郭春紅，成 科，唐 源，許 峰，曹 丹△

（1.四川大學華西醫(yī)院腹部腫瘤科，成都610041；2.四川大學華西醫(yī)院病理科，成都610041）

·臨床研究與技術交流·

結直腸癌卵巢轉移組織中CDX-2與CK7和CK 20的表達及其臨床意義*

郭春紅1，成 科1，唐 源2，許 峰1，曹 丹1△

（1.四川大學華西醫(yī)院腹部腫瘤科，成都610041；2.四川大學華西醫(yī)院病理科，成都610041）

目的：探討結直腸癌卵巢轉移組織中CDX-2與CK7和CK20的表達及其臨床意義，為結直腸癌卵巢轉移的診斷和治療提供理論依據。方法：回顧性分析結直腸癌卵巢轉移患者54例臨床病理資料。采用免疫組織化學（SP法）檢測和分析20例原發(fā)卵巢癌及結直腸癌卵巢轉移患者癌組織中CDX-2、CK7和CK20的表達。對臨床病理特征進行單因素及多因素分析。結果：CDX-2，CK7和CK20在原發(fā)性卵巢癌組織中的陽性表達率分別為0（0/20），95%（19/20），15%（3/20），在結直腸癌卵巢轉移組織中的陽性表達率分別為100%（20/20），10%（2/20），90%（18/20），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Cox回歸模型多因素分析結果顯示：卵巢包塊大小、轉移發(fā)生時間、腹膜種植轉移、卵巢轉移灶是否切除、是否化療是影響結直腸癌卵巢轉移患者預后的獨立危險因素（P＜0.05）。卵巢包塊大、卵巢轉移灶未切除、同時性卵巢轉移、伴有腹膜轉移、未行化療的結直腸癌卵巢轉移患者生存期短，預后差。結論：通過檢測原發(fā)卵巢癌及結直腸癌卵巢轉移組織中CDX-2、CK7和CK20的表達，有助于鑒別診斷原發(fā)卵巢癌與結直腸癌卵巢轉移；盡量創(chuàng)造卵巢轉移灶切除的機會可能有助于提高結直腸癌卵巢轉移患者生存期。

結直腸癌；卵巢轉移；免疫組化；預后

近年來，結直腸癌卵巢轉移的發(fā)生率逐漸增加，在西方國家，除生殖道來源以外，結直腸癌已經成為轉移性卵巢癌最常見的原發(fā)腫瘤［1－2］。由于卵巢轉移性結腸癌與卵巢原發(fā)性腺癌組織學特征相似，病理特征均為腺癌，約45%的晚期轉移癌被臨床誤診為原發(fā)性癌［3］。由于結直腸癌卵巢轉移患者原發(fā)腫瘤和轉移腫瘤發(fā)生間隔時間較短，甚至可同時發(fā)生［4］，導致診斷的難度增加，因此需要更加有效的方法和手段鑒別原發(fā)灶的來源，指導臨床治療方案。本研究回顧性調查結直腸癌卵巢轉移患者的臨床病理特點和分析影響預后的因素，旨在提高原發(fā)性卵巢癌與結直腸癌卵巢轉移鑒別診斷準確率以及找到提高患者生存時間的治療方法。

1 資料與方法

本研究共選擇2008年1月至2013年1月四川大學華西醫(yī)院腹部腫瘤科共收治結直腸癌患者1 860例，其中結直腸癌卵巢轉移54例，平均年齡43歲，其中8例結直腸癌患者在外院手術切除，病理資料為借閱外院組織標本的會診結果，其余46例均為本院手術標本的病理診斷。本研究中原發(fā)結直腸癌病灶位于結腸34例，直腸20例。卵巢轉移癌單側28例，雙側26例，卵巢包塊＞5cm共12例，常見臨床表現(xiàn)為下腹部疼痛、盆腔包塊、陰道不規(guī)則流血等。原發(fā)性卵巢癌蠟塊由華西醫(yī)院病理科提供。本研究通過四川大學華西醫(yī)院醫(yī)學理論委員會同意，并征得所有入組患者同意。

1.2 診療方法

主要診斷方法包括腸鏡、彩超、CT、核磁共振等，腫瘤標志物檢查包括CEA、CA199、CA125。本組患者原發(fā)灶均經手術或腸鏡活檢病理診斷，50例患者行結直腸癌原發(fā)灶切除術及區(qū)域淋巴結清掃術，4例經腸鏡活檢診斷。卵巢轉移瘤中43例經卵巢轉移灶手術病理診斷，11例經臨床診斷。輔助治療包括卵巢轉移癌術后化療或姑息化療?；熕幬镏饕獮榉蜞奏?、亞葉酸鈣、奧沙利鉑、伊立替康等，平均化療6.8個周期。

1.3 免疫組化鑒別診斷

43例進行卵巢轉移灶手術，予以病理學檢測確診。CK7和CK20是目前最常用的鑒別原發(fā)性與轉移性卵巢非粘液性上皮性癌的標志物，CDX-2是一新發(fā)現(xiàn)的特異性核轉錄因子，在腸上皮細胞的增值和分化中起重要作用，對正常和腫瘤型腸上皮均有相對特異性和敏感性［5－6］。采用SP檢測法，首先對標本常規(guī)石蠟包埋，4μm厚切片：CDX-2、CK7和CK20鼠抗人單克隆抗體（克隆號分別為：EP25、EP16、EP23；稀釋比例均為1：200）及SP試劑盒均購自北京中杉金橋生物試劑有限公司。PBS代替一抗作為陰性對照。操作按照SP試劑盒說明書進行，DAB染色后蘇木精對比染色，中性樹膠封片。

診斷標準：CDX-2、CK7和CK20陽性染色均為棕黃色顆粒，CDX-2定位于細胞核；CK7和CK20定位于細胞質和（或）細胞膜［7］。每張切片均取5個高倍視野，每個視野計數(shù)100個細胞，陽性細胞百分率＜5%為（－）；≥5%～24%為（+）；≥25%～49%為（++）；≥50%為（+++）［8］。

1.4 隨訪

本組病例均獲得隨訪，主要通過門診復查、電話、隨訪信等方式。記錄的生存時間從確診卵巢轉移開始至死亡時間或末次隨訪時間。

鉤藤立枯病可用3億CFU/克哈茨木霉菌20～50倍，或10億個/克枯草芽孢桿菌800～1 000倍，或1%申嗪霉素懸浮劑800～1 000倍，或8%井岡霉素A水劑100～125倍，或10%苯醚甲環(huán)唑WG 1 000～2 000倍，或43%戊唑醇懸浮劑2 500～4 000倍，或24%噻呋酰胺懸浮劑500～1 500倍噴霧、灌根或噴淋。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據應用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計包進行統(tǒng)計學分析。生存率根據Kaplan-Meier法計算，Log-rank檢驗分析組間生存率的差異；采用Cox回歸模型進行多因素預后分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床病理特征

本研究1 860例手術切除的女性結直腸癌患者中54例發(fā)生卵巢轉移，發(fā)生率3.4%。本組年齡≤50歲者38例（70.3%），34例（62.9%）為絕經前患者，生存期2.0～44.0月，平均15.9月（表1）。卵巢轉移患者均通過原發(fā)癌術后或腸鏡活檢并出現(xiàn)相應癥狀或常規(guī)復查時經影像學檢查或手術明確診斷。本組28例卵巢轉移病灶影像結果表現(xiàn)為囊性或囊實性病變，其中5例（9.2%）在結直腸癌術后早期常規(guī)復查行B超/CT時誤將卵巢轉移診斷為生理性增大。

50例（92.5%）患者行原發(fā)灶切除，原發(fā)灶切除率在結腸癌組為94.1%（32/34），直腸癌組為90%（18/20），異時性轉移組原發(fā)灶切除率為100%（22/22），同時性轉移組原發(fā)灶切除率為87.5%（28/32）；43例（79.6%）行卵巢腫瘤切除術，在無腹膜轉移組R0病灶完全切除為89.4%（17/19），在腹膜轉移組R1/R2姑息性切除率為74.2%（26/35）；卵巢轉移瘤切除率在卵巢包塊＜5cm組為95.2%（40/42），在卵巢包塊＞5cm組為25%（3/12）。

病理結果顯示，結直腸癌卵巢轉移組織中以中低分化腺癌為主，占72.2%（39/54）；其中33例（33/54，61.1%）患者為T4（侵犯漿膜）；N 1～2淋巴結轉移者39例（39/54，72.2%）。卵巢巨大包塊（＞5cm）12例（12/54，22.2%），雙側轉移26例（26/54，48.1%），同時性轉移32例（32/54，59.3%）；35例（35/54，64.8%）合并腹膜種植轉移；17例（17/54，31.4%）合并其他遠處轉移，如肝、肺、非區(qū)域淋巴結等；卵巢轉移灶病理類型：中低分化腺癌39例（39/54，72.2%），管狀腺癌11例（11/54，20.4%），黏液腺癌4例（4/54，7.4%）；37例（37/54，68.5%）患者接受化學治療。

2.2 CDX-2、CK7、CK20在癌組織細胞中的分布

20例結直腸癌卵巢轉移組織病理標本組織CDX-2、CK7、CK20的表達，CDX-2定位于結直腸癌卵巢轉移組織細胞的細胞核；CK7和CK20定位于結直腸癌卵巢轉移組織細胞的細胞質和（或）細胞膜。結直腸癌卵巢轉移患者中CDX-2、CK7、CK20的陽性表達率分別為100%（20/20），10%（2/20），90%（18/20）（圖1）。20例原發(fā)性卵巢癌組織中CDX-2，CK7，CK20的陽性表達常分別為0（0/20），95%（19/20），15%（3/20），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果表明：結直腸癌卵巢轉移組織中CDX-2，CK20呈高表達，而CK7低表達。

圖1 HE染色示結直腸癌卵巢轉移組織中腫瘤細胞腺管樣排列，核大小不一，染色深。CDX-2和CK20陽性表達為棕黃色顆粒（箭頭示），CK7陰性表達

圖2 影響患者生存的各種因素

2.3 隨訪結果

全組隨訪從2011年1月至2016年1月，總體中位生存期15.9個月（2.0個月～44.0個月），死亡50例，全組1、2、3年生存率分別為72.2%、18.5%和5.5%。

2.4 影響預后因素分析

單因素生存分析結果表明，月經史、T分期，N分期、卵巢包塊大小、卵巢累及范圍、轉移發(fā)生時間、腹膜種植、卵巢病灶是否切除，以及輔以化療的治療模式為影響患者預后的相關因素（P＜0.05），年齡、原發(fā)部位及有否其他轉移與預后無明顯相關性（P＞0.05，表1）。

Cox回歸模型多因素分析結果顯示，卵巢包塊大小、轉移發(fā)生時間、腹膜種植轉移、卵巢病灶是否切除及是否化療是影響結直腸癌卵巢轉移患者預后的獨立危險因素（P＜0.05）。卵巢包塊大、同時性卵巢轉移、伴有腹膜轉移、卵巢轉移灶未行切除及未行化療的結直腸癌卵巢轉移患者生存期短，預后差（P＜0.05，表1，圖2）。

表1 臨床病理特征及患者生存單因素及多因素分析

（續(xù)上表）

3 討 論

結直腸癌已成為女性常見的惡性腫瘤，卵巢轉移是結直腸癌轉移的一種特殊形式，由于結直腸癌卵巢轉移預示著晚期病變、預后差而引起重視［9－11］。由于發(fā)病率低，目前關于結直腸癌卵巢轉移的治療和預后報道較少，國際上對結直腸癌卵巢轉移是否行減瘤術、尤其對結直腸癌卵巢轉移伴有腹膜廣泛轉移是否行轉移灶切除術存在爭論［12－14］。據文獻報道結直腸癌卵巢轉移的發(fā)生率約1.4%～28%［14］，本組患者卵巢轉移率2.9%（54/1 860），在文獻報道發(fā)生率范圍內。結直腸癌卵巢轉移機制尚不明確，通常認為原發(fā)腫瘤的癌細胞可能經淋巴管、血管、腹腔種植或直接侵犯卵巢，形成與原發(fā)瘤類同的腫瘤［15］。本組患者中有5例為乙狀結腸癌和直腸癌腹膜反折以上部分，結合影像學檢查可能為直接侵犯卵巢所致。既往研究推測腫瘤細胞穿透腸壁后侵入腹腔，借助重力和腸蠕動的作用到達卵巢，當絕經前的卵巢適值排卵，濾泡裂開給癌細胞的植入打開門戶形成轉移，且本研究中絕經前患者占63%（34/54）顯著高于絕經后患者37%（20/54）（P＜0.05），支持此種轉移機制的存在，但無法解釋絕經后患者的轉移機制。

當結腸的管狀腺癌或黏液腺癌轉移到卵巢時，極易與卵巢原發(fā)性子宮內膜樣腺癌或黏液腺癌相混淆，給病理診斷帶來一定困難。研究表明，檢測免疫組化指標CK7、CK20、CDX-2的表達有助于鑒別診斷［5，6］，原發(fā)性卵巢癌的特點CK7（+），CK20（－），CDX-2（－），CA125可能（+）；相反，結直腸癌CK7（－），CK20（+），CDX-2（+），CEA可能（+），CA125可能（－）。本研究中，卵巢轉移組織中CDX-2，CK20呈高表達，而CK7低表達，完全符合CK7（－），CK20（+），CDX-2（+）的患者達90%（18/20）。但是，必須指出免疫組化雖可作為鑒別卵巢原發(fā)性癌、轉移性癌有效的手段之一，但不是所有的轉移性癌都能通過免疫組化方法鑒別，有時還需要借助其他檢查方法，如電鏡、患者病史特點、生化檢查和影像學技術等來加以區(qū)別。

結直腸癌卵巢轉移治療原則上首選手術切除病灶，包括原發(fā)灶切除和轉移灶切除，但對于合并腹膜廣泛轉移的患者是否行姑息性切除目前存在爭議［16－18］。本組患者中，50例（92.5%）患者行原發(fā)灶切除，43例（79.6%）行卵巢腫瘤切除術。多因素分析提示卵巢包塊大小，轉移發(fā)生時間，腹膜種植轉移，卵巢病灶是否切除及是否化療是影響結直腸癌卵巢轉移患者預后的獨立危險因素。卵巢包塊大（＞5cm）的患者預后明顯差于卵巢包塊?。ǎ?cm）的患者，平均生存期為5.6月vs.18.8月；12例卵巢巨大包塊患者中3例患者行卵巢病灶切除，均為姑息性，平均生存期為8.9月，9例患者未行卵巢病灶切除，平均生存期僅4.8月。其中有2例患者，卵巢包塊均＞10cm，均未行卵巢轉移灶切除術，生存期僅2.0月和6.2月。以上結果提示卵巢包塊巨大的患者預后差可能是只有25%的患者接受了轉移灶切除術，行卵巢轉移灶手術切除即使是姑息性切除后患者生存期有所改善。

總之，通過研究，我們認為免疫組化檢測結直腸癌卵巢轉移組織中CDX-2、CK7和CK20的表達，有助于鑒別診斷原發(fā)性卵巢癌與結直腸癌卵巢轉移；卵巢轉移灶切除術可能有助于改善結直腸癌卵巢轉移患者的預后。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應責任。

利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關利益沖突。

學術不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網（CNKI）科技期刊學術不端文獻檢測系統(tǒng)學術不端檢測。

同行評議：經同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。

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The Expression and Clinical Significance of CDX-2，CK 7 and CK 20 in Ovarian Metastasis from Colorectal Carcinomas*

Guo Chunhong1，Cheng Ke1，Tang Yuan2，et al
（1.Department of Oncology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China；2.Department of Pathology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China）

Objective：To investigate the expression levels and impact factors of CDX-2，CK7 and CK20 in ovarian tissue and prognostic factors，providing theoretical basis for diagnosis and treatment of ovarian metastasis from colorectal carcinomas.Methods：Retrospective data analysis of 54 patients with ovarian metastasis from colorectal cancers.By immunohistochemistry，（streptavidin-perosidase）we detected the expression of CDX-2，CK7 and CK20 in ovarian carcinoma specimens from 20 cases of primary ovarian cancer and metastatic ovarian carcinoma from colorectal cancer.Univariate and Cox regression model multivariate analyses were performed to Clinical and pathological feature.Results：Expression rates of CDX-2，CK7 and CK20 were0（0/20），95%（19/20），15%（3/20）in tissues of primary epithelial ovarian cancer，whereas 100%（20/20），10%（2/20），90%（18/20）in metastatic ovarian cancer.The difference shown statistical significance（P＜0.05）.Cox regression multivariate analysis showed that the size of the ovarian mass，time of occurrence，peritoneal metastasis，resection of ovarian metastases and chemotherapy were independent factors for prognosis（P＜0.05）.Patients with large ovarian mass，unresected ovarian metastases，simultaneous ovarian metastases，peritoneal metastasis and nonchemotherapy had poor prognosis.Conclusion：Expression of CDX-2，CK7 and CK20 could help to differential diagnose primary ovarian cancer and metastatic ovarian cancer from colorectal adenocarcinoma.Resection of ovarian metastases could improve survival in these patients.

Colorectal cancer；Ovarian metastasis；Immunohistochemistry；Prognosis

R735.3；R737.31

A

10.3969/j.issn.1674-0904.2016.06.003

2016-09-22

2016-11-18

*國家自然科學基金（編號：81401897）；北京市希思科臨床腫瘤學研究基金（編號：Y-MX2015-019）

郭春紅（1986－），女，四川成都市人，碩士研究生，主要研究方向：腫瘤生物治療與臨床。

△曹 丹，副教授，E-mail：caodan316＠163.com