朱 梅，高俊嶺，金桂勤，鄭建英，黃 勤，陳玨英，吳漢黃，潘志剛

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不同就診方式的社區(qū)高血壓患者血壓控制效果及費(fèi)用的比較研究

朱 梅，高俊嶺，金桂勤，鄭建英，黃 勤，陳玨英，吳漢黃，潘志剛

【摘要】目的比較不同就診方式的社區(qū)高血壓患者血壓控制效果及降壓藥物費(fèi)用。方法于2013年9—12月選取納入社區(qū)高血壓隨訪管理、但在二三級(jí)醫(yī)院就診并配取降壓藥物者79例為非社區(qū)就診組，按照性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、文化程度、病程、危險(xiǎn)分層、工作狀態(tài)及醫(yī)療費(fèi)用支出形式等進(jìn)行1∶1配對(duì)，選取納入社區(qū)高血壓隨訪管理、亦在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診并配取降壓藥物者79例為社區(qū)就診組。采用病人健康問(wèn)卷(PHQ-9)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估；調(diào)查患者的高血壓危險(xiǎn)因素知曉率、服藥依從率及血壓控制率，作為血壓控制效果指標(biāo)；并收集患者最近6個(gè)月的就診次數(shù)、高血壓醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保支付費(fèi)用、自付費(fèi)用、每月降壓藥物費(fèi)用、均次費(fèi)用及降壓藥物種類(lèi)等。結(jié)果兩組的PHQ-9得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組的高血壓危險(xiǎn)因素知曉率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；服藥依從率和血壓控制率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的就診次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高血壓醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保支付費(fèi)用、自付費(fèi)用、每月降壓藥物費(fèi)用及均次費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的鈣拮抗劑、珍菊降壓片的使用率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑及復(fù)方降壓片的使用率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的高血壓患者的服藥依從性、血壓控制率優(yōu)于非社區(qū)就診者，醫(yī)療費(fèi)用低于非社區(qū)就診者。

控制高血壓是心腦血管疾病防治的切入點(diǎn)和關(guān)鍵措施[1]。前期研究發(fā)現(xiàn)，未參加社區(qū)管理的高血壓患者具有病程較長(zhǎng)、高危比例較高的特點(diǎn)，其血壓控制率明顯低于參加社區(qū)管理的患者[2]。其原因是未參加社區(qū)管理的高血壓患者本身屬于高血壓高危、血壓不易控制，還是因?yàn)榛颊咦孕星巴⑷?jí)醫(yī)院就診導(dǎo)致診療過(guò)程不規(guī)律、不連續(xù)而使血壓控制不佳，目前尚不清楚。另外，高血壓的治療費(fèi)用受患者文化程度、病程、合并癥、醫(yī)療費(fèi)用支出形式及就診醫(yī)院級(jí)別等多方面因素的影響。為明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在高血壓管理診治中的作用和價(jià)值，本研究將在二、三級(jí)醫(yī)院就診并配取降壓藥物和在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診并配取降壓藥物的高血壓患者進(jìn)行配對(duì)，比較不同就診方式的社區(qū)高血壓患者的血壓控制效果及費(fèi)用。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2013年9—12月上海市浦東新區(qū)某社區(qū)2個(gè)居委中≥35歲者共有5 166人，采用《中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)》[3]推薦的血壓測(cè)量方法和高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為高血壓、服用降壓藥物治療≥6個(gè)月并排除繼發(fā)性高血壓者共有1 012例，從中選取納入社區(qū)高血壓隨訪管理、但在二三級(jí)醫(yī)院就診并配取降壓藥物者79例(非社區(qū)就診組)，按照性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、文化程度、病程、危險(xiǎn)分層、工作狀態(tài)及醫(yī)療費(fèi)用支出形式等進(jìn)行1∶1配對(duì)，選取納入社區(qū)高血壓隨訪管理、亦在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診并配取降壓藥物者79例(社區(qū)就診組)。非社區(qū)就診組與社區(qū)就診組的患者中，男36例(占45.6%)，女43例(占54.4%)；年齡42～95歲，平均年齡(68±10)歲；平均BMI為(24.5±3.4)kg/m2；文化程度為小學(xué)及以下20例(占25.3%)，初中35例(占44.3%)，高中及以上24例(占30.4%)；病程時(shí)間<10年者36例(占45.6%)，10～19年者34例(占43.0%)，≥20年者9例(占11.4%)；危險(xiǎn)分層為低危者31例(占39.2%)，中危者38例(占48.1%)，高危者20例(占12.7%)；工作狀態(tài)為工作者7例(占8.9%)，不工作者72例(占91.1%)；醫(yī)療費(fèi)用支出形式為城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)55例(占69.6%)，小城鎮(zhèn)保險(xiǎn)13例(占16.5%)，其他11例(占13.9%)。

1.2研究方法

1.2.1一般資料的采集方法自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，收集患者的性別、年齡、文化程度、病程時(shí)間、危險(xiǎn)分層、工作狀態(tài)及醫(yī)療費(fèi)用支出形式等。

1.2.2病人健康問(wèn)卷(PHQ-9)PHQ-9由9個(gè)條目(條目1：愉快感消失；條目2：心情低落；條目3：睡眠障礙；條目4：精力缺乏；條目5：飲食障礙；條目6：自我評(píng)價(jià)低；條目7：集中注意力困難；條目8：動(dòng)作遲緩；條目9：自殺意念)即9個(gè)抑郁癥狀組成，分為情感(條目1、2、4、6、8、9)和軀體癥狀(條目3、5、7)兩個(gè)維度。每個(gè)條目的分值為：0=完全不會(huì)，1=有幾天，2=一半以上的天數(shù)，3=幾乎每天(以最近兩周為一周期計(jì)算)?？偡种?～4分為無(wú)抑郁；5～9分為有抑郁癥狀；10～14分為有明顯抑郁癥狀；15分及以上為重度抑郁[4]。PHQ-9由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行入戶調(diào)查、電話采訪或約請(qǐng)患者來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心詢問(wèn)，記錄相關(guān)內(nèi)容。

1.2.3血壓控制效果的評(píng)價(jià)方法本研究采用高血壓危險(xiǎn)因素知曉率、服藥依從率及血壓控制率作為血壓控制效果指標(biāo)。(1)高血壓危險(xiǎn)因素知曉率：患者對(duì)高血壓的危險(xiǎn)因素(如遺傳、高鹽飲食、吸煙、肥胖、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、精神壓力大等)能說(shuō)出其中1條或以上即為知曉，否則為不知曉。高血壓危險(xiǎn)因素知曉率=知曉人數(shù)/患者總?cè)藬?shù)。(2)服藥依從率：依從性指患者對(duì)醫(yī)囑堅(jiān)決執(zhí)行的程度，采用Morisky服藥依從性量表[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，詢問(wèn)患者①您是否有忘記服藥的經(jīng)歷？②您是否有時(shí)不注意服藥？③自覺(jué)癥狀改善時(shí)，您是否曾停藥？④服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，您是否曾停藥？對(duì)以上4個(gè)問(wèn)題回答均為“否”即依從性佳，有1個(gè)及以上問(wèn)題回答為“是”即依從性差。服藥依從率=依從性佳的人數(shù)/患者總?cè)藬?shù)。(3)血壓控制率：高血壓患者近2周服降壓藥且血壓降到140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下為血壓控制[6]，以調(diào)查時(shí)實(shí)測(cè)血壓為準(zhǔn)。血壓控制率=血壓控制人數(shù)/患者總?cè)藬?shù)。

1.2.4降壓藥物費(fèi)用和種類(lèi)的收集方法由于醫(yī)院之間的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)尚未連接，二三級(jí)醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫(kù)是獨(dú)立不開(kāi)放的，故無(wú)法通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)精確導(dǎo)出費(fèi)用。本研究通過(guò)詢問(wèn)患者、查看病史記錄冊(cè)和近6個(gè)月的相關(guān)發(fā)票進(jìn)行粗略統(tǒng)計(jì)，收集患者最近6個(gè)月的就診次數(shù)、高血壓醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保支付費(fèi)用、自付費(fèi)用、每月降壓藥物費(fèi)用、均次費(fèi)用及降壓藥物種類(lèi)等。

2結(jié)果

2.1兩組PHQ-9得分比較非社區(qū)就診組中，PHQ-9得分≤4分者54例(占68.4%)，5～9分者22例(占27.8%)，≥10分者3例(占3.8%)；社區(qū)就診組中，PHQ-9得分≤4分者56例(占70.9%)，5～9分者19例(占24.0%)，≥10分者4例(占5.1%)。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.399，P=0.783)。

2.2兩組血壓控制效果比較兩組的高血壓危險(xiǎn)因素知曉率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；服藥依從率和血壓控制率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1　兩組血壓控制效果比較〔n(%)〕

2.3兩組最近6個(gè)月的降壓藥物費(fèi)用比較兩組的就診次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高血壓醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保支付費(fèi)用、自付費(fèi)用、每月降壓藥物費(fèi)用及均次費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.4兩組使用藥物種類(lèi)比較非社區(qū)就診組中，使用1種藥物者65例(占82.3%)，2種及以上者14例(占17.7%)；社區(qū)就診組中，使用1種藥物者63例(占79.7%)，2種及以上者16例(占20.3%)。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.165，P=0.685)。

兩組的鈣拮抗劑、珍菊降壓片使用率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余藥物使用率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

3討論

近年來(lái)我國(guó)高血壓患病率呈上升趨勢(shì)，高血壓已成為社區(qū)居民的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)就診組的服藥依從率、血壓控制率高于非社區(qū)就診組，與前期研究結(jié)果一致[2]，這可能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每月開(kāi)展高血壓隨訪、定期舉辦高血壓相關(guān)知識(shí)講座、發(fā)放高血壓宣傳資料及健康手冊(cè)等一系列高血壓管理措施有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，158例高血壓患者的抑郁發(fā)生率為30.4%(48/158)，說(shuō)明全科醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，需及時(shí)關(guān)注患者的心理健康狀態(tài)，可在患者就診時(shí)增加PHQ-9評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)患者潛在的心理問(wèn)題并及時(shí)干預(yù)。社區(qū)就診組與非社區(qū)就診組的PHQ-9得分情況無(wú)差異，在一定程度上提示心理狀況可能不是影響患者選擇就診醫(yī)院的主要因素。

本研究結(jié)果顯示，患者最近6個(gè)月的就診次數(shù)為平均每個(gè)月1次，兩組患者的就診次數(shù)無(wú)差異，能在相同的時(shí)間段隨訪患者的血壓控制效果。雖然兩組患者的就診次數(shù)沒(méi)有差異，但社區(qū)就診組的血壓控制效果優(yōu)于非社區(qū)就診組，說(shuō)明就診過(guò)程對(duì)血壓控制效果有影響?？赡苁怯捎谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診方便，患者進(jìn)行血壓調(diào)整階段經(jīng)常到門(mén)診進(jìn)行測(cè)量和咨詢，以便更好地進(jìn)行血壓控制；而二三級(jí)醫(yī)院因就診路程遠(yuǎn)、就診時(shí)間短，醫(yī)患溝通的時(shí)間少，不利于患者的血壓控制。社區(qū)就診組最近6個(gè)月的高血壓醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保支付費(fèi)用、自付費(fèi)用均低于非社區(qū)就診組。按照國(guó)家相關(guān)政策，退休年齡不同對(duì)應(yīng)的醫(yī)保支付比例不同，并且去級(jí)別低的醫(yī)院就診醫(yī)保支付多、自付少。國(guó)家政策導(dǎo)向慢性病、常見(jiàn)病去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，以減少經(jīng)濟(jì)支出。兩組患者在醫(yī)療保障相同的基礎(chǔ)下，去二三級(jí)醫(yī)院就診的自付部分明顯高于去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品零差價(jià)政策，因此藥品價(jià)格明顯低于二三級(jí)醫(yī)院。本研究結(jié)果還顯示，社區(qū)就診組患者的每月降壓藥物費(fèi)用、均次費(fèi)用均低于非社區(qū)就診組，但高血壓控制效果優(yōu)于非社區(qū)就診組。目前在二三級(jí)醫(yī)院就診的部分患者還存在盲目崇拜進(jìn)口降壓藥，不愿意在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)換成同類(lèi)國(guó)產(chǎn)藥物的情況。提示應(yīng)加強(qiáng)患者教育以及相關(guān)研究，使國(guó)產(chǎn)藥得以推廣應(yīng)用，在保障效果的前提下，降低患者的藥物支出。另外有部分患者因?yàn)楹喜⒂衅渌圆。鄳?yīng)治療的藥物不在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本藥物目錄內(nèi)，患者需要前往二三級(jí)醫(yī)院同時(shí)配到有關(guān)藥物，因此不愿意在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。基本藥物和分級(jí)診療政策應(yīng)考慮到這部分患者的需求。

表2　兩組最近6個(gè)月的降壓藥物費(fèi)用比較±s)

表3　兩組使用藥物種類(lèi)比較〔n(%)〕

注：-表示采用Fisher確切概率法，無(wú)此數(shù)據(jù)

使用藥物種類(lèi)的比較發(fā)現(xiàn)，有81.0%(128/158)的患者使用1種降壓藥，19.0%(30/158)的患者使用2種及以上降壓藥，兩組沒(méi)有差異。社區(qū)就診組患者的降壓藥物使用率從高到低依次為鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、珍菊降壓片、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-受體阻滯劑、復(fù)方降壓片；非社區(qū)就診組依次為鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-受體阻滯劑、利尿劑、復(fù)方降壓片。提示鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑占主要優(yōu)勢(shì)，符合指南要求。

作者貢獻(xiàn)：潘志剛、朱梅、高俊嶺進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；朱梅、金桂勤、黃勤、陳玨英、鄭建英、吳漢黃進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；朱梅、黃勤、鄭建英進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

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(本文編輯：閆行敏)

·全科醫(yī)生知識(shí)窗·

全科醫(yī)生小詞典——整合醫(yī)學(xué)

整合醫(yī)學(xué)就是還器官為病人，還癥狀為疾病，從檢驗(yàn)到臨床，從藥師到醫(yī)師，身心并重、醫(yī)護(hù)并重、中西醫(yī)并重、防治并重。整合醫(yī)學(xué)是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念的創(chuàng)新和革命，是醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程中從專(zhuān)科化向整體化發(fā)展的新階段。不僅要求我們把現(xiàn)在已知各生物因素加以整合，而且要將心理因素、社會(huì)因素和環(huán)境因素也加以整合；不僅需要我們將現(xiàn)存與生命相關(guān)各領(lǐng)域最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)加以整合，而且要求我們將現(xiàn)存與醫(yī)療相關(guān)各專(zhuān)科最有效的臨床經(jīng)驗(yàn)加以整合；不僅要以呈線性表現(xiàn)的自然科學(xué)的單元思維考慮問(wèn)題，而且要以呈非線性表現(xiàn)的哲學(xué)的多元思維來(lái)分析問(wèn)題，通過(guò)這種單元思維向多元思維的提升，通過(guò)這四個(gè)整合的再整合，從而構(gòu)建更全面、更系統(tǒng)、更科學(xué)、更符合自然規(guī)律、更適合人體健康維護(hù)和疾病診斷、治療和預(yù)防的新的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系。

(源自：第四軍醫(yī)大學(xué)校長(zhǎng) 中國(guó)科學(xué)院院士 樊代明的講座)

·慢病管理·

【關(guān)鍵詞】高血壓；就診方式；血壓控制效果；衛(wèi)生保健費(fèi)用

朱梅，高俊嶺，金桂勤，等.不同就診方式的社區(qū)高血壓患者血壓控制效果及費(fèi)用的比較研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(1)：96-99.[www.chinagp.net]

Zhu M, Gao JL, Jin GQ, et al.Effects and expense of blood pressure control on hypertensive patients using different treatment methods: a comparative study[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：96-99.

Effects and Expense of Blood Pressure Control on Hypertensive Patients Using Different Treatment Methods:A Comparative StudyZHUMei,GAOJun-ling,JINGui-qin,etal.JinqiaoCommunityHealthServiceCenter，PudongNewArea，Shanghai201206,China

【Abstract】ObjectiveTo compare the effects of blood pressure control and the expense of antihypertensive drugs among patients using different treatment methods.MethodsBetween September to December in 2013,we enrolled 79 patients who were under the administration of community follow-up management on hypertension but received treatment and obtained antihypertensive drugs in the secondary or tertiary hospitals as non-community treatment group.By 1∶1 match in the aspects of gender,age,BMI,education level,course of disease,risk stratification,working condition and medical expense,we included 79 patients who were under the administration of community follow-up management on hypertension and received treatment and obtained antihypertensive drugs in community health service settings as community treatment group.PHQ-9 was adopted to conduct assessment on these patients.Patients′ awareness rate of risk factors for hypertension,compliance to drug administration and blood pressure control rate were investigated as the indexes of blood pressure control effect;the number of visits to doctors,the total medical expense for hypertension treatment,the expense covered by medical insurance,self-paid expense,monthly expense for antihypertensive drugs,expense per time and categories of antihypertensive drugs in the past 6 months were collected.ResultsThe two groups were not significantly different in PHQ-9 score(P>0.05).The two groups were not significantly different in patients′ awareness rate of risk factors for hypertension(P>0.05),and the two groups were significantly different in the rate of compliance to drug administration and blood pressure control rate (P<0.05).The two groups were not significantly different in the number of visits to doctors(P>0.05),and the two group were significantly different in the total medical expenses for hypertension treatment,the expense covered by medical insurance,self-paid expense,monthly expense for antihypertensive drugs and expense per time(P<0.05).The two groups were significantly different in the usage rates of calcium antagonists and Zhenjujiangya tablets(P<0.05),and the two groups were not significantly different in diuretics,β-receptor blocker,angiotensin converting enzyme inhibitor,angiotensinⅡ receptor blocker and compound reserpine(P>0.05).ConclusionPatients who are treated in community health service settings have superior compliance to drug administration,higher blood pressure control rate and lower medical expense than patients who are treated in non-community medical settings.

【Key words】Hypertension;Treatment methods;Blood pressure control effect;Health care costs

收稿日期：(2015-09-20；修回日期：2015-11-24)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 544.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.020

通信作者：潘志剛，200032 上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科；E-mail：zhigangpan@163.com

基金項(xiàng)目：作者單位：201206 上海市浦東新區(qū)金橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(朱梅，金桂勤，鄭建英，黃勤，陳玨英，吳漢黃)；復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(高俊嶺)；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科(潘志剛)