覃志華　黃侃慧　朱萬昇　陸翰龍　楊鐘聲

摘要：目的：觀察無管化經(jīng)皮腎手術(shù)與普通微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術(shù)在腎結(jié)石治療中的效果。方法：92例腎結(jié)石患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各46例。對照組采用普通微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術(shù)治療，觀察組采用無管化經(jīng)皮腎手術(shù)治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：觀察組術(shù)后恢復(fù)工作時間、平均住院時間、平均住院費(fèi)用均早于/少于對照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后24 h疼痛評分低于對照組，鎮(zhèn)痛藥物需求率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，PCNL術(shù)無管化治療腎結(jié)石療效確切，可縮短住院時間，減輕術(shù)后疼痛。

關(guān)鍵詞：無管化；經(jīng)皮腎手術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)；腎結(jié)石

中圖分類號：R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1008-2409（2016）05-0061-03

腎結(jié)石為泌尿外科常見病之一，多發(fā)生于腎盂、腎盞、輸尿管連接部位，治療不及時可有排尿困難、腎積水、腎區(qū)絞痛等癥狀，給患者日常生活、工作帶來嚴(yán)重影響。臨床多采用手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式包括微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術(shù)（PCNL）、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)等。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，在嚴(yán)格選擇病例的前提下，術(shù)后不放置腎造瘺管的無管化經(jīng)皮腎鏡術(shù)可顯著減輕傷口疼痛、縮短住院時間，加快患者康復(fù)。本研究選擇我院2014年4月至2016年4月收治的92例腎結(jié)石患者為研究對象，觀察無管化經(jīng)皮腎手術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術(shù)治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本院收治的92例腎結(jié)石患者，患者術(shù)前行泌尿超聲、CT等檢查確診，血肌酐正常，符合經(jīng)皮腎鏡手術(shù)適應(yīng)證。排除尿路感染者，排除腎臟手術(shù)史及結(jié)石殘留者；排除多通道PCNL；排除術(shù)中集合系統(tǒng)穿孔及嚴(yán)重出血者。隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組46例。對照組男28例，女18例；年齡25～78歲，平均（44.6±3.9）歲；結(jié)石部位：腎結(jié)石38例，輸尿管結(jié)石5例，腎輸尿管結(jié)石3例，合并腎積水34例；結(jié)石面積（516.4±347.2）mm²。觀察組男26例，女20例；年齡27～79歲，平均（44.9±3.5）歲；結(jié)石部位：腎結(jié)石41例，輸尿管結(jié)石3例，腎輸尿管結(jié)石2例，合并腎積水36例；結(jié)石面積（516.4±347.2）mm²。兩組患者資料及病情指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2治療方法

對照組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術(shù)治療?；颊呷〗厥?，插入4F輸尿管導(dǎo)管于患側(cè)輸尿管內(nèi)，放置氣囊導(dǎo)尿管。根據(jù)腹部平片腎蒂位置選擇穿刺點(diǎn)，多在11與12肋間、腋后線，與水平方向呈45度角進(jìn)針，穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下以筋膜擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張至16F/18F，建立經(jīng)皮至腎集合系統(tǒng)通道，以氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，常規(guī)放置雙J管及腎造瘺管，術(shù)畢。

觀察組采用無管化經(jīng)皮腎手術(shù)治療。氣管插管全麻/腰麻+硬膜外麻醉后，取截石位，以9.5F輸尿管鏡檢查患側(cè)輸尿管，置入斑馬導(dǎo)絲，引導(dǎo)置人去頭5F輸尿管導(dǎo)管，選擇腋后線至肩胛下線第11肋間至第12肋下為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后置人斑馬導(dǎo)絲。以尖刀貼著穿刺針鞘切開皮膚，退出穿刺針鞘。然后用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲從8F開始以2F的大小逐漸遞增擴(kuò)張，擴(kuò)張至18F后留置剝皮鞘建立皮。腎通道。用9.5F輸尿管鏡沿經(jīng)皮腎通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，調(diào)整灌注泵壓力在100～200 mmHg內(nèi)，流量在200～600 ml/min，保持視野清晰。以氣壓彈道碎石機(jī)碎石取石。碎石結(jié)束后于患側(cè)輸尿管內(nèi)順行放置5F雙J管，術(shù)畢。

1.3療效觀察

觀察兩組患者手術(shù)時間、住院時間等，以VAS評分評價術(shù)后24 h疼痛情況。1.4統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)處理采用SAS 9.6統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)后恢復(fù)工作時間、平均住院時間、平均住院費(fèi)用均顯著早于/少于對照組。觀察組手術(shù)時間、腸功能恢復(fù)時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見表1。

2.2兩組術(shù)后24 h疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥物需求率比較

觀察組術(shù)后24 h疼痛評分低于對照組，鎮(zhèn)痛藥物需求率低于對照組。詳見表2。

3討論

微創(chuàng)治療腎結(jié)石為目前常用的手術(shù)治療方式，但臨床對術(shù)后放置腎造瘺管、輸尿管內(nèi)支架等尚無統(tǒng)一意見。部分學(xué)者認(rèn)為，PCNL術(shù)后需放置腎造瘺管，普通微創(chuàng)PCNL術(shù)需經(jīng)斑馬導(dǎo)絲將雙J管引入輸尿管內(nèi)，常規(guī)留置腎造瘺管，以壓迫穿刺通道加強(qiáng)止血，確保集合系統(tǒng)的充分引流，防止尿路梗阻，避免感染，減少尿外滲及腎周尿液囊腫形成?？墒辜舷到y(tǒng)的液體排泄更通暢，可防止尿外滲，也可為二期手術(shù)提供通道。放置腎造瘺管可使住院時間延長、麻醉藥物使用劑量增加。自Wickham等首次嘗試無管化技術(shù)后，國內(nèi)外諸多學(xué)者對這一術(shù)式均進(jìn)行了探索，安全性及可行性得到了有效證明。張勁松等報道，60例患者術(shù)前放置輸尿管導(dǎo)管，順利完成PCNL，術(shù)后30例拔除輸尿管導(dǎo)管，不留置腎造瘺管作為實(shí)驗(yàn)組，其余30例術(shù)后正常放置輸尿管內(nèi)支架管及。腎造瘺管。結(jié)果顯示，無管化組在住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛藥物使用量上優(yōu)勢明顯。

本研究中，筆者將無管化手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示，無管化組在術(shù)后恢復(fù)工作時間、平均住院時間、平均住院費(fèi)用、術(shù)后24 h疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求等方面具有一定優(yōu)勢。兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，雖放置、固定造瘺管需花費(fèi)一定時間，但對總的手術(shù)時間的影響有限。由于造瘺管對腎盂、腎盞壁有明顯刺激，使術(shù)后24 hVAS評分顯著高于無管化組。此外，由于無管化與普通微創(chuàng)組PCNL術(shù)后疼痛癥狀的差異，使無管化組鎮(zhèn)痛藥物需求率顯著低于對照組。普通微創(chuàng)組PCNL術(shù)后需常規(guī)留置造瘺管4～5 d，拔管后還需觀察1 d左右后出院，而無管化組在術(shù)后第3天左右如無明顯臨床癥狀即可出院，故觀察組在住院時間上少于對照組。

雖無管化具有上述優(yōu)點(diǎn)，但也有可能導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)，如集合系統(tǒng)損傷、術(shù)中大出血等，故臨床使用中需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：①結(jié)石直徑在3 cm以下，患腎皮質(zhì)厚度5 mm以上。結(jié)石過大，使操作時間延長，增加了潛在出血、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險，術(shù)后結(jié)石殘留概率也相應(yīng)增大。②無結(jié)石殘留，不引起尿路梗阻的無意義殘石，無須二次清石。③結(jié)石遠(yuǎn)端無狹窄、梗阻等。④術(shù)中集合系統(tǒng)無嚴(yán)重穿孔、活動性出血、手術(shù)側(cè)無明顯泌尿系統(tǒng)感染。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，PCNL術(shù)無管化治療腎結(jié)石療效確切，可縮短住院時間，減輕術(shù)后疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。