)說的對(duì)立在競(jìng)合原理下通過選擇權(quán)的配置可以視為一種理論調(diào)和。而醫(yī)事說與消費(fèi)說的對(duì)立所體現(xiàn)的價(jià)值與利益背馳則更為深刻。從價(jià)值取向來看，特殊(醫(yī)事)部門法律關(guān)系說帶有強(qiáng)烈的社會(huì)取向，而消費(fèi)關(guān)系說則帶有比較強(qiáng)烈的市場(chǎng)取向；而從利害取向來看，特殊(醫(yī)事)部門法律關(guān)系說較傾向于醫(yī)方立場(chǎng)，而消費(fèi)關(guān)系說則傾向于患方立場(chǎng)。因此，這一層面的取向之爭(zhēng)可能聯(lián)系到社會(huì)與制度語境，需要進(jìn)行社會(huì)面向的解讀。

(一)“特殊的(醫(yī)事)部門法律關(guān)系說”的福利性公益性基礎(chǔ)

特殊的(醫(yī)事)部門法律關(guān)系說是一種在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布前，以《醫(yī)療事故處理辦法》為依據(jù)的學(xué)說。其核心在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的福利性和公益性，所以在責(zé)任上也應(yīng)不同于普通民事關(guān)系而有所限制。但是，2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)以前，我國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)經(jīng)歷了一場(chǎng)市場(chǎng)化取向的宏大進(jìn)程，相關(guān)的政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補(bǔ)收入不足，同時(shí)，也影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)揮，釀成“看病問題”突出了群眾反映強(qiáng)烈的后患。這樣，就當(dāng)時(shí)積極奮進(jìn)創(chuàng)收的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療單位還完全屬于福利性和公益性的事業(yè)單位嗎？就當(dāng)時(shí)正在進(jìn)行的醫(yī)療體制改革的趨勢(shì)看來,在營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)將接近或基本體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值，即使是非營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們的營(yíng)運(yùn)資金來自于國(guó)家的財(cái)政撥款，最終源于納稅人，這種表面上無直接交換關(guān)系的公費(fèi)醫(yī)療背后其實(shí)也存在平等的交換關(guān)系。如果我們不顧醫(yī)療單位近年改革出現(xiàn)的變化而一味強(qiáng)調(diào)醫(yī)療單位的福利性質(zhì)，借以減輕或免除醫(yī)療單位在醫(yī)療糾紛中的賠償責(zé)任，這不僅有違法律的精神實(shí)質(zhì)，而且在道義上也是極不公正的。

(二) “消費(fèi)關(guān)系說”與“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利宗旨”的矛盾

消費(fèi)關(guān)系說是在民事法律關(guān)系說的基礎(chǔ)上強(qiáng)化患者保護(hù)的一個(gè)帶有傾向性的考量，一度被廣受認(rèn)同，也已有部分地區(qū)通過地方性法規(guī)將其納入規(guī)范化軌道。但在筆者看來，消費(fèi)關(guān)系說看似傾向保護(hù)患者利益，實(shí)則在理論上難以自圓其說，整體效果和遠(yuǎn)期效應(yīng)上可能反而更不利于患者。

1.從法律關(guān)系的主體看，患者不是消費(fèi)者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不是經(jīng)營(yíng)者。在消費(fèi)者保護(hù)理論中，消費(fèi)者與經(jīng)營(yíng)者是一對(duì)具有特定含義的概念。*消費(fèi)者指“為生活消費(fèi)需要購(gòu)買、使用商品或者接受服務(wù)”的個(gè)人或單位；經(jīng)營(yíng)者是指“為消費(fèi)者提供其生產(chǎn)、銷售的商品或者提供服務(wù)”的個(gè)人或單位。參見《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第2條、第3條。消費(fèi)者在本質(zhì)上必須具有“消費(fèi)性”，而現(xiàn)在患者因病而接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)，并非日常生活消費(fèi)，也不具有“消費(fèi)性”，因而不可混為一談。而經(jīng)營(yíng)者的本質(zhì)特征是必須具有“營(yíng)利性”。這里的“營(yíng)利性”是指其設(shè)定宗旨上的營(yíng)利性，而非指其提供服務(wù)的有償性和實(shí)際贏利，即使經(jīng)營(yíng)者在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中無償提供商品和服務(wù)(如贈(zèng)送樣品)或發(fā)生虧損，也不影響其組織的營(yíng)利性質(zhì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不論公立還是私立，其設(shè)立宗旨都是“救死扶傷、防病冶病，為公民的健康服務(wù)”(《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第3條)，而非營(yíng)利。如果醫(yī)患關(guān)系真是消費(fèi)者和經(jīng)營(yíng)者的關(guān)系，則醫(yī)院基于其營(yíng)利性，可以將更多的貧病患者拒之門外。在民法學(xué)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是營(yíng)利性組織也早有定論。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與學(xué)校、研究所等，屬于民法上的非企業(yè)法人，它們屬于事業(yè)單位法人或?qū)儆谏鐣?huì)團(tuán)體法人(私立醫(yī)院應(yīng)采取社會(huì)團(tuán)體法人的組織形式)。

2.從法律關(guān)系的內(nèi)容看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的提供醫(yī)療服務(wù)義務(wù)不同于經(jīng)營(yíng)者提供商品和服務(wù)的義務(wù)。經(jīng)營(yíng)者提供商品和服務(wù)的義務(wù)屬于結(jié)果義務(wù)。即經(jīng)營(yíng)者履行義務(wù)的結(jié)果是否符合消費(fèi)合同的約定，至于如何提供商品和服務(wù)的過程，通常在所不問。而醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所負(fù)的義務(wù)并非結(jié)果義務(wù)，而是過程義務(wù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者建立的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生并不承諾包治疾病，醫(yī)生只要按照法律的規(guī)定或當(dāng)事人的約定提供了醫(yī)療服務(wù)，即使未能治好患者的疾病，甚至病情進(jìn)一步惡化直至死亡，也視為履行了義務(wù)。

3.從法律救濟(jì)手段上看，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益的特殊救濟(jì)手段，也并不適用于對(duì)患者的救濟(jì)。這里，我們可以做一個(gè)比較性的分析。(1)作為消費(fèi)者權(quán)利的安全權(quán)是不能容許經(jīng)營(yíng)者的商品或服務(wù)對(duì)消費(fèi)者的人體有侵害性，因而保護(hù)消費(fèi)者法律通常要賦予消費(fèi)者諸如安全的權(quán)利、知悉的權(quán)利、選擇權(quán)、公平交易權(quán)等多方面保障性權(quán)利。而在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)通常本來就對(duì)患者人體有一定侵害性，如藥品或診治方法對(duì)人體有毒副作用，手術(shù)治療本身就是對(duì)患者人體的侵害。醫(yī)療服務(wù)對(duì)人體的適度侵害是治療疾病所必需的，是法律所容許的。(2)經(jīng)營(yíng)者對(duì)消費(fèi)者負(fù)嚴(yán)格的結(jié)果責(zé)任，即無過錯(cuò)責(zé)任，只要是由于產(chǎn)品的缺陷造成消費(fèi)者的損害，經(jīng)營(yíng)者不論有無過錯(cuò)，都應(yīng)承擔(dān)責(zé)任；但嚴(yán)格責(zé)任并不適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任承擔(dān)。如果使醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)嚴(yán)格的結(jié)果責(zé)任，醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)小心翼翼——由于害怕產(chǎn)生損害后果，不僅對(duì)高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的疾病采取極為保守的治療措施而不愿進(jìn)行積極的探索性治療，甚至對(duì)一般疾病也不敢采取積極的治療措施。如此“逆向選擇”的結(jié)果長(zhǎng)此以往勢(shì)必妨礙醫(yī)學(xué)的發(fā)展，背離大眾的健康利益。(3)消費(fèi)者保護(hù)有實(shí)行后悔期(cooling-off)制度(即消費(fèi)者購(gòu)買商品在一定期間內(nèi)可以不說明任何理由而退貨)，如我國(guó)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第25條。而醫(yī)患關(guān)系中，后悔期制度顯然是沒有適用空間的。(4)懲罰性賠償制度，如我國(guó)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第55條規(guī)定：“經(jīng)營(yíng)者提供商品或者服務(wù)有欺詐行為的，應(yīng)當(dāng)按照消費(fèi)者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費(fèi)者購(gòu)買商品的價(jià)款或者接受服務(wù)的費(fèi)用的三倍;增加賠償?shù)慕痤~不足五百元的，為五百元?！倍词贯t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者負(fù)有責(zé)任，也顯然不可能適用懲罰性賠償，否則對(duì)于醫(yī)療事業(yè)必然帶來全局性的損害，并最終損害大眾的健康利益。(5)消費(fèi)者保護(hù)有規(guī)范格式合同的要求。如《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第26條規(guī)定：“經(jīng)營(yíng)者不得以格式條款、通知、聲明、店堂告示等方式，作出排除或者限制消費(fèi)者權(quán)利、減輕或者免除經(jīng)營(yíng)者責(zé)任、加重消費(fèi)者責(zé)任等對(duì)消費(fèi)者不公平、不合理的規(guī)定，不得利用格式條款并借助技術(shù)手段強(qiáng)制交易。”而醫(yī)療關(guān)系中的格式條款，是不應(yīng)套用《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》關(guān)于格式條款的規(guī)定。例如，患者需手術(shù)治療時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求患者或患者親屬在手術(shù)意見書上簽字，其中就有關(guān)并發(fā)癥等的負(fù)責(zé)條款，如完全做無效認(rèn)定，就可能導(dǎo)致醫(yī)生壓力過大而不敢為病人動(dòng)手術(shù)，最終損害的還是患者的健康利益。

4.消費(fèi)者保護(hù)法是保護(hù)弱者的法律之一，但并非唯一。保護(hù)患者利益，不一定要用消法的手段。婦女兒童權(quán)益保護(hù)法、青少年權(quán)益保護(hù)法、老年人權(quán)益保護(hù)法、勞動(dòng)者權(quán)益保護(hù)法、反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法，都具有保護(hù)弱者的功能，但這些弱者權(quán)益的保護(hù)并不能套用到消費(fèi)者保護(hù)上。因此，以患者是弱者為由，主張醫(yī)療糾紛應(yīng)適用消費(fèi)者保護(hù)法，在理論上就缺乏說服力。在醫(yī)患關(guān)系中，雖然由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性強(qiáng)，技術(shù)含量高，確實(shí)存在著醫(yī)學(xué)信息不對(duì)稱的情況，患者時(shí)常處于弱者地位，但也可以根據(jù)醫(yī)患關(guān)系的特殊性，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利性等實(shí)際情況，單獨(dú)制定患者權(quán)益保障法，以保護(hù)患者權(quán)益。

(三)接受醫(yī)療服務(wù)與“相當(dāng)生活水準(zhǔn)期待”的定位

如前所述，患者接受診療本質(zhì)上并非是消費(fèi)活動(dòng)，那么接受診療之行為究意為何種性質(zhì)呢？消費(fèi)是對(duì)物質(zhì)產(chǎn)品和服務(wù)的消耗和使用以滿足人們的需要和欲望的過程，主要是一種滿足性的體驗(yàn)；而接受診療的過程顯然是遠(yuǎn)比消費(fèi)更為基礎(chǔ)的生存性需要，主要是一種生存性體驗(yàn)，是滿足最低限度生活的需要?！妒澜缛藱?quán)宣言》第25條第1款規(guī)定：“人人有權(quán)享有為維持他本人和家屬的健康和福利所需要的生活水準(zhǔn)，包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會(huì)服務(wù)?！薄督?jīng)濟(jì)、社會(huì)及文化權(quán)利國(guó)際公約》第11條第1款規(guī)定：“本公約締約各國(guó)承認(rèn)人人有權(quán)為他自己和家庭獲得相當(dāng)?shù)纳钏疁?zhǔn)，包括足夠的食物、衣著和住房，并能不斷改進(jìn)生活條件。”一般認(rèn)為，這是對(duì)“相當(dāng)生活水準(zhǔn)權(quán)”的規(guī)定——“享有維護(hù)相當(dāng)生活水準(zhǔn)權(quán)，其最低限度需要每個(gè)人應(yīng)享有必需的生存權(quán)：足夠的食物和營(yíng)養(yǎng)權(quán)，衣著，住房，和在需要時(shí)得到必要照顧”，而《世界人權(quán)宣言》第25條和《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及文化權(quán)利國(guó)際公約》第11條等是對(duì)生存權(quán)的國(guó)際性保障。因此，接受診療的活動(dòng)不是一種消費(fèi)，但比消費(fèi)更需要特殊保護(hù)，因?yàn)槟鞘巧鏅?quán)的需要。

與“相當(dāng)生活水準(zhǔn)期待”有關(guān)的比如食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會(huì)服務(wù)等等既然聯(lián)系到基本生存的范疇，因此論其性質(zhì)必屬于一種“社會(huì)權(quán)利”。而社會(huì)權(quán)利在本然位序上應(yīng)當(dāng)優(yōu)越于經(jīng)濟(jì)權(quán)利，這也是卡爾·波蘭尼的市場(chǎng)-社會(huì)關(guān)系理論的要義所在。*卡爾·波蘭尼認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)并非像主流經(jīng)濟(jì)學(xué)家所認(rèn)為的那樣是自足的, 而是從屬于政治、宗教與社會(huì)關(guān)系的。人類的經(jīng)濟(jì)是浸沒在他的社會(huì)關(guān)系之中的。他的行為動(dòng)機(jī)并不在于維護(hù)占有物質(zhì)財(cái)物的個(gè)人利益 而在于維護(hù)他的社會(huì)地位、社會(huì)權(quán)利和社會(huì)資產(chǎn)。只有當(dāng)物質(zhì)財(cái)物能夠服務(wù)于這些目的時(shí)，他才會(huì)珍視它……在每一種情況中，經(jīng)濟(jì)體系都是依靠非經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)得以運(yùn)轉(zhuǎn)的。波蘭尼用了“嵌入”一詞來說明經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的關(guān)系。所以，在市場(chǎng)-社會(huì)的位序關(guān)系中是秉持社會(huì)本位的。參見[英]卡爾·波蘭尼：《大轉(zhuǎn)型:我們時(shí)代的政治與經(jīng)濟(jì)起源》，馮鋼、劉陽譯，浙江人民出版社2007年版，導(dǎo)言頁第5頁，第39-40頁等。在中國(guó)的總體市場(chǎng)取向的改革和現(xiàn)在醫(yī)療體制的現(xiàn)實(shí)背景下，認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)是完全福利性和公益性是不現(xiàn)實(shí)的，“特殊的(醫(yī)事)部門法律關(guān)系說”當(dāng)然是過于僵固的，但是我們也必須深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療活動(dòng)是不應(yīng)當(dāng)高度商品化的，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)視同消費(fèi)者保護(hù)場(chǎng)域的“經(jīng)營(yíng)者”則是過于激進(jìn)的。在“相當(dāng)生活水準(zhǔn)期待”這一概念的觀照下，我們對(duì)醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療活動(dòng)的性質(zhì)進(jìn)一步取得了社會(huì)面向的認(rèn)知。

四、醫(yī)患關(guān)系的信任內(nèi)核及其建構(gòu)進(jìn)路

在筆者看來，醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容特征頗類同于英美衡平法上的被信任者關(guān)系。所謂被信任者關(guān)系是在一定的關(guān)系下，一方有權(quán)期待另一方會(huì)在這種關(guān)系中并為這種關(guān)系的目的，為他的利益行事，優(yōu)勢(shì)、影響、脆弱性、信任、依賴在作出這種結(jié)論時(shí)都是重要因素，但只是當(dāng)這些因素能證明存在授予這種權(quán)利的關(guān)系時(shí)，才具有重要性。關(guān)鍵性在于被信任者在關(guān)系中曾經(jīng)擔(dān)當(dāng)或應(yīng)該擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧沽硪环疆a(chǎn)生“對(duì)被信任者的期待”。法律認(rèn)為在這種關(guān)系中目的是如此重要，如果允許出現(xiàn)不忠誠(chéng)，就會(huì)危及它的社會(huì)功益，例如醫(yī)師與病人，律師與客戶的關(guān)系。*沈達(dá)明：《衡平法初論》，對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社1997年版，第204-205頁。著名的衡平法學(xué)者Finn明確地把醫(yī)師與病人，律師與客戶的關(guān)系歸入這一關(guān)系。按照衡平法的法律結(jié)構(gòu)，被信任者關(guān)系的精髓在于信賴、期待和忠誠(chéng)，而根源在于醫(yī)患關(guān)系這一對(duì)社會(huì)極為重要的勞務(wù)關(guān)系正是有著“維護(hù)相當(dāng)生活水準(zhǔn)期待”這樣的目的而為法律所珍視。而醫(yī)方被賦予被信任者義務(wù)正是基于高度不平衡的交易地位。對(duì)患者而言，醫(yī)院與患者在締結(jié)了醫(yī)療服務(wù)合同后，遂產(chǎn)生了一種特定的結(jié)合關(guān)系，由于醫(yī)生與患者在醫(yī)療知識(shí)方面的極度不對(duì)稱，患者只能產(chǎn)生對(duì)相當(dāng)于“專家”地位的醫(yī)生的信賴，等于把自己的身體和健康交給了一個(gè)值得信賴和期待的人，基于這種信賴，醫(yī)生必須以其技能和專業(yè)的謹(jǐn)慎去治療，對(duì)醫(yī)生注意義務(wù)的衡量適用專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，而非平常人的標(biāo)準(zhǔn)，這是因?yàn)獒t(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中已處于高度被信任的優(yōu)勢(shì)地位。也就是說，一方掌握了遠(yuǎn)多于對(duì)方的知識(shí)和信息，具有極為明顯的優(yōu)勢(shì)地位，這是當(dāng)今社會(huì)一切高度知識(shí)型服務(wù)行業(yè)的共性，傳統(tǒng)的醫(yī)生與病人、律師與客戶的關(guān)系已經(jīng)僅僅是當(dāng)今知識(shí)爆炸的社會(huì)高度信息不對(duì)稱交易和關(guān)系的活化石之一。正如當(dāng)代英國(guó)的社會(huì)學(xué)大師安東尼·吉登斯指出的那樣，現(xiàn)代人為擺脫現(xiàn)代化的“時(shí)空間離”特征，不得不依賴于“專家系統(tǒng)”和“符號(hào)系統(tǒng)”，由此，信任是現(xiàn)代性的主要特征。*安東尼·吉登斯認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)的空間-時(shí)間特征已根本不同于“傳統(tǒng)社會(huì)”的那些特征，時(shí)間與空間變成獨(dú)立的、抽象的、標(biāo)準(zhǔn)的尺度，從而產(chǎn)生“時(shí)空間離”的特征，即社會(huì)互動(dòng)日益擺脫時(shí)空的桎梏，社會(huì)系統(tǒng)得以跨時(shí)空延續(xù)。時(shí)間和空間無限伸延和分離，產(chǎn)生了“脫域”現(xiàn)象，從而不得不依賴于“專家系統(tǒng)”和“符號(hào)系統(tǒng)”(比如貨幣)。參見[英]帕特里克·貝爾特：《二十世紀(jì)的社會(huì)理論》，瞿鐵鵬譯，上海譯文出版社2002年版，第137頁。但是，我國(guó)并沒有《專家責(zé)任法》和《被信任者義務(wù)法》，也缺乏信托文化和衡平法制。但這并不等于說引入這一概念必須同步移植英美的衡平法系統(tǒng)，并不排斥用法規(guī)或其他方式引入的可能性。*李穎芝：《衡平法外的受信義務(wù)——析董事于新《公司法》下之“忠實(shí)義務(wù)”》，載《北大法律評(píng)論》2008年第2期，第326頁。其實(shí)，誠(chéng)信義務(wù)是和誠(chéng)信關(guān)系聯(lián)系在一起，它最早的來源是委托代理關(guān)系。*鄧峰：《普通公司法》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2009年版，第439頁。所以，本質(zhì)上還是一類民事關(guān)系，不過可以歸屬為一類特殊的民事關(guān)系。也就是說，可以將醫(yī)患關(guān)系作為一種獨(dú)立的、非典型的民事關(guān)系來對(duì)待，主要是具有動(dòng)態(tài)性、信托性和過程性的特點(diǎn)。今后通過完善立法，更加細(xì)致周到地建立醫(yī)生的被信任義務(wù)，更好地激勵(lì)醫(yī)療職業(yè)的自律性和榮譽(yù)感，使醫(yī)生真正無愧于深受尊崇、神圣的職業(yè)特性，才算真正彰顯了醫(yī)患關(guān)系法律性質(zhì)的要旨。

醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)內(nèi)核，那就是被信任者義務(wù)的結(jié)構(gòu)要素——信任。醫(yī)患關(guān)系離開信任內(nèi)核，法律規(guī)制功能的發(fā)揮將存在巨大的障礙。第一，醫(yī)患之間存在巨大的信息不對(duì)稱。醫(yī)療是一個(gè)高度專業(yè)化的行業(yè), 對(duì)于醫(yī)療決策與醫(yī)療行為是否符合規(guī)范、醫(yī)療過程是否存在過失、醫(yī)生是否最大程度地考慮到了病人的福利之類的問題, 患者在大多情況下并不能做出準(zhǔn)確的判斷。一旦發(fā)生永久性的致傷致殘或者失去親人等嚴(yán)重情況, 即使醫(yī)療行為在專業(yè)上并無不當(dāng)之處或醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)做出了合理的解釋, 也難以獲得當(dāng)事人的理解與認(rèn)同。因此, 患者對(duì)醫(yī)療過程中的法律過錯(cuò)很容易發(fā)生誤判, 這會(huì)使得法律應(yīng)有的預(yù)期功能大打折扣。*伍德志：《論醫(yī)患糾紛中的法律與信任》，載《法學(xué)家》2013年第5期，第2頁。第二，醫(yī)療行為中的風(fēng)險(xiǎn)與損失內(nèi)化，難以有效發(fā)散。規(guī)制醫(yī)療行為，一味控制不如創(chuàng)造信任?？刂谱鳛橐环N有意識(shí)地消除風(fēng)險(xiǎn)的行動(dòng)模式，其目的在于通過詳細(xì)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、充分的信息調(diào)查以及嚴(yán)明的賞罰機(jī)制達(dá)到預(yù)期目的?？刂频囊饬x主要在于降低客觀風(fēng)險(xiǎn)。但是對(duì)于無法完全消除客觀風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為，就只能降低主觀風(fēng)險(xiǎn)。信任則是根據(jù)有限的低成本信息對(duì)未來的可靠性進(jìn)行潛在性推斷，是對(duì)不確定未來的泛化的正面期待。因此，風(fēng)險(xiǎn)難以控制的醫(yī)療行為需要借助信任來彌補(bǔ)法律在控制力方面的短板。第三，醫(yī)療過程是隨著時(shí)間維度的張開需要一個(gè)過程，不是即時(shí)性交易。因此，醫(yī)療的結(jié)果是高度不確定的，這就需要信任的介入。正如德國(guó)社會(huì)學(xué)家盧曼所云，“信任增加了對(duì)不確定性的承受力?！?[德]尼克拉斯·盧曼：《信任——一個(gè)社會(huì)復(fù)雜性的簡(jiǎn)化機(jī)制》，瞿鐵鵬 李強(qiáng)譯，世紀(jì)出版集團(tuán)上海人民出版社2005年版，第21頁。規(guī)范醫(yī)患關(guān)系，只有通過創(chuàng)造更加堅(jiān)固的信任內(nèi)核才能真正提升規(guī)制的果效；而信任所創(chuàng)造的一定的彈性空間反而更有助于良性互動(dòng)和均衡的達(dá)成。根據(jù)信任形態(tài)的理論分類，我們可以分別從身份信任、契約信任與第三方信任三個(gè)方面的進(jìn)路進(jìn)一步尋求醫(yī)患關(guān)系的機(jī)制優(yōu)化。*參見王永強(qiáng)：《社會(huì)基本信任形態(tài)的社會(huì)基礎(chǔ)研究》，載《北京理工大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2013年第4期，第129-133頁。

1. 通過組織化、社團(tuán)化等社會(huì)網(wǎng)絡(luò)創(chuàng)造身份信任。著力于完善醫(yī)師協(xié)會(huì)或醫(yī)患協(xié)會(huì)之類的社會(huì)組織，并注意發(fā)揮其社會(huì)功能。因?yàn)檫@類協(xié)會(huì)本質(zhì)上是一種地方性的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，能夠創(chuàng)造長(zhǎng)期反復(fù)博弈的互動(dòng)社群空間。專業(yè)醫(yī)師在這些社群中可能會(huì)更加深切地體認(rèn)到其社會(huì)角色。而醫(yī)患雙方在自治的基礎(chǔ)上的長(zhǎng)期互動(dòng)更容易創(chuàng)造一種身份信任，使身份信任成為一種“地方性知識(shí)”，形成約束機(jī)制。但反過來，社團(tuán)化本身就是創(chuàng)造醫(yī)患相對(duì)穩(wěn)定的對(duì)話和交往空間，雙方在溝通的基礎(chǔ)上會(huì)更加體認(rèn)和反思自己的社會(huì)角色，產(chǎn)生更為深切的信任感，從而不斷固化信任內(nèi)核。

2. 通過加強(qiáng)醫(yī)師職業(yè)道德建設(shè)和完善醫(yī)療法制提升契約信任。醫(yī)患關(guān)系契約信任的基礎(chǔ)在于患者能否建立醫(yī)生盡職忠誠(chéng)地履行其被信任者義務(wù)的合理期待。一方面，從醫(yī)患關(guān)系的信息特征來看，可以歸入委托-代理模型類別。這樣，關(guān)鍵就在于如何激勵(lì)擁有更多私人信息的醫(yī)方(代理方)進(jìn)行有效的披露和溝通。因?yàn)槊恳粋€(gè)醫(yī)生就自己的服務(wù)水平都希望能在醫(yī)療市場(chǎng)獲得一個(gè)理想的定價(jià)，給醫(yī)生提供市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)的平臺(tái)應(yīng)當(dāng)是一個(gè)基礎(chǔ)的激勵(lì)工具。應(yīng)當(dāng)更多地從體制中解放醫(yī)生，目前允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可算是一個(gè)良好的起步。另一方面，由于醫(yī)療契約也是一種典型的不完備契約，醫(yī)方擁有高度的“剩余權(quán)利”*“剩余權(quán)利”指不完備契約中，難以事先作出完備的條款規(guī)定，可以在履約過程中再按情勢(shì)予以補(bǔ)充性約定的權(quán)利。參見Grossman, Sanford J. and Hart , Oliver D. 1986, “The Cost and Benef its of Ownership: a Theory of Vertical and Lateral Integration”, Journal of Political Economy , 94. 691—719.。因此，發(fā)展契約信任的前提按照動(dòng)態(tài)博弈的原理是必須能夠提供出更多的足以產(chǎn)生“可置信的承諾/威脅”的制度資源。實(shí)際上，契約信任的真正來源是醫(yī)生的職業(yè)道德。在目前“醫(yī)鬧”肆虐、職業(yè)待遇不稱心的情境下，醫(yī)生逐漸產(chǎn)生一種職業(yè)的虛無感，最終會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重契約信任危機(jī)。筆者認(rèn)為，要強(qiáng)化醫(yī)師職業(yè)道德建設(shè)，提升醫(yī)師個(gè)人可信任度和專業(yè)可信任度固然重要，但更重要的是要通過深化醫(yī)療體制改革，從制度上改善醫(yī)師的職業(yè)待遇、強(qiáng)化執(zhí)業(yè)保障、提升醫(yī)療職業(yè)的職業(yè)榮譽(yù)感并同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)療法治，從整體上、制度上創(chuàng)造系統(tǒng)信任的機(jī)制，才能從根本上夯實(shí)醫(yī)患契約信任的社會(huì)基礎(chǔ)。

3.通過完善醫(yī)療糾紛處理的鑒定機(jī)制和司法機(jī)制，并注重發(fā)揮ADR功能等機(jī)制強(qiáng)化第三方信任。所謂的第三方信任，是指以第三方自身的信任以及第三方提供的他方信任信息為核心判斷依據(jù)而形成的信任關(guān)系。作為糾紛的“第三方治理”模式，司法機(jī)制的外部視角決定了支撐其運(yùn)轉(zhuǎn)的證據(jù)在滿足可觀察性(observability)、可檢驗(yàn)性 (verifiability)*可觀察性(observability)指證據(jù)信息能夠以客觀形式在外部裁判者面前展示；可檢驗(yàn)性 (verifiability)指證據(jù)信息可以憑借技術(shù)手段在外部裁判者面前加以證實(shí)。參見張維迎：《信息、信任與法律》，生活·讀書·新知三聯(lián)書店2003年版，第158-159頁。要求上存在很大的難度，而且在相關(guān)證據(jù)的解讀判斷上也可能因?yàn)閷I(yè)障礙存在解碼困難。由于明顯的信息不對(duì)稱，對(duì)醫(yī)生在訴訟制度中通常被賦予更大的舉證責(zé)任——不適用通常的“誰主張、誰舉證”規(guī)則，轉(zhuǎn)而采用舉證倒置來平衡。即如果醫(yī)方不能證明自己的診療與患者的損害結(jié)果沒有因果關(guān)系，將承擔(dān)事故責(zé)任。但是舉證倒置顯然并不能完全解決問題，目前醫(yī)療鑒定機(jī)制不完善以及司法的“外部視角”仍不能滿足第三方信任的要求，甚至一定情況下反而激化醫(yī)患之間的不信任感。比如，在醫(yī)患關(guān)系之間緊張局面的形成問題上，有時(shí)司法機(jī)構(gòu)的作用并非完全是正面。比如，在醫(yī)療糾紛的處理上，法院往往有傾向于醫(yī)方的考慮。在具體原因上，可能是由于法官與醫(yī)院代理律師之間存在長(zhǎng)期的交往，或者出于法院與醫(yī)院之間的關(guān)系，再或者出于辦案人本身對(duì)于醫(yī)療糾紛案件辦理的便捷性考慮。例如，我國(guó)法律規(guī)定在醫(yī)療糾紛中雙方無法協(xié)商確定鑒定機(jī)構(gòu)的時(shí)候，應(yīng)通過搖號(hào)方式確定鑒定機(jī)構(gòu)。但是很多法院的搖號(hào)系統(tǒng)里只存在少數(shù)幾家本市或本省的鑒定機(jī)構(gòu)，那么無論怎樣選擇，其實(shí)都無法跳出醫(yī)方勢(shì)力的“輻射范圍”，也就無法完全避免不公正結(jié)果的出現(xiàn)。而這類做法容易使患方產(chǎn)生自己始終是弱者，始終得不到公正待遇的感覺。這樣的做法對(duì)醫(yī)患信任內(nèi)核的損耗是特別巨大的。在醫(yī)患糾紛解決機(jī)制的科學(xué)化方面，要特別注重設(shè)計(jì)信息傳遞更為有效，更多專業(yè)人士參與并主導(dǎo)的更加柔性化的調(diào)處機(jī)制，更加倚重醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)等一些ADR功能的完善和發(fā)揮，開辟增進(jìn)“第三方信任”的新路子。

五、結(jié)語

醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)實(shí)質(zhì)上是深深嵌入于我國(guó)整個(gè)醫(yī)療改革的大格局之中，對(duì)醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的認(rèn)知離不開醫(yī)療改革的認(rèn)知取向與在此基礎(chǔ)上建構(gòu)的整體醫(yī)療制度。十八屆三中全會(huì)的基本精神是科學(xué)界定政府與市場(chǎng)的責(zé)任，這已為新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革指明方向。過去的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革沒有明確界定政府與市場(chǎng)的責(zé)任，曾經(jīng)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度推行市場(chǎng)機(jī)制，出現(xiàn)了盲目追求服務(wù)創(chuàng)收和大型化、高端化的傾向，影響了醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)公平和均等化；但完全忽視市場(chǎng)作用的發(fā)揮亦無法有效解決醫(yī)生的激勵(lì)問題，最終也會(huì)損害醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的可信任度。所以，筆者認(rèn)為，醫(yī)改中的政府和市場(chǎng)的關(guān)系定位為“兩手并用”*參見劉薇：《新醫(yī)改轉(zhuǎn)向：開市場(chǎng)》，載《南方周末》2014年10月09日，第C15版。，這正是與醫(yī)患關(guān)系信任內(nèi)核所決定的市場(chǎng)-社會(huì)二元面向的要求相符。醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)方被課以被信任者義務(wù)以及患者居于信息弱勢(shì)地位而享有“相當(dāng)生活水準(zhǔn)期待”的基本權(quán)利所形成對(duì)合關(guān)系，在長(zhǎng)期的社會(huì)博弈中將形成“信任-相當(dāng)生活水準(zhǔn)期待”這一穩(wěn)態(tài)結(jié)構(gòu)。就這一關(guān)系內(nèi)核可行的治理進(jìn)路而言，盡管我們?nèi)狈π磐形幕膫鹘y(tǒng)和社會(huì)基礎(chǔ)，但應(yīng)該可以通過社群和機(jī)制的建構(gòu)有意識(shí)地開辟信任空間，開啟醫(yī)患雙方開放參與、交往互動(dòng)的治理進(jìn)路，以漸進(jìn)的方式促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良性轉(zhuǎn)型。

林越堅(jiān)，溫州市法學(xué)會(huì)衛(wèi)生法學(xué)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，溫州市人民檢察院副檢察長(zhǎng)，法學(xué)博士。