朱首倫，白遵光，代睿欣，李思怡，王昭輝，胡萍，馬玲，陳志強(qiáng)

1.廣東省中醫(yī)院泌尿外科，廣州 廣東 510120 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2011級(jí)本科，廣東 廣州 510006

中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)石性膿腎60例臨床觀察

朱首倫1，白遵光1，代睿欣1，李思怡2，王昭輝1，胡萍1，馬玲1，陳志強(qiáng)1

1.廣東省中醫(yī)院泌尿外科，廣州 廣東 510120 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2011級(jí)本科，廣東 廣州 510006

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)石性膿腎的臨床療效。方法：對(duì)60例結(jié)石性膿腎患者，28例實(shí)施I期手術(shù)取石，32例行Ⅱ期手術(shù)；其中5例I期行腎造瘺術(shù)，Ⅱ期行PCNL術(shù)取石，圍手術(shù)期同時(shí)予靜滴中成藥及口服中藥。結(jié)果：本組平均手術(shù)時(shí)間50 min，I期手術(shù)取石28例（46.7%），Ⅱ期手術(shù)取石32例（53.3%），完全取盡結(jié)石53例（88.3%）。術(shù)后1～2天體溫逐漸正常，圍手術(shù)期發(fā)生膿毒血癥49例，經(jīng)過(guò)積極手術(shù)治療，均轉(zhuǎn)危為安，術(shù)后無(wú)1例切除患腎，術(shù)后隨訪1月~4年無(wú)1例死亡。全組未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、腎動(dòng)靜脈瘺、膿腫播散、鄰近器官損傷等并發(fā)癥。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療結(jié)石性膿腎療效滿意，臨證中應(yīng)根據(jù)具體情況選擇I期或Ⅱ期手術(shù)治療。

結(jié)石性膿腎；中西醫(yī)結(jié)合療法；微創(chuàng)手術(shù)；辨證論治

結(jié)石梗阻引起膿腎是腎臟的嚴(yán)重感染，發(fā)病急，進(jìn)展快，治療不及時(shí)可能危及生命，早期診斷并及時(shí)解除梗阻是治療的關(guān)鍵。臨床上針對(duì)結(jié)石性膿腎傳統(tǒng)的方法為患腎切除術(shù)，但手術(shù)一直存在較高的并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，泌尿技術(shù)取得了很大的進(jìn)步，傳統(tǒng)的方法逐步被現(xiàn)代的微創(chuàng)技術(shù)所取代。近年來(lái)，筆者采用輸尿管鏡檢術(shù)、腎微創(chuàng)穿刺造瘺引流術(shù)及輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石并膿腎患者，術(shù)后采用中西醫(yī)結(jié)合治療，避免了腎切除，療效滿意，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

觀察病例均為2010年10月—2015年4月在本院收治的上尿路結(jié)石并膿腎患者共60例。其中男19例，女41例；年齡19～85歲，平均56歲；左側(cè)泌尿系結(jié)石29例，右側(cè)泌尿系結(jié)石25例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石2例，腫瘤轉(zhuǎn)移侵犯輸尿管2例，婦科手術(shù)損傷輸尿管1例，合并腎結(jié)石10例，輸尿管上段結(jié)石30例，中下段結(jié)石26例；既往結(jié)石病史32例，合并糖尿病9例，合并高血壓病12例。由急診收住入院55例，均有患側(cè)腰部脹痛，術(shù)前發(fā)熱58例，術(shù)前出現(xiàn)膿毒血癥49例。術(shù)前均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、生化7項(xiàng)、細(xì)菌培養(yǎng)檢查，術(shù)前行腹部CT檢查56例，術(shù)前術(shù)后行降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白檢查29例。尿常規(guī)波動(dòng)于白細(xì)胞0～++++之間，血常規(guī)白細(xì)胞波動(dòng)于1.21×109/L～33×109/L之間，肌酐波動(dòng)于52～876 μmol/L之間。

2 治療方法

60例患者，28例實(shí)施I期手術(shù)取石，32例行Ⅱ期手術(shù)；其中5例I期行腎造瘺術(shù)，Ⅱ期行PCNL術(shù)取石。

2.1 輸尿管鏡取石術(shù)或雙J管置入術(shù) 適合于輸尿管中下段結(jié)石及部分輸尿管上段結(jié)石者。F8/9.8輸尿管鏡入鏡至膀胱，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下入鏡至結(jié)石下方，感染相對(duì)較輕、全身情況良好者，行I期輸尿管鏡鈥激光碎石取石。病情重、感染嚴(yán)重、甚至膿毒血癥患者則以疏通輸尿管、解除梗阻為首要目的，輸尿管鏡直接繞過(guò)結(jié)石留置雙J管引流，I期手術(shù)暫不取石，引流膿液，放置D-J管3～4周再Ⅱ期手術(shù)取石。

2.2 經(jīng)皮腎微造瘺引流術(shù) 取俯臥位，常規(guī)消毒后，在B超或X線定位下，根據(jù)腎臟的位置及結(jié)石的分布，選擇合適的穿刺點(diǎn)，局麻后穿刺針穿刺目標(biāo)集合系統(tǒng)，引出膿液，經(jīng)穿刺針鞘置入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器，擴(kuò)張至F22，保留Peel-away塑料薄鞘，經(jīng)鞘置入腎造瘺管。并取引流液作細(xì)菌培養(yǎng)，觀察24 h腎造瘺管引流量，5天后再行Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

2.3 圍手術(shù)期中醫(yī)藥治療 術(shù)前術(shù)后均使用四黃水蜜(本院制劑)外敷腰部，促進(jìn)腎周炎癥滲出吸收。患者術(shù)后均口服中藥。術(shù)后早期(2～3天)：患者多出現(xiàn)發(fā)熱，口干，舌紅、苔黃、脈數(shù)等，辨證為邪入氣分、氣分實(shí)熱。治以清氣分熱為主，用白虎湯、竹葉石膏湯等加減。后期(術(shù)后3～5天)：引流通暢，熱像已減，多表現(xiàn)汗多，乏力，疲倦，舌淡，苔薄，脈弦細(xì)等，辨證為實(shí)熱耗傷、氣陰不足、余毒未清。治以益氣養(yǎng)陰，祛濕通淋，托毒外出，以生脈散合參苓白術(shù)散加減?；謴?fù)期(術(shù)后5天后至出院3～6月)：患者多表現(xiàn)腰部酸軟，舌淡暗，苔白，脈沉等，辨證為脾腎不足、腰失所養(yǎng)。治療以健脾補(bǔ)腎、促進(jìn)脾腎腎功能恢復(fù)為主，以四君子湯合金匱腎氣丸加減治療。

3 結(jié)果

本組平均手術(shù)時(shí)間50 min，I期手術(shù)取石28例(46.7%)，Ⅱ期手術(shù)取石32例(53.3%)，完全取盡結(jié)石53例(88.3%)。術(shù)后1～2天體溫逐漸正常，圍手術(shù)期發(fā)生膿毒血癥49例，經(jīng)過(guò)積極手術(shù)治療，均轉(zhuǎn)危為安，術(shù)后無(wú)1例切除患腎，術(shù)后隨訪1月～4年無(wú)死亡病例。全組未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、腎動(dòng)靜脈瘺、膿腫播散、鄰近器官損傷等并發(fā)癥。術(shù)后獲得隨訪60例，復(fù)查泌尿系B超、KUB檢查。部分術(shù)前患者降鈣素原及CRP均明顯升高，術(shù)后3天CRP及降鈣素均明顯下降。

4 討論

膿腎為腎臟嚴(yán)重化膿性感染，腎組織遭到嚴(yán)重?fù)p壞，腎全部或一部分膿性變。結(jié)石性膿腎占梗阻性膿腎的60.5%，致病菌以大腸桿菌多見[1]，其中上尿路結(jié)石合并糖尿病者容易并發(fā)膿腎，本組為20%。既往對(duì)結(jié)石性膿腎的治療大多采用早期腎切除，國(guó)內(nèi)報(bào)道膿腎切除率為45%～87%，但近期文獻(xiàn)報(bào)道大部分結(jié)石引起的梗阻性膿腎最終可保存腎功能[2]。

結(jié)石性膿腎診斷典型者可有患側(cè)腰部疼痛、發(fā)熱，小便有大量白細(xì)胞或膿細(xì)胞，不典型者可無(wú)任何癥狀、體征，而在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。臨床中，對(duì)患者作詳細(xì)的病史采集、查體，腹部CT檢查，尤其是CT提示患側(cè)泌尿系結(jié)石并腎周炎性滲出改變，基本可以考慮膿腎，一旦考慮膿腎可能，則應(yīng)建議盡早手術(shù)治療，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)膿性積液可以確診。建議有條件醫(yī)院首選腹部CT檢查，可提高本病確診率。如果輸尿管堵塞嚴(yán)重，膿性尿液不能通過(guò)梗阻段時(shí)，尿常規(guī)提示白細(xì)胞陰性可能，對(duì)于尿常規(guī)陰性患者尤其要綜合病史、查體、生命體征、CT等輔助檢查來(lái)確診，以免延誤病情。

通過(guò)本組治療，筆者對(duì)結(jié)石性膿腎在手術(shù)方式選擇上有如下體會(huì)：①無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥患者，提倡應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，避免膿毒血癥出現(xiàn)；②首選輸尿管內(nèi)引流，內(nèi)引流留置不成功則選用外造瘺引流；③對(duì)于患者感染癥狀較輕、體內(nèi)結(jié)石結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的患者適合通過(guò)I期內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行取石。另外，對(duì)于感染嚴(yán)重、急危重癥患者進(jìn)行手術(shù)應(yīng)對(duì)灌注壓力進(jìn)行嚴(yán)格控制，縮短手術(shù)時(shí)間，根據(jù)具體情況決定Ⅱ期手術(shù)，同時(shí)給與敏感抗生素和支持治療[3]。

治療中，筆者認(rèn)為手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)間盡量縮短，避免膿毒血癥誘發(fā)，本次治療手術(shù)時(shí)間最短10 min，最長(zhǎng)195 min，平均50 min；②控制術(shù)中灌注壓力，減少感染擴(kuò)散幾率，魯功成等[4]，等報(bào)道，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力超過(guò)35～55 cm H2O時(shí)即會(huì)出現(xiàn)腎靜脈返流；③下段輸尿管結(jié)石盡量取盡結(jié)石后置入雙J管引流，中段結(jié)石擊碎結(jié)石，上段結(jié)石反推入腎后再Ⅱ期手術(shù)；④腎積液嚴(yán)重、實(shí)質(zhì)菲薄者首選腎造瘺術(shù)，感染控制良好后再Ⅱ期手術(shù)；⑤急危重癥、肌酐明顯升高、血鉀 ＞6.5 mmol/L，可行CRRT后再轉(zhuǎn)泌尿?qū)？浦委?；⑥在保證患者生命安全情況下，可實(shí)施I期手術(shù)，病情危重或者復(fù)雜性結(jié)石時(shí)可選擇Ⅱ期手術(shù)；⑦術(shù)中留置引流液送檢行細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)抗生素使用。

圍手術(shù)期配合中藥，達(dá)到清熱活血、托毒排膿、利濕通淋、扶正益氣之效，既避免了長(zhǎng)期使用抗生素可能帶來(lái)的耐藥性，又保證了患側(cè)功能障礙腎臟抗炎治療的徹底性，同時(shí)縮短住院時(shí)間，減輕住院費(fèi)用。中醫(yī)外科疾病治療的三大原則是消、托、補(bǔ)。結(jié)石性膿腎病因病機(jī)是結(jié)石堵塞水道，水道不通，內(nèi)生濕熱，瘀積釀毒，熱盛傷津，首選手術(shù)解除梗阻，疏通水道，邪有出路，此時(shí)若只單用中藥，水道難以暢通，可能延誤病情。故運(yùn)用中醫(yī)理論的時(shí)候要善于借用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，盡快急癥手術(shù)治療，以通為用，消散邪毒。本組所有患者術(shù)后均口服中藥。術(shù)后早期辨證邪入氣分、氣分實(shí)熱，治以清氣分熱為主；后期辨證為實(shí)熱耗傷、氣陰不足、余毒未清，治以益氣養(yǎng)陰、祛濕通淋、托毒外出為主；恢復(fù)期辨證為脾腎不足，腰失所養(yǎng)。治療以健脾補(bǔ)腎、促進(jìn)脾腎腎功能恢復(fù)為主。

綜上，中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)治療上尿路結(jié)石并膿腎，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、減少切腎等優(yōu)點(diǎn)，操作易掌握，療效較確切，值得推廣。

[1]陳康清，伍國(guó)平，匡春平.中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療上尿路結(jié)石并膿腎15例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16(1)：87.

[2]劉永達(dá)，袁堅(jiān)，李遜，等.腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療結(jié)石性膿腎[J].臨床泌尿外科雜志，2005，20(1)：33-34.

[3]李湘斌.腔鏡泌尿技術(shù)治療結(jié)石性膿腎80例分析[J].健康必讀，2012，11(3)：383.

[4]魯功成，龐自力.腎盂灌注潛在危險(xiǎn)性的實(shí)驗(yàn)研究[J].臨床泌尿外科雜志，1990，5(2)：99-101.

（責(zé)任編輯：馮天保）

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0256-7415（2016）02-0083-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.033

2015-10-18

朱首倫（1982-），男，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿外科及男科疾病。