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超聲引導(dǎo)下臍靜脈置管術(shù)在新生兒中的應(yīng)用價(jià)值

Inflammatory mediator

高危新生兒出生后可能會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，尤其是出生后1周內(nèi)往往喂養(yǎng)困難，需要靜脈營養(yǎng)，對(duì)于并發(fā)癥的治療也需要靜脈給藥,因此，在臨床實(shí)踐中，選擇合理的方式建立靜脈通道十分重要。高危新生兒建立靜脈通道的常用方法包括外周淺靜脈置管(PIV)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)以及臍靜脈置管術(shù)(UVC)。3種建立靜脈通道的方法具有各自的優(yōu)勢(shì)，其中UVC操作相對(duì)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥較少，較常用，常規(guī)的UVC操作為盲插，然后經(jīng)X線檢查對(duì)導(dǎo)管末端進(jìn)行定位，但該操作法的成功率較低且X線會(huì)造成輻射損傷[1]。超聲引導(dǎo)下UVC是近年來發(fā)展起來的置管方式，目前國內(nèi)外學(xué)者對(duì)X線檢查定位與超聲引導(dǎo)的UVC的比較仍存在爭(zhēng)議[2-3]。在本研究中，筆者采用隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討了超聲引導(dǎo)下UVC在新生兒中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2013年2月至2014年1月入住我院新生兒病房需行UVC(本研究采用UVC中的經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管術(shù))的100例新生兒為研究對(duì)象，其中早產(chǎn)低體質(zhì)量、胃腸發(fā)育不良32例，新生兒呼吸窘迫綜合征30例，新生兒敗血癥10例，壞死性出血性小腸炎8例，重度窒息7例，胎糞吸入性肺炎7例，支氣管肺發(fā)育不良6例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例分為超聲引導(dǎo)組和常規(guī)對(duì)照組各50例，2組患兒性別、體質(zhì)量、孕周等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且向患兒家屬告知研究事項(xiàng)，患兒家屬均簽署知情同意書。

表1超聲引導(dǎo)組和常規(guī)對(duì)照組一般資料比較

二、UVC置管方法

常規(guī)對(duì)照組UVC置管方法如下：將患兒以仰臥位的方式擺放在遠(yuǎn)紅外保暖臺(tái)上，嚴(yán)格按照《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版方法進(jìn)行操作[4]。測(cè)量患兒劍突至臍根部的距離以判斷置入導(dǎo)管的深度，固定其四肢后進(jìn)行消毒鋪單，將肝素生理鹽水充滿導(dǎo)管后，在距離臍根部約1 cm處剪斷臍帶，辨認(rèn)臍靜脈和臍動(dòng)脈，用止血鉗將臍靜脈的邊緣提起，然后插入臍血導(dǎo)管，到達(dá)預(yù)判深度后[導(dǎo)管插入深度=臍帶殘端+(體質(zhì)量×3+9)/2]行床邊X線檢查以明確導(dǎo)管位置，根據(jù)X線檢查結(jié)果調(diào)整導(dǎo)管位置使導(dǎo)管尖端位于膈上0.5～1.0 cm的腔靜脈內(nèi)。

超聲引導(dǎo)組UVC置管方法如下：準(zhǔn)備工作與常規(guī)對(duì)照組相同，導(dǎo)管插入臍靜脈后使用床邊B超定位和引導(dǎo)，采用5～8 MHz的心臟探頭，找到導(dǎo)管的尖端后在B超的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將導(dǎo)管逐步插入至下腔靜脈與右心房的連接處。

三、觀察指標(biāo)

1. 置管效果

記錄2組患兒UVC操作過程中置管1次性成功的例數(shù)，計(jì)算1次性成功率，并比較2組間置管留置時(shí)間。

2. 創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)程度

參照徐發(fā)林等[5]文獻(xiàn)資料，置管后3 d時(shí)，采集2組患兒靜脈血4 ml，以3 000 r/min離心10 min得到血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)CRP、TNF-α、IL-6、IL-8含量，比較2組檢測(cè)結(jié)果。

3. 并發(fā)癥情況

置管后，記錄并比較2組患兒導(dǎo)管局部出血、堵塞、滲液以及導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況，其中相關(guān)感染采用臍殘端分泌物或?qū)Ч苁欠衽囵B(yǎng)出致病菌判斷。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、超聲引導(dǎo)組與常規(guī)對(duì)照組UVC置管效果比較

超聲引導(dǎo)組置管1次性成功50例(100.0%)，置管留置時(shí)間(11.35±1.34)d；常規(guī)對(duì)照組置管1次性成功38例(76.0%)，置管留置時(shí)間(9.48±1.12)d。超聲引導(dǎo)組置管1次性成功率高于常規(guī)對(duì)照組(χ2=13.636,P<0.001)，置管留置時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)對(duì)照組(t=7.751,P=0.015)。

二、超聲引導(dǎo)組與常規(guī)對(duì)照組創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)程度比較

置管后3 d時(shí)，超聲引導(dǎo)組患兒血清中CRP、TNF-α、IL-6、IL-8含量均低于常規(guī)對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2±s)

三、超聲引導(dǎo)組與常規(guī)對(duì)照組UVC置管并發(fā)癥發(fā)生率

超聲引導(dǎo)組置管并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，低于常規(guī)對(duì)照組的18.0%(P<0.05)，見表3。

表3超聲引導(dǎo)組與常規(guī)對(duì)照組置管并發(fā)癥發(fā)生率比較　例(%)

討論

高危新生兒出生后需要立即建立靜脈通道，一方面滿足靜脈輸注營養(yǎng)的需求，另一方面也滿足靜脈給藥治療的需求。PIV、PICC以及UVC是3種常用的靜脈通道建立方法。高危新生兒的外周靜脈非常表淺、血管壁薄，難以長(zhǎng)時(shí)間保留外周淺靜脈留置針，而且在輸注靜脈營養(yǎng)液等高滲液時(shí)，一旦外漏，會(huì)造成皮下壞死，這就限制了PIV的應(yīng)用[6]。PICC的操作難度較大，成功留置管與穿刺技術(shù)密切相關(guān)，大型醫(yī)院新生兒ICU的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后能夠進(jìn)行新生兒的PICC操作，但是較難在基層醫(yī)院推廣使用[7]。

UVC包括經(jīng)臍靜脈外周靜脈置管術(shù)和經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管術(shù)。前者最先發(fā)展起來并被用于危重患兒的搶救或換血治療；隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，后者不斷被推廣，經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管術(shù)所使用的1次性硅膠導(dǎo)管為新型材料，與人體的相容性好，在體溫下柔軟度高，對(duì)血管內(nèi)膜機(jī)械性刺激少，導(dǎo)管經(jīng)臍靜脈置入中心靜脈后，可延長(zhǎng)留置時(shí)間[8]。經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管術(shù)的常規(guī)方法是盲插后經(jīng)X線檢查對(duì)導(dǎo)管末端定位，其置入中心靜脈成功率僅69.1%～73.2%[9]。X線檢查顯示的導(dǎo)管末端為平面定位，存在誤差，而且X線檢查對(duì)新生兒的潛在放射性傷害遠(yuǎn)大于成人，因而此法有較大的缺陷[10]。

近年來，有臨床學(xué)者提出用超聲引導(dǎo)的方式來代替盲插以及X線檢查對(duì)導(dǎo)管末端定位。一方面，超聲能夠?qū)ρ茏咝泻椭霉芮闆r進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，為插管的方向、深度以及走行提供實(shí)時(shí)參考，保證了置管的準(zhǔn)確性、減小了置管的操作難度；另一方面，超聲波本身不會(huì)對(duì)新生兒造成損傷，避免了X線所造成的放射性損害[11]。本研究中，超聲引導(dǎo)組患兒的置管成功率高于常規(guī)對(duì)照組，置管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，置管并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)對(duì)照組。國內(nèi)外學(xué)者也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)果均提示超聲引導(dǎo)下UVC的置管成功率較高、并發(fā)癥發(fā)生率較低，且留置時(shí)間更長(zhǎng)，是UVC更為有效且安全的操作方式[12-13]。

UVC屬于有創(chuàng)操作，若1次置管不成功，則需要進(jìn)行反復(fù)多次操作，進(jìn)而增加了穿刺操作所造成的創(chuàng)傷。采用超聲引導(dǎo)能夠提高置管成功率、避免反復(fù)多次操作所造成的創(chuàng)傷。同時(shí)，超聲引導(dǎo)避免了X線對(duì)新生兒所造成的放射性損害。機(jī)體在遭受外界創(chuàng)傷后表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)激活、炎癥介質(zhì)大量合成[14]。CRP、TNF-α、IL-6、IL-8等是參與創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)的重要炎癥介質(zhì)，本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)組患兒置管后血清中CRP、TNF-α、IL-6、IL-8的水平均低于常規(guī)對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)能夠減輕操作創(chuàng)傷所造成的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)能夠提高UVC的置管成功率，延長(zhǎng)置管留置時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕創(chuàng)傷所引起的炎癥反應(yīng)。需要指出的是，超聲引導(dǎo)下UVC費(fèi)用相對(duì)較高，在選擇時(shí)必須尊重家屬意愿進(jìn)行，以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。

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(本文編輯：洪悅民)

·臨床研究論著·

王濤許錦富劉龍魂

523721 東莞，東莞市塘廈醫(yī)院兒科

【摘要】目的探討超聲引導(dǎo)下臍靜脈置管術(shù)在新生兒中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選擇需行臍靜脈置管術(shù)的100例新生兒進(jìn)行研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為超聲引導(dǎo)組和常規(guī)對(duì)照組各50例，前者采用超聲引導(dǎo)置管，后者采用X線檢查定位。比較2組的置管效果、創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)程度、置管并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果超聲引導(dǎo)組置管1次性成功率100.0%(50/50)，高于常規(guī)對(duì)照組的76.0%(38/50)(χ2=13.636, P<0.001)；超聲引導(dǎo)組置管留置時(shí)間(11.35±1.34)d，長(zhǎng)于常規(guī)對(duì)照組的(9.48±1.12)d (t=7.751, P=0.015)。置管后3 d時(shí)，超聲引導(dǎo)組患兒血清中CRP、TNF-α、IL-6、IL-8含量均低于常規(guī)對(duì)照組(P均<0.05)。超聲引導(dǎo)組置管并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，低于常規(guī)對(duì)照組的18.0%(P<0.05)。結(jié)論與常規(guī)X線檢查定位比較，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行臍靜脈置管術(shù)的置管成功率更高，置管留置時(shí)間更長(zhǎng)，創(chuàng)傷所引起的炎癥反應(yīng)更輕，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

【關(guān)鍵詞】臍靜脈置管；超聲引導(dǎo)；并發(fā)癥；炎癥介質(zhì)

Application of ultrasound-guided umbilical vein catheterization in newbornsWangTao,XuJinfu,LiuLonghun.DepartmentofPediatrics,DongguanTangxiaHospital,Dongguan523721,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical value of ultrasound-guided umbilical vein catheterization in newborns. MethodsIn total, 100 newborns requiring umbilical vein catheterization were chosen in this study and divided into ultrasound-guided (n=50) and routine control groups (n=50) by using random number table. In the ultrasound-guided group, ultrasound-guided umbilical vein catheterization was performed and X-ray localization was conducted in the control group. The success rate of catheterization, the degree of inflammatory reaction after trauma and complication rate of catheterization were statistically compared between two groups. ResultsIn the ultrasound-guided group, one-time success rate was 100.0% (n=50), significantly higher compared with 76.0% (n=38) in the control group (χ2=13.636, P<0.001), and the time of indwelling catheter was (11.35±1.34) d, considerably longer than (9.48±1.12) d in the control group (t=7.751, P=0.015). At 3 th d after catheterization, serum levels of CRP, TNF-α, IL- 6 and IL-8 in the ultrasound-guided group were significantly lower compared with those in the control group (all P<0.05). The complication rate in the ultrasound-guided group was 4.0%, significantly lower than 18.0% in the control group (P<0.05). ConclusionsCompared with X-ray localization, ultrasound-guided umbilical vein catheterization can improve the success rate, extend the time of indwelling catheter, alleviate trauma-induced inflammation and reduce the incidence of complications.

【Key words】Umbilical vein catheterization; Ultrasound-guided; Complication;

收稿日期：(2015-08-08)

基金項(xiàng)目：廣東省東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2015105101222)

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.01.008