陳 燁，劉繼彥

（四川大學(xué)華西醫(yī)院腹部腫瘤科，成都610041）

晚期原發(fā)性前列腺尿路上皮癌1例報(bào)道

陳 燁，劉繼彥△

（四川大學(xué)華西醫(yī)院腹部腫瘤科，成都610041）

前列腺；尿路上皮癌；化療

原發(fā)性前列腺尿路上皮癌（urothelial carcinoma of the prostate，UCP）來源于前列腺部尿道及前列腺導(dǎo)管近端部分被覆的尿路上皮，約占前列腺惡性腫瘤的1%～4%［1］，是一種少見病，易誤診?，F(xiàn)將我科收治的1例晚期原發(fā)性前列腺尿路上皮癌的診治情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，68歲。因“尿線變細(xì)伴尿頻、尿痛3月余，血尿1月余”于2015年3月入我院?；颊咦栽V入院前3月余（2014年12月）無明顯誘因出現(xiàn)尿線變細(xì)，伴次數(shù)增多，夜間明顯，伴尿痛，無尿急、血尿，自服頭孢類藥物后未見明顯緩解。入院前1月余（2015年2月2日）患者勞累后出現(xiàn)排尿困難及血尿，于外院就診行胸部CT檢查提示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤，行盆腔增強(qiáng)MRI示：前列腺中央腺右側(cè)囊變、出血，明顯擠壓尿道。全身骨掃描未見明顯骨質(zhì)代謝異常。PSA正常。2015年2月26日行彩超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果示：前列腺右內(nèi)3、右外2查見惡性腫瘤，組織較少，類型難以明確。于2015年3月18日行經(jīng)尿道前列腺腫瘤電切術(shù)+雙側(cè)睪丸切除術(shù)，術(shù)后病理我院會診結(jié)果：（前列腺）查見低分化癌，伴壞死。免疫組化：癌細(xì)胞Uroplakin（+）、HMWCK（部分+）、PSA（－）、PSAP（－）、P63（－）、P504S（－）。結(jié)合免疫表型結(jié)果支持尿路上皮來源。我院PET/CT檢查結(jié)果提示（圖1）：1）前列腺癌侵及膀胱后壁并伴雙肺廣泛轉(zhuǎn)移；2）左側(cè)坐骨下方糖代謝增高，多系良性病變；3）肝臟囊腫；肝臟鈣化灶；左腎下盞小結(jié)石。于2015年4月至2015年10月于我院行GP方案（吉西他濱1 000mgd1+順鉑40mg d1－3，q2w）化療7周期。3周期及6周期后療效評價(jià)PR（圖2）。化療期間不良反應(yīng)為Ⅱ度惡心、嘔吐，Ⅱ度白細(xì)胞下降、中性粒細(xì)胞下降。后患者拒絕繼續(xù)化療。隨訪至2016年10月，患者未出現(xiàn)疾病進(jìn)展，無疾病進(jìn)展生存（progress free survival，PFS）已達(dá)18個(gè)月。

圖1 患者全身PET/CT顯像：前列腺癌侵及膀胱后壁并伴雙肺廣泛轉(zhuǎn)移

圖2 化療3周期及6周期后復(fù)查CT：前列腺病灶及肺轉(zhuǎn)移灶較基線明顯縮小，總體療效評價(jià)PR。

2 討 論

原發(fā)性前列腺尿路上皮癌是發(fā)生于前列腺的少見腫瘤，最早于20世紀(jì)50年代由Melicow和Hollowell報(bào)道［2］。近年隨著人口老齡化程度的加深及醫(yī)療診斷技術(shù)的進(jìn)步，該病的發(fā)病率有所增加。大多數(shù)患者發(fā)病年齡較大，與膀胱尿路上皮癌的年齡分布相似。血尿、排尿困難為常見的臨床癥狀，無特異性，與其他前列腺腫瘤相似。對該類患者的血清PSA水平的研究數(shù)據(jù)較少，大多報(bào)道為正常水平［3］。

早期原發(fā)性前列腺尿路上皮癌局限于前列腺腺管，通常無臨床癥狀，難以診斷，需與前列腺增生、前列腺腺癌相鑒別。若腫瘤累及膀胱需與膀胱尿路上皮癌累及前列腺相鑒別。病理診斷仍是金標(biāo)準(zhǔn)。有報(bào)道經(jīng)直腸穿刺活檢陽性率為40%，而經(jīng)尿道電切活檢陽性率可達(dá)90%［4］。PSA、高分子量角蛋白（HMWCK，常用克隆CK34βE12）、GATA3、Uroplakin Ⅲ、CK7和CK20可以幫助鑒別低分化尿路上皮癌和前列腺癌。PSA在尿路上皮癌患者一般表達(dá)陰性。約57%～70%的尿路上皮癌患者表達(dá)HMWCK，腺癌顯示陰性。GATA3是一種核轉(zhuǎn)錄因子，可在67%～90%的尿路上皮癌病例中表達(dá)。UroplakinⅢ在尿路上皮癌中的表達(dá)陽性率為57%～60%。CK7和CK20在尿路上皮癌中表達(dá)率為70%～100%和15%～71%，高于前列腺腺癌［5－6］。本例患者免疫組化PSA陰性，Uroplakin陽性、HMWCK部分陽性支持尿路上皮癌的診斷。

前列腺癌最常見的組織學(xué)類型是腺癌，前列腺尿路上皮癌少見，且其分期分級方法與前列腺腺癌不同。侵犯上皮下的結(jié)締組織為T1期，侵犯前列腺基質(zhì)、尿道海綿體或尿道周圍肌肉為T2期，侵犯陰莖海綿體、超出前列腺囊、膀胱頸為T3期，侵犯鄰近器官為T4期［7］。Hardeman等［8］提出可將前列腺尿路上皮癌分為3級：Ⅰ級分化良好，Ⅱ級中度分化，Ⅲ級分化不良。根治性手術(shù)切除是延長局限性前列腺尿路上皮癌患者生存的最有效途徑。晚期患者以化療為主，方案參照膀胱尿路上皮癌，一線治療可選擇吉西他濱聯(lián)合順鉑［9］。

原發(fā)性前列腺尿路上皮癌預(yù)后較差，據(jù)報(bào)道5年生存率為52%［10］。腫瘤如果累及前列腺內(nèi)的不同解剖位置（即粘膜、導(dǎo)管、腺泡和基質(zhì)），都會影響疾病的診斷及治療［11］。最重要的預(yù)后指標(biāo)是腫瘤是否侵犯前列腺間質(zhì)。有間質(zhì)侵犯或腫瘤侵犯到前列腺外的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)后差［12］。本例患者雖未發(fā)現(xiàn)前列腺間質(zhì)浸潤，但已侵犯到前列腺外，累及膀胱后壁，預(yù)后相對較差。

本例患者初診時(shí)被誤診為前列腺腺癌，按前列腺腺癌行雙側(cè)睪丸切除手術(shù)，最終經(jīng)病理活檢及免疫組化明確診斷為原發(fā)性前列腺尿路上皮癌。該患者在診斷時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，PSA值一直處于正常范圍。按晚期尿路上皮癌進(jìn)行化療，使用吉西他濱聯(lián)合順鉑方案化療7周期，獲得較好療效。后因患者拒絕化療進(jìn)入隨訪，現(xiàn)患者無疾病進(jìn)展生存期已達(dá)18個(gè)月。因此，對于發(fā)病年齡較輕，而下尿路梗阻癥狀嚴(yán)重且病情進(jìn)展較快，PSA正常的前列腺疾病患者，要警惕原發(fā)性前列腺尿路上皮癌的可能。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

利益沖突：本文全部作者均認(rèn)同文章無相關(guān)利益沖突。

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)（CNKI）科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測系統(tǒng)學(xué)術(shù)不端檢測。

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

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R737.25

B

10.3969/j.issn.1674-0904.2016.06.012

2016-10-19

2016-11-29

陳 燁（1982～），女，四川敘永人，在讀博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤內(nèi)科治療工作。

△劉繼彥，教授，博士生導(dǎo)師，E-mail：liujiyan1972＠163.com