黎艷　唐芳華　鐘小紅　郭靖　羅彩遠(yuǎn)　粟霞

關(guān)鍵詞：品管圈；重癥監(jiān)護(hù)；床頭抬高；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

中圖分類號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1008-2409（2016）05-0112-03

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是醫(yī)院肺炎的特殊類型，也是ICU感染最常見(jiàn)類型和最主要的死亡原因。美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（CDC）發(fā)表了有關(guān)VAP的預(yù)防指南：建議在沒(méi)有醫(yī)學(xué)禁忌的情況下，將床頭抬高30～45°作為預(yù)防推薦方法。但在ICU中床頭抬高<30°或患者體位下滑很常見(jiàn)。品管圈（QCC）活動(dòng)是由相同或相近工作場(chǎng)所的人員自發(fā)組成的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)運(yùn)用品管圈手法及科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具解決護(hù)理工作中的問(wèn)題，不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量的方法。為提高床頭抬高依從性，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，本科于2015年1～5月將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于提高床頭抬高依從性（指床頭抬高角度≥30°、體位未下滑）管理，對(duì)床頭抬高依從性進(jìn)行為期5個(gè)月的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得了初步的成效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年11月至2015年5月對(duì)人住我院ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行不同時(shí)間段床頭抬高監(jiān)測(cè)。分為干預(yù)前組（2014年11～12月）和干預(yù)后組（2015年1～5月），所有調(diào)查對(duì)象均已排除醫(yī)學(xué)禁忌證，如低血壓、生命體征不平穩(wěn)、低心排、操作不允許、俯臥位者、醫(yī)囑禁忌等。

1.2方法

1.2.1成立QCC小組 QCC小組成員共8人，護(hù)士組長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，副主任醫(yī)生擔(dān)任輔導(dǎo)員。

1.2.2選定主題 由圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法根據(jù)目前最迫切需要解決的問(wèn)題，提出6個(gè)備選主題，再根據(jù)可行性、迫切性及圈員的能力，按5，3，1評(píng)分，最后選定“提高床頭抬高依從性”為本次活動(dòng)的主題。

1.2.3擬定活動(dòng)計(jì)劃 利用甘特圖繪制品管圈整個(gè)活動(dòng)過(guò)程的進(jìn)度與時(shí)間分布。將品管圈按計(jì)劃（PLAN）、實(shí)施（DO）、確認(rèn)（CHECK）、處置（ACTION）4個(gè)階段分8個(gè)步驟（組織品質(zhì)團(tuán)隊(duì)、主題選定、活動(dòng)計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)等）。實(shí)施時(shí)間5個(gè)月，其中組織品質(zhì)團(tuán)隊(duì)、主題選定、活動(dòng)計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、對(duì)策擬定占總時(shí)間的30%，對(duì)策實(shí)施與檢討占40%，效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)等占30%。

1.2.4調(diào)查方法 監(jiān)測(cè)表和床頭抬高標(biāo)準(zhǔn)的制定，制定床頭抬高標(biāo)準(zhǔn)：床頭抬高角度≥30°、未下滑。QCC小組成員負(fù)責(zé)每日對(duì)患者床頭抬高角度是否達(dá)到、有無(wú)下滑進(jìn)行檢查，每日9：00，15：00，21：00.3：00 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)，每床每個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)1例。自行設(shè)計(jì)床頭抬高相關(guān)知識(shí)知曉和態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷及床頭抬高依從性影響因素調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷，收集相關(guān)資料，并對(duì)收集資料進(jìn)行匯總、分析。

1.2.5分析原因 ①醫(yī)護(hù)人員重視程度不夠，不關(guān)注VAP監(jiān)測(cè)結(jié)果；對(duì)VAP預(yù)防控制措施了解欠深入，床頭抬高目的不明確；護(hù)士人數(shù)少，精力不足。②患者：個(gè)別患者體重超標(biāo)，搬動(dòng)困難；床頭高，患者易下滑，工作量增大，往往不能及時(shí)調(diào)整下滑體位；清醒患者低體位時(shí)臥位舒適度增加，部分患者拒絕床頭抬高角度≥30°。③操作方法：忽略角度準(zhǔn)確性，病床無(wú)明確角度標(biāo)識(shí)，抬高角度主觀目視估計(jì)往往≤30°；ICU部分床位使用普通病床，調(diào)節(jié)抬高角度時(shí)操作費(fèi)力，因此，往往在翻身操作時(shí)省略床位調(diào)節(jié)，出現(xiàn)雖床頭抬高，但患者實(shí)際屬低體位。④管理方面：VAP預(yù)防控制管理意識(shí)不強(qiáng)，無(wú)明確床頭抬高標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督檢查力度不夠。

1.2.6對(duì)策 ①人員培訓(xùn)：進(jìn)行VAP相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，明確床頭抬高標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)改進(jìn)措施落實(shí)方法，提出床頭抬高相關(guān)知識(shí)宣教必要性。制作目標(biāo)性監(jiān)測(cè)一覽表提高科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)VAP發(fā)生率的關(guān)注程度。QCC小組成員熟悉監(jiān)測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)。②明確角度標(biāo)識(shí)簡(jiǎn)化床頭抬高功能：制作30°，45°，105°的三角形量角，測(cè)量床頭背板抬高不同角度時(shí)與床護(hù)欄的位置，將此測(cè)量點(diǎn)（30°，45°）標(biāo)記在兩側(cè)床護(hù)欄上。護(hù)士抬高床頭時(shí)，根據(jù)床頭背板在護(hù)欄位置即可準(zhǔn)確控制角度。更換ICU專用床，可隨時(shí)調(diào)節(jié)床頭高度，方便操作。③解決患者搬動(dòng)困難：增加科內(nèi)男護(hù)工配置；利用廢舊床單制作3層80cm×100cm“過(guò)床單”，操作方法：置于患者軀干部或臀部，根據(jù)具體情況放置1～2張，操作時(shí)利用過(guò)床單進(jìn)行患者搬動(dòng)，有利于護(hù)士節(jié)力操作。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，干預(yù)前與干預(yù)后各項(xiàng)問(wèn)卷資料、角度合格率、體位未下滑率、VAP發(fā)病率的計(jì)數(shù)資料用X²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后床頭抬高依從性比較

干預(yù)后床頭抬高依從率明顯優(yōu)于干預(yù)前。詳見(jiàn)表1。

2.2干預(yù)前后VAP發(fā)病率比較

干預(yù)前調(diào)查583例，VAP發(fā)病30例，發(fā)病率為5.15%，干預(yù)后調(diào)查1203例，VAP發(fā)病23例，發(fā)病率為1.9l%，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=10.204，P<0.05）。

3討論

3.1品管圈活動(dòng)有效地提高了床頭抬高依從性

在提高床頭抬高依從性的QCC活動(dòng)中，不斷改進(jìn)床頭抬高操作方法，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)角度準(zhǔn)確性的認(rèn)識(shí)，有效激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的參與性與互動(dòng)性。并把檢查信息和管理中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，從而提高了執(zhí)行力，對(duì)提高床頭抬高進(jìn)行了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保證床頭抬高的有效性、持續(xù)性，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后床頭抬高依從率明顯優(yōu)于干預(yù)前（P<0.05）。本次提高床頭抬高依從性的QCC活動(dòng)中，護(hù)士在積極、主動(dòng)的氛圍下工作，群策群力，改進(jìn)各項(xiàng)操作，啟發(fā)了護(hù)士潛能，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)力量，使每個(gè)成員有參與感、滿足感、成就感，并體會(huì)到工作的意義、目的。

3.2品管圈活動(dòng)有效地降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率

氣管插管、鼻飼等操作是用于診斷和治療嚴(yán)重疾病的必要手段，但在診治的同時(shí)可帶來(lái)繼發(fā)感染。VAP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有年齡因素、免疫功能低下、胃腸道細(xì)菌的移位、口咽定植病原體的誤吸、氣管插管、機(jī)械通氣時(shí)間等。通過(guò)QCC活動(dòng)提高床頭抬高依從性等VAP預(yù)防控制相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率明顯低于干預(yù)前（P<0.05），與余燕梅等[6]應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理降低ARDS