張亞運(yùn)，周紅光南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇 南京 210023

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從陽(yáng)明論治乳頭溢液

張亞運(yùn)，周紅光
南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇 南京 210023

關(guān)鍵詞：陽(yáng)明經(jīng)；乳頭溢液；乳癖

病理性乳頭溢液（pathological nipple discharge，PND）指女性非妊娠期非哺乳期有液體自乳頭溢出。PND的發(fā)病原因可分為乳房?jī)?nèi)和乳房外2種，乳房?jī)?nèi)常見(jiàn)病因有乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳腺囊性增生癥和乳腺癌等，引起乳頭溢液的乳房外部因素主要包括內(nèi)分泌及藥物因素[1]。乳腺增生病屬中醫(yī)“乳癖”范疇，是一種既非感染亦非腫瘤的增生性病變，臨床主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)乳房脹痛、乳房腫塊和乳頭溢液，且與月經(jīng)周期及情志變化密切相關(guān)。本病以35～40歲為發(fā)病高峰，是婦女常見(jiàn)病、多發(fā)病。在當(dāng)前社會(huì)，各種因素的疊加導(dǎo)致乳腺增生病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在眾多乳腺疾病中高居前列，PND是乳腺外科患者就診日常主訴最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，其發(fā)生率高達(dá)7%～10%[2]。目前西醫(yī)尚無(wú)理想治療方法，而中醫(yī)則是臨床治療本病的重要手段，茲結(jié)合案例就陽(yáng)明論治乳頭溢液闡述如下。

1　病因病機(jī)

基于《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)理論，張仲景把疾病發(fā)展過(guò)程中所出現(xiàn)的癥狀，根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱，引起病理生理的變化現(xiàn)象，以及病勢(shì)進(jìn)退緩急等變化，加以綜合、分析，用六經(jīng)名稱歸納成為6個(gè)證候類型。從經(jīng)絡(luò)等多方面總結(jié)，陽(yáng)明為多氣多血之地，女子乳房屬陽(yáng)明胃經(jīng)，婦女氣機(jī)常易抑郁，日久則化熱成火，氣血搏結(jié)不暢而成瘀，陽(yáng)明經(jīng)的痰瘀停滯于乳房，即可造成乳癖。

一般來(lái)說(shuō)，婦女多愁善感，久則氣郁化火，而肝經(jīng)又通乳，循行兩脅，導(dǎo)致氣郁痰凝于乳，陽(yáng)明內(nèi)熱致氣血失調(diào)，瘀熱互結(jié)，停滯乳房，即成乳癖?，F(xiàn)代研究表明，便秘者大便在結(jié)腸或直腸留滯時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，大便中某些物質(zhì)在腸內(nèi)微生物的作用下，可產(chǎn)生大量SP-G3（一種含苯酸成分的雜環(huán)化合物），使下丘腦-垂體-卵巢之間的聯(lián)系和調(diào)節(jié)功能受到阻斷和障礙，使卵巢雌激素與孕激素的分泌失控，動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞，血中雌激素含量大量增加，刺激乳腺組織，使之出現(xiàn)病理性乳腺增生癥[3]。臨床可見(jiàn)乳房有大小不等包塊，初期患者有口干舌燥、舌紅、苔薄黃或黃膩，脈弦或微數(shù)，以后逐漸兼有大便干結(jié)等腑氣不暢癥候。

2　典型病例

患者，女，54歲，已婚，2014年6月9日初診。主訴雙側(cè)乳腺小葉增生3年，子宮肌瘤2年余，乳房脹痛瘙癢、乳頭溢液1月余。月經(jīng)前乳房脹痛加重，2014年5月行彩超和紅外線對(duì)乳腺和子宮復(fù)查示“雙側(cè)乳腺低回聲結(jié)節(jié)”，診斷為雙側(cè)乳腺增生病，另查出子宮肌瘤3.0 cm×2.8 cm?；颊咭髢?nèi)服中藥，故來(lái)就診。查：雙乳對(duì)稱，乳頭無(wú)異常，右乳外上象限可觸及2 cm×2 cm結(jié)節(jié)，左乳外上象限及內(nèi)上象限可觸及多個(gè)小結(jié)節(jié)、質(zhì)地柔韌、表面光滑、活動(dòng)度好，與周?chē)徽尺B、微觸痛，雙側(cè)腋下均未觸及腫大淋巴結(jié)?；颊呶绾髸r(shí)有乳頭溢液，胸悶，煩躁易怒，末次月經(jīng)2014年5月25日－6月5日，月經(jīng)先期5～7 d，量多、有較多紫色血塊，少腹疼痛，經(jīng)后乳房脹痛減，夜寐欠佳，易疲勞，飲食尚可，口干多飲，大便干結(jié)、二三日一行，尿頻尿黃，尿失禁、味重，四肢清冷，軀干烘熱易汗，舌淡紅、紫黯，舌苔薄黃，脈弦細(xì)澀。中醫(yī)診斷：乳癖，證屬肝郁氣滯，瘀熱互結(jié)，兼熱結(jié)陰虧。治當(dāng)疏肝解郁，兼清熱化瘀。方用丹梔逍遙散合增液湯：柴胡6 g，酒當(dāng)歸10 g，枳實(shí)10 g，醋香附10 g，桃仁、紅花各10 g，牡丹皮10 g，焦梔子6 g，赤芍10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，合歡皮15 g，貓爪草15 g，牡蠣（先煎）20 g，玄參15 g，麥冬15 g，生地黃15 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次，飯后服用。

二診：雙乳脹痛明顯減輕，結(jié)節(jié)變小，乳頭溢液仍在，便秘、尿赤減而不盡，納食、睡眠一般，兼有耳鳴，舌光紅，苔少，脈細(xì)?？紤]患者氣郁已消，實(shí)熱減，肝腎虧虛顯，治當(dāng)補(bǔ)益肝腎。予六位地黃丸加減：焦梔子6 g，牡丹皮10 g，酒山萸肉10 g，生地黃10 g，山藥10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，茯神15 g，枸杞子10 g，醋香附10 g，生曬參10 g，柴胡6 g，麥芽30 g，赤芍10 g，炒當(dāng)歸15 g，浙貝母10 g，蒲公英30 g，娑羅子15 g，桑螵蛸15 g，鹽益智仁10 g，白茅根30 g，瞿麥10 g。繼服7劑。

三診：乳頭溢液時(shí)作，便秘、尿赤又甚，兼有口渴，多汗，舌紅，苔微黃，脈細(xì)數(shù)。邪氣未盡，滋補(bǔ)戀邪，唯清泄陽(yáng)明胃熱為本。予大承氣湯加減：生石膏（先煎）30 g，知母15 g，生大黃（后下）3 g，麩炒枳實(shí)10 g，厚樸10 g，黃連3 g，黃芩10 g，醋柴胡、焦梔子各10 g，蒲公英30 g，瞿麥10 g。服7劑后，乳頭溢液基本未作，乳房無(wú)脹痛，未觸及結(jié)節(jié)，二便尚可，飲食、睡眠良，舌苔、脈象均恢復(fù)正常。囑患者保持情緒舒暢，少食肥甘厚膩，飲食宜清淡，保持大便通暢，隨訪近半年未復(fù)發(fā)。

按：因“乳頭屬肝，乳房屬胃，足少陰腎經(jīng)行乳內(nèi)”，其與腎、肝、胃關(guān)系密切。本病發(fā)生或因內(nèi)傷情志，肝氣郁結(jié)，氣郁血瘀，壅阻乳絡(luò)，或痰濕凝結(jié)乳絡(luò)等，多見(jiàn)邪氣結(jié)于乳房，治療原則應(yīng)以通為用，以消為貴，方藥以“通”為主，“通”能蕩滌瘀熱、和營(yíng)血、散瘀滯、行氣滯、消氣結(jié)、通腑實(shí)、瀉胃熱。故有陽(yáng)明胃熱者，在清泄陽(yáng)明時(shí)，兼疏肝理氣、活血化瘀、消腫散結(jié)?？蓮闹委煴忝厝胧?，使便出魄門(mén)，《素問(wèn)?五臟別論篇》有“魄門(mén)亦為五臟使”，魄門(mén)的啟閉功能受五臟之氣的調(diào)節(jié)，五臟之氣影響糟粕的排泄，但不可恒用攻下，以傷脾敗胃，反變生他證而加重病情。本案首診以疏肝解郁泄熱的丹梔逍遙散為主方；佐以生地黃甘寒滋腎水，玄參涼血滋陰液，麥冬甘微苦寒保肺金，三者即增液湯滋陰增液、濡潤(rùn)腸胃，先緩熱結(jié)陰虧便秘之苦，且熱隨便下；合枳實(shí)辛散苦泄、破氣消積，當(dāng)歸潤(rùn)腸通便；北沙參、山萸肉平補(bǔ)肝腎、養(yǎng)胃生津；桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸化瘀散結(jié)止痛。眾藥合用乃為攻補(bǔ)兼施、清溫并用之劑。

二診時(shí)，乳房脹痛等諸癥大為改善，唯乳頭溢液不減，尿頻、尿黃、尿失禁皆好轉(zhuǎn)，并突發(fā)耳鳴，蓋腎開(kāi)竅于雙耳，肝腎虧虛致耳鳴大作，遂于方中加甘溫不燥的生曬參補(bǔ)氣生津、補(bǔ)五臟、益智安神。尿頻、尿黃、尿失禁雖好轉(zhuǎn)，但瘀熱仍在。瞿麥甘寒，歸心、小腸經(jīng)，功專瀉心利水，使?jié)駸釓哪蚺懦?，?duì)緩解尿頻尿失禁有較好療效。

三診：改用大寒之品生石膏和知母。生石膏甘寒質(zhì)重，獨(dú)入陽(yáng)明，清陽(yáng)明有余之熱；知母上潤(rùn)肺陰，下滋腎水，制陽(yáng)明獨(dú)勝之火，并用大黃、枳實(shí)、厚樸以清腑實(shí)，但大黃為苦寒?dāng)∥钢?，?yīng)中病即止，故服用7劑后即停用。方中枳實(shí)和厚樸助大黃瀉下攻積、蕩滌腑實(shí)；黃芩、黃連性味苦寒，共奏清熱燥濕、瀉火解毒之功；梔子瀉火除煩、清熱利濕、清三焦火，使火從小便而出；柴胡善條達(dá)肝氣，疏肝解郁；蒲公英清熱瀉火，又能散結(jié)消腫。諸藥合用可使邪氣解，從而達(dá)到治療目的。

3　討論

在本案治療過(guò)程中，初始遵循古法，以疏肝解郁兼清熱化瘀為治法，取得較好療效，患者乳房脹痛、胸悶等氣滯之象大減，乳頭溢液出現(xiàn)次數(shù)減少，為患者后續(xù)治療增強(qiáng)了信心。但筆者認(rèn)為本案治療仍需改進(jìn)，患者一開(kāi)始便有陽(yáng)明腑實(shí)的證候，考慮乳腺增生病常有肝郁氣滯，故治以疏肝解郁清熱，然初始用藥攻邪不足，未能直達(dá)病灶。受思維的局限和用藥的疑慮，擔(dān)心攻下之劑傷正氣，故未能當(dāng)機(jī)立斷，使用承氣湯峻下熱結(jié)，導(dǎo)致實(shí)熱結(jié)于腸腑，熱盛反傷下焦肝腎之陰，見(jiàn)耳鳴大作。二診時(shí)，邪未泄盡便補(bǔ)，則實(shí)熱之邪留戀不去，雖有虛象，但虛證不顯著，故仍應(yīng)以祛邪為首要。三診時(shí)，瀉下后諸癥大減，說(shuō)明陽(yáng)明腑實(shí)方為此患者的癥結(jié)所在，宜急下實(shí)熱燥結(jié)，以存真陰，即“釜底抽薪，急下存陰”之法。診后思考唯有先瀉下陽(yáng)明實(shí)熱，解除有形之邪，再調(diào)補(bǔ)肝腎，切中“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，而邪未清除即補(bǔ)，此犯“虛虛實(shí)實(shí)”之嫌。

參考文獻(xiàn)：

[1] 閆智清,馬祥君,何湘萍,等.乳頭溢液的乳房外部原因[J].中華乳腺病雜志(電子版),2013,7(6)：48-49.

[2] ZERVOUDIS S, IATRAKIS G, ECONOMIDES P, et al. Nipple discharge screening[J]. Womens Health (Lond Engl),2010,6(1)：135-151.

[3] 王永炎,王沛.今日中醫(yī)外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：191.

（修回日期：2015-05-18；編輯：梅智勝）

收稿日期：（2014-12-18）

通訊作者：周紅光，E-mail：zhouhongguang2288@163.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81473608、81373511、81273717）

中圖分類號(hào)：R269.558

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1005-5304(2016)02-0108-02

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.031