傅楚華 陳波 王寧 劉汪旺 譚志彬 黨燕威 方培海 王紅權(quán) 王俊 劉立軍

阿托伐他汀治療術(shù)后復(fù)發(fā)慢性硬膜下血腫的療效觀察

傅楚華 陳波 王寧 劉汪旺 譚志彬 黨燕威 方培海 王紅權(quán) 王俊 劉立軍

目的探討阿托伐他汀治療術(shù)后復(fù)發(fā)慢性硬膜下血腫的臨床療效。方法回顧性分析襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年1月至2015年9月收治的16例慢性硬膜下血腫顱骨鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)患者，采用阿托伐他汀方案治療，觀察治療1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的患者癥狀、日常生活能力（ADL）評(píng)分、血腫吸收程度判斷療效。結(jié)果治療1周時(shí)13（13/16，81.25%）例癥狀減輕，15（15/16，93.75%）例ADL評(píng)分提高（P＜0.05），2周左血腫開(kāi)始減少（P＜0.05），治療3個(gè)月時(shí)15例癥狀完全改善、ADL評(píng)分恢復(fù)正常、血腫完全吸收，1例癥狀明顯改善、ADL評(píng)分恢復(fù)正常、血腫大部分吸收，1例治療2周時(shí)并發(fā)急性膽囊炎肝功能異常者病情加重血腫擴(kuò)大，行顱骨鉆孔引流術(shù)后繼續(xù)服藥治療后痊愈。結(jié)論阿托伐他汀治療手術(shù)后復(fù)發(fā)慢性硬膜下血腫有明顯效果，但對(duì)于肝功能異常者需慎重。

阿托伐他汀；復(fù)發(fā)慢性硬膜下血腫；療效

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，好發(fā)于老年人，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前的首選治療方法是顱骨鉆孔引流術(shù)，但是手術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)9.8%～24%[1,2]，部分患者甚至出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。本研究對(duì)襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年1月至2015年9月收治的17例手術(shù)復(fù)發(fā)患者給予阿托伐他汀藥物治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年1月至2015年9月收治的17例慢性硬膜下血腫顱骨鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)患者，既往0.5～4個(gè)月因初發(fā)CSDH在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科或外院行顱骨鉆孔引流手術(shù)治療，其中單側(cè)手術(shù)14例，雙側(cè)手術(shù)3例，1次手術(shù)14例，2次手術(shù)3例，入襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科前經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為CSDH復(fù)發(fā)。男性9例，女性8例，年齡48～83歲，平均年齡64.4±8.7歲。初次發(fā)病前有明確頭部外傷史5例，服用抗凝藥1例，因腦挫裂傷行開(kāi)顱去骨瓣手術(shù)1例，其余無(wú)明確病因，病程為25～98 d，平均病程50.8±9.2 d。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈8例；一側(cè)肢體肌力減低5例；反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、智力障礙4例。

二、治療方法

給予阿托伐他汀片（立普妥）20 mg每晚一次口服，連續(xù)8～12周。治療期間定期1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查頭顱CT及肝腎功能，密切觀察患者的癥狀是否改善，若癥狀加重隨時(shí)復(fù)查頭顱CT，當(dāng)血腫量迅速增加或中線移位超過(guò)1 cm時(shí)，及時(shí)改為手術(shù)治療；同時(shí)觀察患者服藥期間是否有肌肉酸痛、肌酸激酶升高等異常，若有及時(shí)停藥。

三、觀察指標(biāo)

觀察比較治療前及治療1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、日常生活能力（activities of daily living scale，ADL）評(píng)分[3]、血腫量。血腫量的計(jì)算依據(jù)CT或MRI檢查結(jié)果，按照多田氏公式計(jì)算。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，血腫量、評(píng)分等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）差記錄，兩兩比較采用t值檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 其中一例患者典型病例的頭顱CT的影像學(xué)檢查

結(jié)果

除1例患者服藥期間，癥狀逐漸加重，血腫量擴(kuò)大，于藥物治療2周時(shí)改顱骨鉆孔引流手術(shù)治療，其余16例患者均取得良好的效果（圖1），未出現(xiàn)口服阿托伐他汀的相關(guān)并發(fā)癥。

在單純口服阿托伐他汀的16例患者中，治療1周時(shí)，癥狀改善13（13/16，81.25%）例，ADL評(píng)分提高15（15/16，93.75%）例（P＜0.05）；2周時(shí)，癥狀改善15（15/16，93.75%）例，ADL評(píng)分提高16（16/16，100.00%）例（P＜0.05）；1個(gè)月時(shí)，癥狀全部改善16（16/ 16，100.00%）例，其中癥狀消失16（12/16，75.00%），ADL評(píng)分提高16（16/16，100.00%）例（P＜0.05)，其中15（15/16，93.75%)例ADL評(píng)分恢復(fù)正常；3個(gè)月時(shí)，癥狀消失15（15/16，93.75%)例，ADL評(píng)分恢復(fù)正常16（16/16，100.00%)例（P＜0.05)（圖2)。而血腫量的變化在治療1周時(shí)變化不明顯 （P＞0.05)，治療2周后開(kāi)始減少（P＜0.05)，1個(gè)月時(shí)下降明顯（P＜0.05)，3個(gè)月時(shí)絕大部分患者（15/16，93.75%)血腫消失（圖3)。

圖2 治療前后ADL評(píng)分的變化

圖3 治療前后血腫量的變化

1例口服阿托伐他汀無(wú)效患者，2周時(shí)并發(fā)膽囊炎，監(jiān)測(cè)肝功能異常，谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)抗感染、護(hù)肝、對(duì)癥治療處理后肝功能恢復(fù)正常，行顱骨鉆孔引流術(shù)，術(shù)后繼續(xù)口服阿托伐他汀片，術(shù)后1個(gè)月血腫消失，癥狀完全緩解。

討論

CSDH的致病機(jī)理目前仍不完全清楚，目前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為老年人由于腦萎縮致蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，輕微外傷致蛛網(wǎng)膜或橋靜脈撕裂或凝血機(jī)制異常，并會(huì)引起硬膜下積血或積液，從而導(dǎo)致硬膜下腔血腫外膜性結(jié)構(gòu)的形成，由于外膜新生血管通透性高，血液成分反復(fù)滲出，致使血腫不斷擴(kuò)大，即血腫新生包膜反復(fù)滲血學(xué)說(shuō)[4,5]。近來(lái)，越來(lái)越多的研究表明，局限性炎癥反應(yīng)可能是CSDH的主要致病機(jī)理。研究者發(fā)現(xiàn)血腫腔內(nèi)的炎癥因子TNF-a、IL-6等及炎癥趨化因子CCL2、CXCL8、CXCL9、CXCL10等大幅度升高[6,7]，而抑炎因子IL-10在CSDH的復(fù)發(fā)過(guò)程中起重要作用，其含量低的患者復(fù)發(fā)率明顯增加[8]。因此，如何有效抑制血腫局部的炎癥反應(yīng)可能成為治愈CSDH避免其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵點(diǎn)。

阿托伐他汀作為一種臨床“常用藥”，因其具有降低血脂、穩(wěn)定硬化斑塊的作用，已廣泛應(yīng)用于臨床上預(yù)防和治療高血脂、冠心病等，并且療效顯著[9,10]。除此之外，小劑量阿托伐他汀有抑制炎癥因子表達(dá)及促進(jìn)血管成熟的作用[11,12]，前期已有學(xué)者將其應(yīng)用于23例初發(fā)CSDH的治療研究，絕大部分患者癥狀完全改善，血腫消失[13]。本研究納入的術(shù)后復(fù)發(fā)CSDH患者，之所以早期鉆孔引流，大多數(shù)是因?yàn)檠[量大，中線結(jié)構(gòu)移位明顯，有腦疝危險(xiǎn)，需及時(shí)解除腦組織受壓。術(shù)后復(fù)發(fā)后采用阿托伐他汀治療，亦取得良好效果，大多數(shù)患者治療1周后癥狀減輕，2周左右血腫開(kāi)始減少，3個(gè)月時(shí)基本痊愈。

顱骨鉆孔引流通過(guò)引流出硬膜下慢性期血腫絕大多數(shù)情況下也能治愈CSDH，可能原因在于將血腫腔中炎性物質(zhì)清除，避免了炎性因子對(duì)血腫包膜新生血管的刺激。對(duì)于顱骨鉆孔術(shù)后復(fù)發(fā)CSDH，大部分血腫包膜比較厚，炎性物質(zhì)的滲出能力強(qiáng)，單純引流血腫腔可能難以完全解除炎性反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)生，而通過(guò)開(kāi)顱清除血腫及包膜往往可以治愈[14,15]。這也說(shuō)明CSDH的局限性炎癥反應(yīng)，是抗炎與促炎反應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)，當(dāng)抗炎反應(yīng)強(qiáng)時(shí)，包膜新生血管趨于成熟，滲出減少，血腫逐漸吸收；反之，當(dāng)促炎反應(yīng)強(qiáng)時(shí)，包膜新生血管趨于不成熟，滲出增加，血腫逐漸擴(kuò)大。阿托伐他汀能有效抑制炎癥因子的產(chǎn)生，產(chǎn)生抗炎作用，阻止局限性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的惡性循環(huán)，從而達(dá)到治療效果。

阿托伐他汀通過(guò)肝臟代謝發(fā)揮抗炎、降脂等作用，而肝功能異常者無(wú)法達(dá)到臨床療效。本研究中1例患者服藥期間，并發(fā)膽囊炎、肝功能異常，出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，轉(zhuǎn)鉆孔引流、肝功能恢復(fù)正常后，繼續(xù)服藥，最后血腫完全消失。

綜上所述，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及研究者的經(jīng)驗(yàn)，阿托伐他汀能有效治療初發(fā)或手術(shù)后復(fù)發(fā)CSDH。對(duì)于少量慢性硬膜下血腫，在肝功能正常、無(wú)服藥禁忌證的情況下首先阿托伐他汀治療；對(duì)于有腦疝危險(xiǎn)的CSDH患者，可給予顱骨鉆孔引流術(shù)后輔以阿托伐他汀治療。當(dāng)然，確切的結(jié)論需要的大宗病例的隨機(jī)對(duì)照研究。

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Effect of atorvastatin in the treatment of postoperative recurrent chronic subdural hematoma

Fu Chuhua,Chen Bo,Wang Ning,Liu Wangwang,Tan Zhibin,Dang Yanwei,Fang Peihai,Wang Hongquan,Wang Jun,Liu Lijun.Department of Neurosurgery,The First People’s Hospital of Xiangyang,Xiangyang,Hubei 441000,China

Liu Lijun,Email:nianbi@sina.com

ObjectiveTo investigate the clinical effects of atorvastatin in the treatment of postoperative recurrent chronic subdural hematoma.MethodsFrom January 2014 to September 2015, 17 patients in the first people’s hospital of xiangyang were selected as research objects.These patients received oral atorvastatin and the patient’s symptoms,daily life ability ADL score,the degree of absorption of the hematoma were observed to determine the efficacy on admission and 1th,2th week, 1th,3th month after the therapy.ResultsOn 1th week the symptoms improved in 13(13/16,81.25%) cases,ADL score increased in(15/16,93.75%)cases(P＜0.05).On 2th week the hematoma were began to reduce(P＜0.05).On 3th month,ADL score returned to normal,the symptoms improved completely,and the intracranial hematoma was completely absorbed in 15 cases.ADL score returned to normal,the symptoms improved significantly,most of the intracranial hematoma was absorbed in one case.One patient complicated with acute cholecystitis and abnormal liver function,his condition deteriorated with an enlarged hematoma during the 2th week of treatment and was cured by skull drilling drainage and postoperative oral atorvastatin again.ConclusionAtorvastatin in the treatment of postoperative recurrent chronic subdural hematoma has a significant effect,but caution is needed for patients with abnormal liver function.

Atorvastatin;Chronic subdural hematoma;Effect

2015-07-28）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.03.003

441000襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

劉立軍，Email：nianbi@sina.com

傅楚華,陳波,王寧,等.阿托伐他汀治療術(shù)后復(fù)發(fā)慢性硬膜下血腫的療效觀察[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2 (3）:136-139.