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        從陽(yáng)明論治乳頭溢液

        2016-02-23 08:08:32張亞運(yùn)周紅光南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心江蘇南京210023

        張亞運(yùn),周紅光南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心,江蘇 南京 210023

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        從陽(yáng)明論治乳頭溢液

        張亞運(yùn),周紅光
        南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心,江蘇 南京 210023

        關(guān)鍵詞:陽(yáng)明經(jīng);乳頭溢液;乳癖

        病理性乳頭溢液(pathological nipple discharge,PND)指女性非妊娠期非哺乳期有液體自乳頭溢出。PND的發(fā)病原因可分為乳房?jī)?nèi)和乳房外2種,乳房?jī)?nèi)常見(jiàn)病因有乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳腺囊性增生癥和乳腺癌等,引起乳頭溢液的乳房外部因素主要包括內(nèi)分泌及藥物因素[1]。乳腺增生病屬中醫(yī)“乳癖”范疇,是一種既非感染亦非腫瘤的增生性病變,臨床主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)乳房脹痛、乳房腫塊和乳頭溢液,且與月經(jīng)周期及情志變化密切相關(guān)。本病以35~40歲為發(fā)病高峰,是婦女常見(jiàn)病、多發(fā)病。在當(dāng)前社會(huì),各種因素的疊加導(dǎo)致乳腺增生病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),在眾多乳腺疾病中高居前列,PND是乳腺外科患者就診日常主訴最常見(jiàn)的臨床癥狀之一,其發(fā)生率高達(dá)7%~10%[2]。目前西醫(yī)尚無(wú)理想治療方法,而中醫(yī)則是臨床治療本病的重要手段,茲結(jié)合案例就陽(yáng)明論治乳頭溢液闡述如下。

        1 病因病機(jī)

        基于《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)理論,張仲景把疾病發(fā)展過(guò)程中所出現(xiàn)的癥狀,根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱,引起病理生理的變化現(xiàn)象,以及病勢(shì)進(jìn)退緩急等變化,加以綜合、分析,用六經(jīng)名稱歸納成為6個(gè)證候類型。從經(jīng)絡(luò)等多方面總結(jié),陽(yáng)明為多氣多血之地,女子乳房屬陽(yáng)明胃經(jīng),婦女氣機(jī)常易抑郁,日久則化熱成火,氣血搏結(jié)不暢而成瘀,陽(yáng)明經(jīng)的痰瘀停滯于乳房,即可造成乳癖。

        一般來(lái)說(shuō),婦女多愁善感,久則氣郁化火,而肝經(jīng)又通乳,循行兩脅,導(dǎo)致氣郁痰凝于乳,陽(yáng)明內(nèi)熱致氣血失調(diào),瘀熱互結(jié),停滯乳房,即成乳癖?,F(xiàn)代研究表明,便秘者大便在結(jié)腸或直腸留滯時(shí)間過(guò)長(zhǎng),大便中某些物質(zhì)在腸內(nèi)微生物的作用下,可產(chǎn)生大量SP-G3(一種含苯酸成分的雜環(huán)化合物),使下丘腦-垂體-卵巢之間的聯(lián)系和調(diào)節(jié)功能受到阻斷和障礙,使卵巢雌激素與孕激素的分泌失控,動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞,血中雌激素含量大量增加,刺激乳腺組織,使之出現(xiàn)病理性乳腺增生癥[3]。臨床可見(jiàn)乳房有大小不等包塊,初期患者有口干舌燥、舌紅、苔薄黃或黃膩,脈弦或微數(shù),以后逐漸兼有大便干結(jié)等腑氣不暢癥候。

        2 典型病例

        患者,女,54歲,已婚,2014年6月9日初診。主訴雙側(cè)乳腺小葉增生3年,子宮肌瘤2年余,乳房脹痛瘙癢、乳頭溢液1月余。月經(jīng)前乳房脹痛加重,2014年5月行彩超和紅外線對(duì)乳腺和子宮復(fù)查示“雙側(cè)乳腺低回聲結(jié)節(jié)”,診斷為雙側(cè)乳腺增生病,另查出子宮肌瘤3.0 cm×2.8 cm?;颊咭髢?nèi)服中藥,故來(lái)就診。查:雙乳對(duì)稱,乳頭無(wú)異常,右乳外上象限可觸及2 cm×2 cm結(jié)節(jié),左乳外上象限及內(nèi)上象限可觸及多個(gè)小結(jié)節(jié)、質(zhì)地柔韌、表面光滑、活動(dòng)度好,與周?chē)徽尺B、微觸痛,雙側(cè)腋下均未觸及腫大淋巴結(jié)?;颊呶绾髸r(shí)有乳頭溢液,胸悶,煩躁易怒,末次月經(jīng)2014年5月25日-6月5日,月經(jīng)先期5~7 d,量多、有較多紫色血塊,少腹疼痛,經(jīng)后乳房脹痛減,夜寐欠佳,易疲勞,飲食尚可,口干多飲,大便干結(jié)、二三日一行,尿頻尿黃,尿失禁、味重,四肢清冷,軀干烘熱易汗,舌淡紅、紫黯,舌苔薄黃,脈弦細(xì)澀。中醫(yī)診斷:乳癖,證屬肝郁氣滯,瘀熱互結(jié),兼熱結(jié)陰虧。治當(dāng)疏肝解郁,兼清熱化瘀。方用丹梔逍遙散合增液湯:柴胡6 g,酒當(dāng)歸10 g,枳實(shí)10 g,醋香附10 g,桃仁、紅花各10 g,牡丹皮10 g,焦梔子6 g,赤芍10 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,合歡皮15 g,貓爪草15 g,牡蠣(先煎)20 g,玄參15 g,麥冬15 g,生地黃15 g。7劑,每日1劑,水煎,分早晚2次,飯后服用。

        二診:雙乳脹痛明顯減輕,結(jié)節(jié)變小,乳頭溢液仍在,便秘、尿赤減而不盡,納食、睡眠一般,兼有耳鳴,舌光紅,苔少,脈細(xì)??紤]患者氣郁已消,實(shí)熱減,肝腎虧虛顯,治當(dāng)補(bǔ)益肝腎。予六位地黃丸加減:焦梔子6 g,牡丹皮10 g,酒山萸肉10 g,生地黃10 g,山藥10 g,澤瀉10 g,茯苓15 g,茯神15 g,枸杞子10 g,醋香附10 g,生曬參10 g,柴胡6 g,麥芽30 g,赤芍10 g,炒當(dāng)歸15 g,浙貝母10 g,蒲公英30 g,娑羅子15 g,桑螵蛸15 g,鹽益智仁10 g,白茅根30 g,瞿麥10 g。繼服7劑。

        三診:乳頭溢液時(shí)作,便秘、尿赤又甚,兼有口渴,多汗,舌紅,苔微黃,脈細(xì)數(shù)。邪氣未盡,滋補(bǔ)戀邪,唯清泄陽(yáng)明胃熱為本。予大承氣湯加減:生石膏(先煎)30 g,知母15 g,生大黃(后下)3 g,麩炒枳實(shí)10 g,厚樸10 g,黃連3 g,黃芩10 g,醋柴胡、焦梔子各10 g,蒲公英30 g,瞿麥10 g。服7劑后,乳頭溢液基本未作,乳房無(wú)脹痛,未觸及結(jié)節(jié),二便尚可,飲食、睡眠良,舌苔、脈象均恢復(fù)正常。囑患者保持情緒舒暢,少食肥甘厚膩,飲食宜清淡,保持大便通暢,隨訪近半年未復(fù)發(fā)。

        按:因“乳頭屬肝,乳房屬胃,足少陰腎經(jīng)行乳內(nèi)”,其與腎、肝、胃關(guān)系密切。本病發(fā)生或因內(nèi)傷情志,肝氣郁結(jié),氣郁血瘀,壅阻乳絡(luò),或痰濕凝結(jié)乳絡(luò)等,多見(jiàn)邪氣結(jié)于乳房,治療原則應(yīng)以通為用,以消為貴,方藥以“通”為主,“通”能蕩滌瘀熱、和營(yíng)血、散瘀滯、行氣滯、消氣結(jié)、通腑實(shí)、瀉胃熱。故有陽(yáng)明胃熱者,在清泄陽(yáng)明時(shí),兼疏肝理氣、活血化瘀、消腫散結(jié)??蓮闹委煴忝厝胧?,使便出魄門(mén),《素問(wèn)?五臟別論篇》有“魄門(mén)亦為五臟使”,魄門(mén)的啟閉功能受五臟之氣的調(diào)節(jié),五臟之氣影響糟粕的排泄,但不可恒用攻下,以傷脾敗胃,反變生他證而加重病情。本案首診以疏肝解郁泄熱的丹梔逍遙散為主方;佐以生地黃甘寒滋腎水,玄參涼血滋陰液,麥冬甘微苦寒保肺金,三者即增液湯滋陰增液、濡潤(rùn)腸胃,先緩熱結(jié)陰虧便秘之苦,且熱隨便下;合枳實(shí)辛散苦泄、破氣消積,當(dāng)歸潤(rùn)腸通便;北沙參、山萸肉平補(bǔ)肝腎、養(yǎng)胃生津;桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸化瘀散結(jié)止痛。眾藥合用乃為攻補(bǔ)兼施、清溫并用之劑。

        二診時(shí),乳房脹痛等諸癥大為改善,唯乳頭溢液不減,尿頻、尿黃、尿失禁皆好轉(zhuǎn),并突發(fā)耳鳴,蓋腎開(kāi)竅于雙耳,肝腎虧虛致耳鳴大作,遂于方中加甘溫不燥的生曬參補(bǔ)氣生津、補(bǔ)五臟、益智安神。尿頻、尿黃、尿失禁雖好轉(zhuǎn),但瘀熱仍在。瞿麥甘寒,歸心、小腸經(jīng),功專瀉心利水,使?jié)駸釓哪蚺懦?,?duì)緩解尿頻尿失禁有較好療效。

        三診:改用大寒之品生石膏和知母。生石膏甘寒質(zhì)重,獨(dú)入陽(yáng)明,清陽(yáng)明有余之熱;知母上潤(rùn)肺陰,下滋腎水,制陽(yáng)明獨(dú)勝之火,并用大黃、枳實(shí)、厚樸以清腑實(shí),但大黃為苦寒?dāng)∥钢?,?yīng)中病即止,故服用7劑后即停用。方中枳實(shí)和厚樸助大黃瀉下攻積、蕩滌腑實(shí);黃芩、黃連性味苦寒,共奏清熱燥濕、瀉火解毒之功;梔子瀉火除煩、清熱利濕、清三焦火,使火從小便而出;柴胡善條達(dá)肝氣,疏肝解郁;蒲公英清熱瀉火,又能散結(jié)消腫。諸藥合用可使邪氣解,從而達(dá)到治療目的。

        3 討論

        在本案治療過(guò)程中,初始遵循古法,以疏肝解郁兼清熱化瘀為治法,取得較好療效,患者乳房脹痛、胸悶等氣滯之象大減,乳頭溢液出現(xiàn)次數(shù)減少,為患者后續(xù)治療增強(qiáng)了信心。但筆者認(rèn)為本案治療仍需改進(jìn),患者一開(kāi)始便有陽(yáng)明腑實(shí)的證候,考慮乳腺增生病常有肝郁氣滯,故治以疏肝解郁清熱,然初始用藥攻邪不足,未能直達(dá)病灶。受思維的局限和用藥的疑慮,擔(dān)心攻下之劑傷正氣,故未能當(dāng)機(jī)立斷,使用承氣湯峻下熱結(jié),導(dǎo)致實(shí)熱結(jié)于腸腑,熱盛反傷下焦肝腎之陰,見(jiàn)耳鳴大作。二診時(shí),邪未泄盡便補(bǔ),則實(shí)熱之邪留戀不去,雖有虛象,但虛證不顯著,故仍應(yīng)以祛邪為首要。三診時(shí),瀉下后諸癥大減,說(shuō)明陽(yáng)明腑實(shí)方為此患者的癥結(jié)所在,宜急下實(shí)熱燥結(jié),以存真陰,即“釜底抽薪,急下存陰”之法。診后思考唯有先瀉下陽(yáng)明實(shí)熱,解除有形之邪,再調(diào)補(bǔ)肝腎,切中“急則治其標(biāo),緩則治其本”的治療原則,而邪未清除即補(bǔ),此犯“虛虛實(shí)實(shí)”之嫌。

        參考文獻(xiàn):

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        [2] ZERVOUDIS S, IATRAKIS G, ECONOMIDES P, et al. Nipple discharge screening[J]. Womens Health (Lond Engl),2010,6(1):135-151.

        [3] 王永炎,王沛.今日中醫(yī)外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:191.

        (修回日期:2015-05-18;編輯:梅智勝)

        收稿日期:(2014-12-18)

        通訊作者:周紅光,E-mail:zhouhongguang2288@163.com

        基金項(xiàng)目:國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81473608、81373511、81273717)

        中圖分類號(hào):R269.558

        文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

        文章編號(hào):1005-5304(2016)02-0108-02

        DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.031

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