鄭加輝　萬國仕　鄭元秀　黃芳芳　王珠美

(杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院，杭州311121)

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銀杏葉片聯(lián)合常規(guī)療法對激素依賴型哮喘患者HPA軸的影響

鄭加輝萬國仕鄭元秀黃芳芳王珠美

(杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院，杭州311121)

[摘要]目的：觀察銀杏葉片聯(lián)合常規(guī)療法對激素依賴型哮喘患者HPA軸的影響。方法：80例激素依賴型哮喘患者隨機分成治療組及對照組，每組40例。在逐漸撤減激素量的過程中，對照組每日給予吸入2次普米克令舒，每日劑量為1 mg；治療組在此基礎(chǔ)上加服銀杏葉片40 mg每日3次，兩組療程均為12周。觀察兩組撤減激素有效率及治療前后肺功能、血漿皮質(zhì)醇(Cortisol，COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocor ticotropic hormone,ACTH)濃度、外周血單個核細胞(Peripheral blood mononuclear cell,PBMC)糖皮質(zhì)激素受體(Glucocorticoid receptor,GCR)水平變化。結(jié)果：治療組撤減激素有效率為89.47%，對照組有效率為66.67%，兩組有顯著性差異(P<0.01)。治療前，兩組患者肺功能指標(biāo)(FEV1、FVC、FEV1占預(yù)計值%、FEV1/FVC%)、血漿COR、ACTH水平及PBMC GCR水平均無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組四項肺功能指標(biāo)、血漿COR及PBMC GCR水平較對照組明顯升高(P<0.01，P<0.05)，而血漿ACTH水平較對照組顯著下降(P<0.01)。相關(guān)性分析表明，血漿COR水平及PBMC GCR水平與FEV1/FVC(%)值呈明顯正相關(guān)(r分別為0.724、0.632，P<0.01)，血漿ACTH水平與FEV1/FVC(%)值明顯負相關(guān)(r為-0.668，P<0.01)。結(jié)論：銀杏葉片聯(lián)合常規(guī)療法可提高激素依賴型哮喘患者撤減激素成功率，改善肺功能，其可能通過調(diào)控HPA軸，上調(diào)PBMC GCR水平發(fā)揮作用。

激素依賴型哮喘(Steroid-dependent asthma,SDA)屬于難治性哮喘范疇，臨床中SDA患者往往長期需要激素維持，減量或停用激素均可導(dǎo)致哮喘癥狀較重，而由此帶來激素的各種不良反應(yīng)及HPA長期被抑制所造成的損害[1,2]，是困擾臨床醫(yī)師的棘手問題。免疫抑制劑是西醫(yī)治療此類患者的主要手段，但毒副作用仍較大，且療效欠理想，因此，迫切需要尋找一種療效確切的治療途徑。銀杏葉片是銀杏葉提取物(Ginkgo biloba extract，GbE)制劑，是從銀杏葉中提取的具有獨特藥理活性的混合物，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，其可明顯改善哮喘患者臨床癥狀[3,4]，但其在SDA中的應(yīng)用鮮有報道，本研究運用銀杏葉片治療SDA，并觀察其對SDA患者HPA軸的影響，為SDA的防治提供試驗及理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年9月杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院呼吸科住院或門診的哮喘患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組《中國支氣管哮喘防治指南(基層版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②符合Nelson等[6]提出的激素依賴型哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)口服糖皮質(zhì)激素維持治療超過6個月以上且就診前每天口服最小有效劑量強的松5～40 mg或隔日服10～80 mg至少2周。③年齡18~70歲。④凝血功能無明顯異?；驘o明顯出血傾向患者。⑤患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哮喘急性發(fā)作期患者。②合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病或精神疾病病史者。③有糖皮質(zhì)激素禁忌患者。④孕婦或哺乳期患者。⑤凝血功能障礙患者或有出血傾向患者。⑥年齡小于18歲或大于70歲。所有入組對象按隨機數(shù)字法分為治療組及對照組，其中治療組40例，男性19例，女性21例；年齡20~68歲，平均(43.28±8.72)歲；病程5~28年，平均(10.22±2.15)年；病情程度為輕度11例，中度21例，重度8例。對照組40例，男性22例，女性18例；年齡22~70歲，平均(46.50±7.66)歲；病程6~25年，平均(12.34±1.82)年；病情程度輕度為13例，中度20例，重度7例。經(jīng)t檢驗及χ2檢驗，兩組研究對象的年齡、性別構(gòu)成比較、病程、病情程度均無顯著性意義(P>0.05)。本課題經(jīng)杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意(批號為20130012)。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組每日給予吸入2次普米克令舒(澳大利亞AstiaZenecaPtyLtd生產(chǎn)，批號 H20090903)每日劑量為1 mg；治療組在此基礎(chǔ)上加服銀杏葉片40 mg每日3次(浙江康恩貝制藥有限公司生產(chǎn)，每片含總黃酮甙9.6 mg，生產(chǎn)批號030124)，持續(xù)2周。兩組于第3周開始根據(jù)呼氣峰值流速(PEF)變異率和哮喘癥狀積分穩(wěn)定情況開始試減激素用量。撤減激素方法參照學(xué)者崔紅生[2]報道的文獻進行：根據(jù)PEF及其變異率和哮喘癥狀積分穩(wěn)定情況考慮撤減激素用量。如口服潑尼松劑量>20 mg/日者，則以每次撤減5 mg速度遞減；若口服潑尼松劑量≤20 mg/日者，則以每次撤減2.5 mg速度遞減。每次減量后觀察2周左右，PEF變異率<15%或癥狀積分保持穩(wěn)定在遞減前水平，則可考慮繼續(xù)撤減；如減量后PEF下降>10%或哮喘癥狀積分增加>10%者，則恢復(fù)至遞減前潑尼松用量，繼續(xù)用藥觀察。如此直至激素完全撤離。對照組若撤減激素困難則仍按原方案給藥，觀察療程為12周。觀察期間，如有病情反復(fù)者予使用支氣管舒張劑緩解癥狀。若觀察組12周內(nèi)激素完全撤離者仍繼續(xù)口服銀杏葉片直至療程結(jié)束。

1.2.2觀察指標(biāo)及方法所有入組患者于治療開始時及療程結(jié)束后的當(dāng)日早晨6點到8點之間空腹?fàn)顟B(tài)下采集前臂靜脈血7 ml，置于EP管內(nèi)，室溫下放置1 h后，4℃離心15 min(1 000 r/min)，取血清放置在-70℃冰箱中待用。

撤減激素療效評定：療程結(jié)束后的當(dāng)日依據(jù)使用激素情況評定，評定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻[8]進行評定：①痊愈：100%完全停用激素。②顯效：50%~99%激素減量。③有效：1%~49%激素減量。④無效：無變化或加重。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

肺功能測定：于治療開始及療程結(jié)束后當(dāng)日晨8～11時清醒狀態(tài)測定，測定前予口服吸入支氣管擴張劑(喘樂寧200 μg)后應(yīng)用肺功能儀(意大利MIR肺功能儀，型號spirolab Ⅲ)測定3次，取最高值，記錄第1秒用力呼氣量(Forced expiratory volume at one second，F(xiàn)EV1)，用力肺活量(Forced vital capacity，F(xiàn)VC)，并計算出FEV1/FVC%及第1秒用力呼氣量占預(yù)計值(FEV1%)。

血漿皮質(zhì)醇(Cortisol，COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocor ticotropic hormone,ACTH)濃度測定：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法(Eyme linked immuno-sorbent assay，ELISA)測定。試劑盒由北京科美東亞股份有限公司提供(產(chǎn)品批號為20131224)。

外周血單個核細胞(Peripheral blood mononuclear cell,PBMC)糖皮質(zhì)激素受體(Glucoco-rticoid receptor,GCR)水平測定：采用放射配體結(jié)合分析法進行，操作方法如下：將抽取的外周靜脈血用EDTA抗凝，取200 μl抗凝血加入2 ml紅細胞裂解液，混勻，室溫孵育20 min，PBS洗2次，放入淋巴細胞分離液分離，收集PBMC。分別取500 μl PBMC置于總結(jié)合管和非特異結(jié)合管中，均加入等量3H地塞米松,20℃溫育3 h 后加甲酸水浴5 min,沖洗未結(jié)合的3H地塞米松，加閃爍液，用液體閃爍計數(shù)器(美國貝克曼公司提供，型號為LS 6500)計數(shù)每個單個核細胞結(jié)合位點(dpm)，用總結(jié)合管計數(shù)減去非特異結(jié)合管計數(shù),即為特異結(jié)合計數(shù)，使用公式計算出GCR計數(shù)。

2結(jié)果

最終有77例患者完成了本研究，其中治療組有2例未按照醫(yī)囑規(guī)律口服藥物退出研究，對照組有1例病情加重轉(zhuǎn)院未完成本研究。

2.1兩組撤減激素療效比較治療組有效率為89.47%，對照組有效率為66.67% ，經(jīng)χ2檢驗，P<0.01，兩組有顯著性差異，說明治療組撤減激素的療效明顯優(yōu)于對照組，見表1。

2.2兩組患者治療前后肺功能比較治療前，兩組患者FEV1、FVC、FEV1占預(yù)計值%﹑FEV1/FVC%差異均無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療后，對照組FVC、FEV1占預(yù)計值%較治療前明顯升高(P<0.05)，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC%無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組FVC、FEV1、FEV1占預(yù)計值%及FEV1/FVC%較治療前均顯著升高(P<0.01，P<0.05)，對比治療后的對照組，四項指標(biāo)均有明顯升高(P<0.01，P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者治療前后血漿COR、ACTH水平及PBMC GCR水平比較治療前兩組患者血漿COR、ACTH水平及PBMC GCR水平均無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血漿COR及PBMC GCR水平均明顯升高(P<0.01，P<0.05)，血漿ACTH水平明顯下降(P<0.01，P<0.05)，但治療組血漿COR及PBMC GCR水平較對照組明顯升高(P<0.05)，而血漿ACTH水平較對照組顯著下降(P<0.01)，見表3。

2.4相關(guān)性分析經(jīng)Spearman檢驗，血漿COR水平及PBMC GCR水平與FEV1/FVC(%)值呈明顯正相關(guān)(r分別為0.724、0.632，P<0.01)，血漿ACTH水平與FEV1/FVC(%)值明顯負相關(guān)(r分別為-0.668，P<0.01)。

表1兩組患者撤減激素療效比較

Tab.1Comparison on effective rate of reducing hormone in two groups

GroupsCasesRecureDevelopingeffectEffectiveNoeffectTotaleffectiverateExperimental3881610489.47%Control3925141366.67%

Note：Total effective rate，χ2=1.778，P<0.01.

表2兩組患者治療前后肺功能比較

Tab.2Comparison on lung function before and after treating in two groups

GroupsCasesTimeFEV1(L)FVC(L)FEV1predictedFEV1/FVC(%)Control39Pro-treat1.91±0.232.55±0.3963.28±9.4560.30±5.8839Aftertreat2.09±0.063.11±0.051)78.33±10.611)65.13±7.06Experimental38Pro-treat1.79±0.202.26±0.4467.50±11.2263.14±7.0838Aftertreat2.93±0.692)3.99±0.122)3)89.20±7.662)4)79.12±9.321)3)

Note：1)P<0.05,2)P<0.01,vs before treating at same group；3)P<0.05，4)P<0.01,vs control group after treating.

表3兩組患者治療前后血漿COR、ACTH水平及PBMC GCR水平比較

Tab.3Comparison on levels of plasma concentrations of COR，ACTH and PBMC GCR before and after treating in two groups

GroupsCasesTimeCOR(ng/ml)ACTH(pg/ml)GCR(site/cells)Control39Pro-treat178.92±25.30102.31±10.444037±25039Aftertreat242.33±30.161)83.81±9.601)4676±3391)Experimental38Pro-treat191.31±27.45110.01±7.214168±34738Aftertreat289.43±40.372)3)61.99±11.282)4)4969±2421)3)

Note：1)P<0.05,2)P<0.01,vs before treating at same group；3)P<0.05，4)P<0.01,vs control group after treating.

3討論

SDA是長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素形成的哮喘患者對激素敏感性下降，而這部分患者往往需要大劑量的激素或聯(lián)合使用免疫抑制劑才能控制病情，目前仍缺乏有效的治療途徑。SDA除具有導(dǎo)致哮喘的病理機制外，還有其自身特點，其中激素受體異常是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。研究表明，糖皮質(zhì)激素減輕哮喘的炎癥反應(yīng)、減少氣道內(nèi)的嗜酸性粒細胞及肥大細胞主要是通過與胞漿中的特異性受體，即糖皮質(zhì)激素受體(Glucocorticoid receptor,GCR)結(jié)合，形成激素-受體復(fù)合物，發(fā)揮對靶基因的調(diào)控而產(chǎn)生反應(yīng)。已被證實，長期口服、靜脈滴注及吸入激素均可造成下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(Hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸抑制[2]，從而導(dǎo)致下丘腦CRH、ACTH以及血漿COR含量均明顯下降[7]。GCR作為糖皮質(zhì)激素生物學(xué)效應(yīng)的重要物質(zhì)，HPA軸抑制后其亦可出現(xiàn)不同程度的功能下降或數(shù)量的減少[8]:①低濃度的內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素不足以激活GCR，造成GCR活性降低。②GCR的基因變異。GCR-β 對糖皮質(zhì)激素的療效起負性調(diào)節(jié)作用。③轉(zhuǎn)錄活化因子對GCR的反式阻抑作用。④炎癥細胞因子對GCR的作用。因此，HPA軸抑制、GCR異常是SDA發(fā)生發(fā)展的核心環(huán)節(jié)[2]，而通過恢復(fù)HPA軸功能、提高GCR水平可能成為治療SDA的有效途徑。

銀杏葉片是銀杏葉提取物制劑，主要成分為總黃酮類醇苷、萜類內(nèi)酯類化合物，祖國醫(yī)學(xué)認為其性味甘、澀、苦、平，有斂肺平喘、活血化瘀等功效，可用于肺虛咳喘等癥。臨床中，銀杏葉提取物可明顯緩解哮喘患者臨床癥狀，改善肺功能[9，10]。已有研究發(fā)現(xiàn)，銀杏葉提取物可通過影響GCR水平降低糖尿病大鼠血糖血脂水平[11]，但其在SDA中的應(yīng)用仍鮮有報道。SDA治療過程中的撤減激素研究結(jié)果多為經(jīng)驗性總結(jié)，尚沒有可供統(tǒng)一推廣的理想方法[12]。本研究參考既往報道方法[2]進行撤減激素，結(jié)果顯示，治療組患者口服銀杏葉片12周后，撤減激素有效率明顯高于對照組，肺功能各項指標(biāo)改善程度明顯高于對照組，由此可見，銀杏葉片可改善SDA患者肺功能及提高撤減激素的成功率。本研究同時發(fā)現(xiàn)，治療組患者血漿COR及PBMC GCR水平較對照組明顯升高，血漿ACTH水平則較對照組明顯下降，相關(guān)性分析表明，血漿COR水平及PBMC GCR水平與肺功能呈明顯正相關(guān)，血漿ACTH水平與肺功能呈明顯負相關(guān)，銀杏葉片可通過部分恢復(fù)HPA軸，上調(diào)PBMC GCR水平發(fā)揮作用。

綜上所述，銀杏葉片可通過影響HPA軸，上調(diào)GCR水平改善SDA患者臨床癥狀，減少對糖皮質(zhì)激素依賴作用，但本研究的樣本量較少，其對HPA軸遠期療效如何仍值得進一步探索研究。

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[收稿2015-04-20修回2015-06-01]

(編輯倪鵬)

[關(guān)鍵詞]銀杏葉片；哮喘;HPA軸

Effects of ginkgo biloba tablets plus combined with routine therapy on HPA axis in patients with steroid-dependent asthma

ZHENGJia-Hui，WANGuo-Shi，ZHENGYuan-Xiu，HUANGFang-Fang，WANGZhu-Mei.YuhangDistrictSecondPeople′sHospitalofHangzhouCity，Hangzhou311121,China

[Abstract]Objective:To investigate the effects of ginkgo biloba tablets plus relevant mechanism on HPA axis in patients with steroid-dependent asthma.Methods: 80 patients with steroid-dependent asthma were divided into control group and experimental group at random,40 cases in every group.The control group were treated with pulmicort respules(1 mg/d),patients in the experiment group were given ginkgo biloba tablets in addition to routine treatment(120 mg/d).The therapeutic courses were both 12 weeks.The effective rate of reducing hormone,lung function,the plasma concentrations of ACTH and COR and the levels of PBMC GCR were deter mined before and after treatment.Results: The effective rate of reducing hormone was 89.47% in experimental group，which was 66.67% in control group.There were significant difference at the tows groups(P<0.01).There were no significant difference at lung function,the plasma concentrations of ACTH and COR and the levels of PBMC GCR at pre-treatment(P>0.05).After treatment,the lung function,the levels of plasma concentrations of COR and the levels of PBMC GCR were increased significantly than control group(P<0.01，P<0.05),the levels of plasma concentrations of ACTH was decreased significantly than control group(P<0.01).There was a significant positive correlation between the value of FEV1/FVC and the plasma concentrations of COR,the levels of PBMC GCR(r=0.724,0.632，P<0.01).There was a significant negaitive correlation between the value of FEV1/FVC and the plasma concentrations of ACTH(r=-0.668，P<0.01).Conclusion: Ginkgo biloba tablets combined with routine treatment therapy can increase the effective rate of reducing hormone in patients with steroid-dependent asthma，which can improve the lung function maybe by regulate the HPA axis and upgrade the levels of GCR.

[Key words]Ginkgo biloba tablets;Asthma;HPA axis

作者簡介：鄭加輝(1969年-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的研究，E-mail：zjz2008001@sina.com。

中圖分類號R725.6

文獻標(biāo)志碼A

文章編號1000-484X(2016)01-0097-04

doi:10.3969/j.issn.1000-484X.2016.01.021