張曙霞

時近年關(guān)，離國家衛(wèi)計委給出的開標(biāo)大限已過去兩個多月，除湖南、浙江兩省按期完成之外，大部分省份藥品招標(biāo)采購仍然未完成，安徽、重慶、上海等地甚至尚未出臺系統(tǒng)的正式采購方案。

從2015年年初中國藥促會與湖南省招標(biāo)辦“互掐”開始，新一輪招標(biāo)工作就一直風(fēng)波不斷。近期，省標(biāo)陸續(xù)開啟、醫(yī)改試點市標(biāo)接踵而至，藥企招標(biāo)隊伍正打足精神應(yīng)對。

《財經(jīng)國家周刊》記者了解到，為了盡量降低藥價，一些地方想方設(shè)法向藥企施壓、變相進(jìn)行地方保護(hù);加之分類采購、帶量采購難以落實，藥企15%的平均利潤難保。在招標(biāo)采購的后續(xù)工作中，各方博弈、拉鋸難以避免。

變相地方保護(hù)

國家衛(wèi)計委要求各省在2015年11月下旬開標(biāo)，但大多省份并未如期進(jìn)行。

“衛(wèi)計委的這一指令是不現(xiàn)實的，他們沒有算清招標(biāo)的具體工作程序和工作量?！币晃徊辉妇呙慕K藥企人士告訴《財經(jīng)國家周刊》記者。

事實也是如此，按時完成任務(wù)的省份寥寥無幾，湖南、浙江之所以能完成是因為兩省早在2014年就已啟動招標(biāo)工作。

2015年2月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（下稱“7號文”），為新一輪藥品采購定下基調(diào)。6月，國家衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》（下稱“70號文”），對各地提出全面構(gòu)建藥品集中采購新機制、合理確定藥品采購范圍、細(xì)化藥品分類采購措施、堅持雙信封招標(biāo)制度以及改進(jìn)醫(yī)院藥款結(jié)算管理等11項要求。

就目前的情況下，各省都以70號文為基礎(chǔ)制定招標(biāo)采購方案，大同小異。但在方案落地過程中，卻出現(xiàn)了不少“打擦邊球”、甚至違規(guī)的做法。

首先，70號文鼓勵各省開展招標(biāo)采購、談判采購、直接掛網(wǎng)采購、定點生產(chǎn)、特殊藥品采購等不同方式的分類采購?！熬C合分析各省情況，還是以招標(biāo)采購為主，其他四種采購行為并沒有多大進(jìn)展，尤其是針對專利藥、獨家品種的談判采購，做得不多?！贬t(yī)藥管理咨詢專家史立臣撰文表示。

而從招標(biāo)采購執(zhí)行來看，70號文要求，“根據(jù)上一年度藥品采購總金額中各類藥品的品規(guī)采購金額百分比排序，將占比排序累計不低于80%、且有3家及以上企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專利藥品納入招標(biāo)采購范圍”。

但在《2015年貴州省藥品集中采購目錄》中，除了將婦兒專科非專利藥品、急（搶）救藥品、基礎(chǔ)輸液、常用低價藥品等類型的藥品直接掛網(wǎng)，其余藥品均列入招標(biāo)采購目錄。

“70號文其實是讓各地對臨床用量大、采購金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)、充分競爭的藥品進(jìn)行招標(biāo)采購?！鄙鲜鏊幤笕耸空f。

該藥企人士分析認(rèn)為，類似貴州的做法，是為了讓所有企業(yè)的品種都參與競爭，從而進(jìn)一步降低產(chǎn)品價格，但這種做法不符合規(guī)定，而且讓一些價格接近或低于生產(chǎn)成本的藥雪上加霜，同時還加重了招標(biāo)辦的工作量，“得不償失”。

其次，70號文明確提出“禁止各種形式的地方保護(hù)”。但細(xì)觀各地政策，不難發(fā)現(xiàn)花樣翻新的地方保護(hù)條款。例如，2015年北京市公立醫(yī)療機構(gòu)藥品陽光采購項目中，在經(jīng)濟(jì)技術(shù)客觀指標(biāo)上，“投標(biāo)企業(yè)為國務(wù)院認(rèn)定的‘服務(wù)業(yè)擴大開放綜合試點區(qū)域企業(yè)加13分”。但到目前為止，全國除北京以外，其他省份并無此試點。

又如，山西以“大輸液藥品的特殊性”為由，在大輸液類供貨商招標(biāo)和供貨范圍上偏向省內(nèi)企業(yè);還有地方列出省內(nèi)納稅額、捐款情況、參與扶貧作為加分項目，或?qū)⑹?nèi)省外企業(yè)進(jìn)行分別評審。

最后，70號文規(guī)定，落實招采合一、帶量采購、量價掛鉤。將采購數(shù)量作為影響藥價的重要因素，旨在通過規(guī)模效應(yīng)實現(xiàn)合理降價和扶持優(yōu)質(zhì)企業(yè)做大做強的雙重目標(biāo)。

“但實際上，真正落實帶量采購的很少?！笔妨⒊挤治?，因為采購模式基本以招標(biāo)采購為主，而招標(biāo)機構(gòu)自身既不采購藥品，又不支付購藥款項，難以強迫醫(yī)療機構(gòu)按照上報數(shù)量采購。而且，目前的帶量采購形成了安徽、上海、廣東等模式，具體采用哪一種文件并未明確，可能還需要地方繼續(xù)探索。

此外，關(guān)于30天的回款結(jié)算賬期以及7號文中提到的新藥采購政策，也尚未得到有效落實。

公立醫(yī)院過去一直倚仗“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，取消藥品加成后，醫(yī)院收入減少，如何繼續(xù)在藥品采購環(huán)節(jié)減少成本增加收益是各家醫(yī)院都在琢磨的事。

強制壓價

從各地出臺的招標(biāo)方案看，降價依然是主要目標(biāo)。具體舉措包括直接限價競價、按品種或打包降價、按降幅決定中標(biāo)、最低價聯(lián)動、先入圍后議價，等等。

國家衛(wèi)計委在2016年首場例行新聞發(fā)布會上表示，2016年將擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點市到200個，并深化醫(yī)改從“一城一地”試點轉(zhuǎn)入?yún)^(qū)域整體推進(jìn)。這意味著，“二次議價”逐漸全面開花，而隨著市場范圍的擴大，地方的話語權(quán)和議價能力將進(jìn)一步提升。目前，浙江寧波、福建三明、內(nèi)蒙古烏海三地已經(jīng)開始探索藥品耗材跨地區(qū)聯(lián)合限價采購。

通過降價的確擠掉了一些價格虛高水分，但也面臨擠壓藥企合理利潤的指責(zé)和爭議。

“山東小必存中標(biāo)價40元，我們兩輪投標(biāo)將價格降至30都未能中標(biāo)?！鄙鲜鏊幤笕耸拷榻B，在一次醫(yī)院組織的議價會上，院長主持，紀(jì)委、物價、審計等人士列席，廠家代表門口排隊叫號入場，入場后沒有開場白，直接被要求降價否則就退出。然后讓代表填寫“價格澄清函”，標(biāo)明產(chǎn)品價格構(gòu)成和最終降價幅度。待所有廠家都寫好，醫(yī)院進(jìn)行第一輪篩選，然后進(jìn)入第二輪，繼續(xù)要求降價并再次填寫價格澄清函，“整個過程完全不考慮質(zhì)量、效果和廠家資質(zhì)，誰便宜誰中標(biāo)”。

湖南正清制藥集團(tuán)董事長吳飛馳表示，有部分企業(yè)的品種上市已達(dá)20年，20年前價格定位本就不高，在藥材和人工成本逐年增長的情況下，藥價卻一直在降，有企業(yè)已不堪重負(fù)，被迫放棄福建、浙江等大省的市場。業(yè)內(nèi)人士稱，制藥企業(yè)生產(chǎn)的普藥平均利潤率約15%，但隨著生產(chǎn)成本不斷上漲，這一利潤率正在被攤薄。

“這樣殺下去，企業(yè)沒有利潤談何生存發(fā)展，創(chuàng)新的后勁喪失，更不敢想象最終藥瓶里裝的是什么?！鄙鲜鏊幤笕耸空f。

不少藥企正在探索“自救”方案。例如，仁和藥業(yè)、以嶺藥業(yè)斥資打造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥平臺，減少對醫(yī)院的依賴。但有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在處方藥網(wǎng)售前途未卜的情況下，互聯(lián)網(wǎng)這一救贖之路只適合部分主業(yè)在大健康、OTC領(lǐng)域的企業(yè)。醫(yī)院藥品銷售仍占全部藥品銷售80%以上。