陳海東 龔旭初 李逸梅

(1 南通市中醫(yī)院中醫(yī)外科，南通，226000； 2 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京，210023)

蝮蛇解毒湯治療蝮蛇咬傷100例臨床觀察

陳海東1龔旭初1李逸梅2

(1 南通市中醫(yī)院中醫(yī)外科，南通，226000； 2 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京，210023)

目的：探討蝮蛇解毒湯對(duì)蝮蛇咬傷患者的臨床療效觀察。方法：收集2015年5月至2015年10月在南通市中醫(yī)院因蝮蛇咬傷住院患者100例，隨機(jī)分為2組(A、B組)，A組為西醫(yī)常規(guī)治療組(抗蝮蛇毒血清、激素、抗生素等西醫(yī)常規(guī)治療)，B組在西醫(yī)常規(guī)治療上加用蝮蛇解毒湯口服，紀(jì)錄觀察2組患者年齡、性別、咬傷部位、病程、患肢疼痛計(jì)分、腫脹情況，比較2組在觀察記錄指標(biāo)上有無差異。結(jié)果：2組患者在年齡、性別、咬傷部位、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者在觀察點(diǎn)的患肢疼痛計(jì)分、腫脹消退情況與A組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，結(jié)果提示B組治療優(yōu)于A組。結(jié)論：蝮蛇解毒湯對(duì)蝮蛇咬傷患者有積極治療作用。

蝮蛇解毒湯；蝮蛇咬傷；中藥干預(yù)

在我國，蝮蛇是分布最廣的一種毒蛇。江浙地區(qū)蝮蛇咬傷病例呈逐年增多趨勢。蝮蛇咬傷患者病情變化快，中毒嚴(yán)重者極易引起臟器功能損害，甚至衰竭，治療不當(dāng)者常常致殘或死亡。近年來對(duì)于蝮蛇咬傷的治療，抗蝮蛇毒血清作為中和蝮蛇毒素的特效藥，貫徹于治療過程中，但蛇毒血清也有其局限的方面，如抗蝮蛇毒血清的普及面不夠廣；只能中和體內(nèi)游離的蛇毒，對(duì)病程較久毒素已和機(jī)體組織結(jié)合者無效[1]；存在血清反應(yīng)甚至過敏性休克的可能等。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和治療具有數(shù)千年的悠久歷史，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。目前治療該病，臨床普遍采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方案。

蝮蛇解毒湯在我院應(yīng)用已有近40多年歷史，是針對(duì)本地區(qū)蝮蛇咬傷的發(fā)病特點(diǎn)以及證情變化、與西醫(yī)基礎(chǔ)治療相配合等多種因素的變化而逐步形成的，已被列入國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司向全國推廣應(yīng)用的《蝮蛇咬傷的診療方案》中，為探討該方治療蝮蛇咬傷的臨床療效，筆者統(tǒng)計(jì)了2015年5月至2015年10月在我院因蝮蛇咬傷住院的部分患者相關(guān)數(shù)據(jù)，共100例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合蝮蛇咬傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)(中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.2-94)，1994年；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國毒蛇學(xué)》第二版，覃公平主編，廣西科學(xué)技術(shù)出版社,1998年)。2)證候診斷：風(fēng)火毒證。3)病情程度：輕-重型(無臟器功能衰竭)。4)年齡在18～75歲之間。5)病程<48 h。6)知情同意，志愿受試，獲得知情同意書過程應(yīng)符合GCP規(guī)定。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，如糖尿病、高血壓及心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者等；2)神志不清或有精神疾患者；3)屬危重型者；4)哺乳期或妊娠患者；5)過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；6)依從性差，言語交談?wù)系K者；7)年齡在17歲以下或76歲以上者；8)凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

1.3 治療方法 采用平行對(duì)照、隨機(jī)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)方法。借助SAS統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)產(chǎn)生100例受試者所接受處理的隨機(jī)安排，即列出流水號(hào)為001～100所對(duì)應(yīng)的治療平均分配到2組中去，設(shè)定100例，2組各50例，根據(jù)安全、公認(rèn)、可比原則，選擇單純西醫(yī)常規(guī)治療做對(duì)照組，即A組。A組：西醫(yī)常規(guī)治療：1)傷口以3%碘伏嚴(yán)格消毒，咬傷局部常規(guī)消毒，不切開，不放血，若有水泡予以挑破，創(chuàng)面用雷夫諾爾沙條濕潤引流；2)抗蝮蛇毒血清6 000 U加入0.9%生理鹽水500 mL靜脈滴注，如果血清過敏，則按脫敏療法處理；3)地塞米松10 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，1次/d，連用3 d；4)視病情常規(guī)使用抗生素；5)補(bǔ)充能量，糾正水、電解質(zhì)紊亂。B組：西醫(yī)常規(guī)治療+蝮蛇解毒湯口服。藥物組成：七葉一枝花15 g，半邊蓮30 g，半枝蓮30 g，生大黃6 g(后下)，白茅根30 g，車前草15 g，防風(fēng)10 g，蟬衣6 g，生地黃15 g，白芷10 g，野菊花10 g，生甘草6 g。采用自動(dòng)煎藥機(jī)煎取藥液，150 mL/袋，1袋/次，口服，2次/d，早晚分服，連服6 d。

1.4 觀察指標(biāo) 因?qū)τ谳p～重患者入院時(shí)主訴最痛苦癥狀及體征為患肢疼痛及腫脹，遂觀察點(diǎn)設(shè)定在入院當(dāng)天即(第0天)，治療第3天、第6天，記錄2組在疼痛計(jì)分、腫勢程度治療前后的改善情況。

其中疼痛指標(biāo)采用VAS計(jì)分，以0～10分表示患者患肢疼痛情況，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛，記錄分值情況；腫勢程度：患肢腫脹情況，以皮尺測量肢體周徑，選擇入院時(shí)腫勢最明顯處(記號(hào)筆標(biāo)記)與健側(cè)同時(shí)測量，以毫米為單位，記錄2者腫脹周徑差值，作為腫脹程度統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料通過卡方檢驗(yàn)、計(jì)量資料通過t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者年齡、性別情況 A組患者平均年齡為57.22歲，B組患者平均年齡為58.20歲，t檢驗(yàn)，P=0.633>0.05。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。A組患者男22例，女28例，B組患者男18例，女32例，卡方檢驗(yàn)，P=0.541>0.05。2組性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 2組患者年齡比較

2組比較，采用t檢驗(yàn)，P>0.05，說明2組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組患者性別比較

經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)P>0.05，2組患者在性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 2組患者病程情況 A組患者被咬傷時(shí)間平均為6.14 h，B組患者為7.08 h，t檢驗(yàn)，P=0.462>0.05。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者病程比較

2組比較，采用t檢驗(yàn)，P>0.05，說明2組病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 2組患者被咬傷部位情況 A組患者被咬傷部位上肢32例，下肢18例；B組患者上肢35例，下肢15例，2組均無多肢被咬傷情況，卡方檢驗(yàn)，P=0.671>0.05。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 2組患者被咬傷部位比較

經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)P>0.05，2組患者在患肢情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 2組患者疼痛計(jì)分情況 在治療第3天時(shí)未有病例脫落，治療第6天時(shí)，2組分別有4例、6例患者脫落，脫落原因?yàn)橐筇崆俺鲈骸?/p>

2組患者入院時(shí)疼痛計(jì)分平均值分別為6.83、7.14，經(jīng)組間t檢驗(yàn)，P=0.364>0.05，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；在分別治療3 d后，2組疼痛計(jì)分平均值分別為4.04、3.12，經(jīng)組間t檢驗(yàn)，P=0.00<0.01，2組差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組疼痛計(jì)分明顯小于A組，治療效果較A組優(yōu)；在分別治療6 d后，疼痛計(jì)分平均值分別為2.40、2.22，經(jīng)組間t檢驗(yàn)，P=0.175>0.05，2組差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在治療6 d后2組在患肢疼痛上緩解程度相當(dāng)；另外2組患者在治療第6天后，組內(nèi)對(duì)比入院時(shí)患肢疼痛計(jì)分情況，組內(nèi)P=0.00<0.01，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2種治療方案對(duì)疼痛情況均有治療效果。見表5。

2.5 2組患者腫脹程度情況 2組患者入院時(shí)患肢腫勢最明顯處與健肢周徑差的平均值分別為52.44 mm、52.90 mm，經(jīng)組間t檢驗(yàn)，P=0.683>0.05，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；在分別治療3 d后，2組周徑差平均值分別為38.30 mm、26.98 mm，經(jīng)組間t檢驗(yàn)，P=0.00<0.01，2組差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在分別治療6 d后，周徑差平均值分別為26.78 mm、12.42 mm，經(jīng)組間t檢驗(yàn)，P=0.00<0.01，在治療6 d后2組在周徑差上差異仍有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組腫勢緩解程度明顯優(yōu)于A組；另外2組患者在治療第6 d后，組內(nèi)對(duì)比入院時(shí)患肢周徑差，組內(nèi)P=0.00<0.01，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2種治療方案對(duì)腫勢均有緩解效果，但B組明顯更優(yōu)。見表6。

表5 2組治療前后疼痛計(jì)分比較±s)

表6 2組治療前后腫脹范圍比較±s)

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，蝮蛇毒屬風(fēng)火二毒，蝮蛇咬傷人體后，風(fēng)火二毒壅滯肌膚，與氣血相博，先形成局部毒瘀互結(jié)，因而腫脹、疼痛等。腫脹、疼痛為輕、重度患者入院時(shí)主要癥狀。內(nèi)治的關(guān)鍵在于清熱解毒，并針對(duì)風(fēng)火邪毒的偏重，分別予以解毒、祛風(fēng)、瀉火等不同藥物[2]。

盡管抗蝮蛇毒血清的問世給蝮蛇咬傷患者帶來了福音，但是中醫(yī)藥治療蝮蛇咬傷的優(yōu)勢不可撼動(dòng)，嚴(yán)張仁[2-3]等從實(shí)驗(yàn)角度研究中藥717解毒合劑對(duì)蝮蛇咬傷大鼠血清PLA2、HAase的干預(yù)作用，結(jié)果提示717解毒合劑療效顯著，大大降低蝮蛇咬傷大鼠血清PLA2、HAase值，而兩者在蝮蛇毒的各種毒性成分的病理變化中起著至關(guān)重要的作用，這也從現(xiàn)代分子學(xué)角度證明了中藥制劑的有效性；方志美[4]等從炎性反應(yīng)因子角度比較中藥配合西醫(yī)常規(guī)治療和單純西醫(yī)或者中藥治療，治療組采用自制中藥結(jié)合西藥蝮蛇毒血清，結(jié)果提示中西藥結(jié)合治療蝮蛇咬傷療效顯著，臨床療效100%，能使血炎性反應(yīng)因子水平明顯降低，比單純用中藥(84.37%)與西藥(65.2%)臨床療效顯著。王景祥[5]等采用蛇傷沖劑配合西醫(yī)，治療32例蝮蛇咬傷，結(jié)果提示盡管治療組治愈率和有效率無差異，但是在局部癥狀、心電圖ST-T段、谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)時(shí)間以及肌酐、肌酸激酶恢復(fù)時(shí)間上使用中藥組優(yōu)于對(duì)照組。

我院蛇傷特效藥季德勝蛇藥已廣泛應(yīng)用于臨床，效果確切已無需贅述，而本院研究的蝮蛇解毒湯是針對(duì)本地區(qū)蝮蛇咬傷的發(fā)病特點(diǎn)以及證情變化、與西醫(yī)基礎(chǔ)治療相配合等多種因素的變化而逐步形成的。經(jīng)過不斷的完善，如今該組方已廣泛使用于臨床，不僅在我院治療蝮蛇毒咬傷輔助治療中取得良好療效，并且已列入國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司向全國推廣應(yīng)用的《蝮蛇咬傷的診療方案》中，若能有臨床具體數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)支持，則可為更多的蝮蛇毒咬傷患者提供良好的治療手段，因而該方值得深入研究。

在組方理論上看。蝮蛇咬傷屬風(fēng)火兼證，本方以半邊蓮、半枝蓮、七葉一枝花清熱解毒；白芷、野菊花、防風(fēng)、蟬衣清熱祛風(fēng)；生地黃涼血活血；白茅根、車前草、生大黃利尿通便，清熱瀉火；甘草調(diào)和諸藥。全方配伍，共奏清熱解毒、祛風(fēng)涼血、通利二便之功。臨床實(shí)踐證明，本方在毒蛇咬傷早、中期能有效緩解全身中毒癥狀，改善臟腑功能狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。在毒蛇咬傷治療過程中，對(duì)控制病情發(fā)展，防止和減少并發(fā)癥發(fā)生，具有良好效果?，F(xiàn)代藥理研究表明：七葉一枝花具有較強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用[6-7]；半邊蓮煎劑及其中所含的有效成分(延胡索酸、對(duì)羥基苯甲酸、琥珀酸、果糖等)對(duì)小鼠眼鏡蛇毒中毒有明顯的保護(hù)作用，能明顯抑制二甲苯致小鼠耳腫脹及10%蛋清致小鼠足跖腫脹炎性反應(yīng)，體現(xiàn)了很好的抗炎作用，半邊蓮水提取物較醇提取物的抗炎作用強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長[8]；大黃中具有致瀉作用的主要成分是蒽醌苷及雙蒽酮苷，可通便排毒[9]；白茅根煎劑和水浸劑灌服，有利尿、抗菌等作用，給藥5～10 d，利尿作用最為明顯[10]；白芷煎劑有明顯解熱、解痙、鎮(zhèn)痛等，同時(shí)還有消腫排膿治療瘡瘍腫痛等病癥[11]；野菊花具有清熱解毒、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)神經(jīng)、保護(hù)心血管等作用[12]；生地黃既有止血作用，又有抗凝血作用，同時(shí)還有抗炎作用，其已被多數(shù)實(shí)驗(yàn)證實(shí)[13]，車前草具有抗炎、抗氧化、鎮(zhèn)痛[14]作用等。

不難看出，蝮蛇解毒湯組方不管從中醫(yī)藥辨證研究還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論上，都具有抗炎消腫止痛功效，對(duì)于蛇傷患者的治療療效指標(biāo)尚未系統(tǒng)規(guī)范，目前均參照中國中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，以局部及全身癥狀積分變化來評(píng)價(jià)治療效果。該評(píng)價(jià)方法盡管比較全面，但各項(xiàng)積分太過籠統(tǒng)，筆者考慮到蝮蛇咬傷患者多以疼痛及腫脹為主訴入院，因此采用VAS疼痛計(jì)分法及直接測量健患兩側(cè)周徑差更為客觀。

綜上所述，根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，在疼痛緩解程度上，盡管在治療第6天時(shí)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在治療第3天時(shí)，B組顯著優(yōu)于A組，說明加用蝮蛇解毒湯口服可以更快緩解患者患肢疼痛；在腫脹緩解程度上，無論在治療第3天、還是第6天，B組均明顯優(yōu)于A組，說明加用蝮蛇解毒湯能更有效緩解肢體腫脹情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，B組的平均腫勢緩解程度達(dá)76.52%，而A組僅48.93%，因蛇傷患者多為農(nóng)民，經(jīng)濟(jì)條件較差，快速緩解肢體疼痛及腫脹，可以縮短患者住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用，同時(shí)目前相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示蝮蛇解毒湯對(duì)于血清病的發(fā)生具有積極的預(yù)防作用[15]，可以盡量避免患者發(fā)生血清病而造成住院費(fèi)用增加，對(duì)于廣大農(nóng)民來說是一大福音。

當(dāng)然本研究尚有不足之處，統(tǒng)計(jì)樣本量尚不夠大，患者全身癥狀及生化指標(biāo)尚未統(tǒng)計(jì)完全，對(duì)于蛇傷患者其他方面指標(biāo)評(píng)估尚不夠全面，但不可否認(rèn)蝮蛇解毒湯的顯著治療效果，希望今后發(fā)展成中成藥方便蝮蛇咬傷患者及時(shí)用藥。

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(2015-12-22收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Clinical Observation on 100 Cases with Viper Bites Treated by Viper Anti-snakebite Decoction

Chen Haidong1, Gong Xuchu1, Li Yimei2

(1DepartmentofTCMSurgery,NantongHospitalofTCM,Nantong226000,China; 2PostgraduateCollege,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China)

Objective:To observe the curative effect of Viper Anti-snakebite Decoction on viper bites. Methods:A hundred cases of hospitalized patients for viper bites from May 2015 to October 2015in the hospital were collected and randomly divided into two groups (group A & group B). Patients in group A received conventional western medicine treatment (namely viper venom, hormones, antibiotics and other western medicine treatment), while patients in the B group were additionally given Viper Anti-snakebite Decoction on basis of group A treatment. Age, gender, location, duration, score of phantom pain, and swelling condition of patients in the two groups were recorded and observed. Differences between the two groups in the recorded indexes were compared. Results:There was no significant statistical difference in age, gender, location and duration between the two groups (P>0.05). phantom pain score and swelling improvement of patients in B group showed statistically significant difference compared with group A(P<0.01), indicating therapy for group B was better than that of group A. Conclusion:Viper Anti-snakebite Decoction has a positive therapeutic effect for viper bites patients.

Viper Anti-snakebite Decoction; Snake bite; Traditional Chinese medicine intervention

江蘇省中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)項(xiàng)目(編號(hào)：ZD201510)；南通市衛(wèi)生局青年科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：WQ2014054)

陳海東(1987.01—)，男，南京中醫(yī)藥大學(xué)，碩士研究生，主治中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)外科，E-mail：chenhaidong8701@126.com；李逸梅(1990.04—)，女，南京中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)外科

龔旭初(1962.03—)，男，南京中醫(yī)藥大學(xué)，主任中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)外科，E-mail：gxcj0317@sina.com

R285.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.12.021