梅潔，吳凱南 綜述，蘇新良審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，重慶400016）

甲狀腺癌術(shù)后淋巴漏防治進(jìn)展

梅潔，吳凱南 綜述，蘇新良△審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，重慶400016）

甲狀腺腫瘤；淋巴系統(tǒng)疾病/病因?qū)W；手術(shù)后并發(fā)癥；綜述

淋巴漏是指各種原因所導(dǎo)致的淋巴液從循環(huán)系統(tǒng)中漏出，常見原因?yàn)橥饪剖中g(shù)中損傷淋巴管。甲狀腺癌手術(shù)治療后1.04%～5.20%患者可發(fā)生淋巴漏［1-5］。淋巴液含脂肪、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、淋巴細(xì)胞等，淋巴漏可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂、免疫損害等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮瓣壞死、大出血，甚至淋巴液進(jìn)入胸膜腔引起乳糜胸從而導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能衰竭等致死性并發(fā)癥，因此，防治甲狀腺癌手術(shù)引起的淋巴漏十分重要。目前，對(duì)淋巴漏的防治尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文從甲狀腺癌術(shù)后淋巴漏的診斷、預(yù)防及治療方面作一綜述，以供臨床參考。

1　甲狀腺癌術(shù)后淋巴漏的診斷

大多數(shù)術(shù)后淋巴漏根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷，一般表現(xiàn)為術(shù)后2～3 d頸部引流出乳糜樣或清亮液體，高脂飲食后增加，而低脂飲食或禁食后引流量減少。臨床表現(xiàn)不典型者可檢驗(yàn)引流液中三酰甘油水平，淋巴漏者引流液中三酰甘油水平明顯增加［3］，通常認(rèn)為引流液中三酰甘油水平大于2.6 mmol/L或大于血三酰甘油水平即可確診。少部分患者因引流不暢表現(xiàn)為頸部腫脹引起呼吸困難，此時(shí)通過穿刺引流等方法明確引流液性質(zhì)即可確診。

也有極少數(shù)患者術(shù)后并發(fā)乳糜胸，其形成機(jī)制尚不明確，目前主要有2種解釋：（1）胸導(dǎo)管破損，術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)導(dǎo)致大量乳糜液漏出并從頸根部流入縱隔，經(jīng)胸膜滲透進(jìn)胸腔導(dǎo)致乳糜胸；（2）手術(shù)時(shí)將胸導(dǎo)管結(jié)扎，造成縱隔內(nèi)胸導(dǎo)管壓力急劇上升，而胸導(dǎo)管的管壁很薄，加上呼吸時(shí)胸腔內(nèi)形成的負(fù)壓作用導(dǎo)致乳糜液從胸導(dǎo)管滲透進(jìn)密閉的胸膜腔內(nèi)，形成乳糜胸。若術(shù)后患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，無論有無頸部乳糜漏均要考慮乳糜胸的可能［6-7］，需進(jìn)行胸部X線片和診斷性胸腔穿刺確診，如穿刺液三酰甘油水平大于1.24 mmol/L則可確診，若三酰甘油水平小于0.56 mmol/L則可排除診斷，如介于二者之間則需進(jìn)一步進(jìn)行乳糜實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

2　甲狀腺癌術(shù)后淋巴漏的預(yù)防

甲狀腺癌術(shù)后淋巴漏是因損傷胸導(dǎo)管及其分支或右淋巴導(dǎo)管，因胸導(dǎo)管是全身最大淋巴管，故左側(cè)淋巴漏更多見，然而右側(cè)淋巴漏也并不少見［1，3，8］。胸導(dǎo)管起自第12胸椎前方的乳糜池，經(jīng)膈主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸腔，在胸骨角水平食管后方轉(zhuǎn)至左側(cè)出胸廓上口，約平第7頸椎水平，于左頸總動(dòng)脈后方轉(zhuǎn)向前內(nèi)下方，最終注入靜脈角，但胸導(dǎo)管變異多，Priego-Jiménez等［8］曾報(bào)道有損傷右側(cè)胸導(dǎo)管所致淋巴漏的病例。熟悉頸部淋巴管解剖及其變異且仔細(xì)解剖多可預(yù)防胸導(dǎo)管損傷所引起的淋巴漏。

為能更好地在術(shù)中識(shí)別胸導(dǎo)管，通常的做法是在術(shù)前1晚至1 h進(jìn)食高脂牛奶，術(shù)中可見淋巴管呈乳白色，這樣淋巴管更易辨識(shí)，有助于避免損傷。另外術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察或讓麻醉醫(yī)師協(xié)助加壓通氣，如發(fā)現(xiàn)乳糜樣或清亮液體滲出需考慮淋巴漏的可能，應(yīng)及時(shí)縫扎淋巴管，需注意的是縫針不能穿透淋巴管，因?yàn)榱馨凸鼙诜浅４嗳?，縫扎時(shí)可能造成二次損傷撕裂淋巴管，針眼處也可能成為淋巴管的漏口。

因電刀的熱力不足以凝閉淋巴管，故手術(shù)操作中對(duì)淋巴管應(yīng)給予結(jié)扎處理。有些醫(yī)生認(rèn)為，電刀可凝閉血管，就以為電刀也可凝閉淋巴管，但事實(shí)并非如此，血管能夠很好閉合的原因可能與損傷后凝血系統(tǒng)的參與有關(guān)，而淋巴管并沒有這一機(jī)制，另外淋巴管壁菲薄也是其不易閉合的原因。超聲刀因熱損傷小、煙霧產(chǎn)生小等優(yōu)點(diǎn)在各種手術(shù)包括甲狀腺手術(shù)中越來越多地應(yīng)用，有研究將傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)與超聲刀手術(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，超聲刀用于甲狀腺手術(shù)有出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但淋巴漏沒有減少［9］。雖然有報(bào)道使用超聲刀可減少術(shù)后乳糜漏［10］，但超聲刀在甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用可能會(huì)增加淋巴漏的發(fā)生。不過尚缺乏大樣本臨床數(shù)據(jù)證明該觀點(diǎn)，因此，在解剖頸內(nèi)靜脈下段時(shí)鉗夾后結(jié)扎淋巴管仍是預(yù)防淋巴漏較可靠的辦法。

3　甲狀腺癌術(shù)后淋巴漏的治療

3.1淋巴漏的保守治療

3.1.1一般治療通常認(rèn)為引流量小于1 000 mL/d患者可先采取保守治療，對(duì)大多數(shù)淋巴漏患者保守治療可取得滿意療效。引流量少的患者經(jīng)低脂飲食和負(fù)壓吸引即可明顯減少淋巴液漏出［2，11］。中鏈三酰甘油可直接通過門脈系統(tǒng)吸收，而不需經(jīng)過淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)送，因此，在淋巴漏的治療中既可提供能量，又不易促進(jìn)淋巴液生成，

但中鏈三酰甘油仍能通過某種方式進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，因此，大量中鏈三酰甘油飲食是不可取的。通過低脂飲食引流量仍無明顯減少者應(yīng)及時(shí)禁食、禁飲，因每升淋巴液中約含200 Kcal能量，禁食時(shí)間長(zhǎng)者需及時(shí)給予全腸外營(yíng)養(yǎng)，期間還需維持患者水、電解質(zhì)平衡。也可根據(jù)需要采取鎖骨上加壓包扎，包扎的方法為鎖骨上紗布團(tuán)塊壓迫，使用繃帶纏繞至對(duì)側(cè)胸壁進(jìn)行“8”字加壓包扎，包扎的強(qiáng)度以不影響患者呼吸為宜，但需注意防止引流不暢所引起的積液。

3.1.2藥物治療藥物治療主要是通過減少淋巴液的生成治療淋巴漏，主要為阿托品和生長(zhǎng)抑素及其類似物。淋巴管的神經(jīng)支配為膽堿能神經(jīng)，通過控制淋巴管收縮或擴(kuò)張間接調(diào)節(jié)淋巴液產(chǎn)生，阿托品治療淋巴漏效果明顯，但臨床報(bào)道較少。生長(zhǎng)抑素可抑制胃蠕動(dòng)及消化液分泌，降低酶活性，還可直接作用于腸壁影響營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)，減少乳糜的生成。有研究應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物治療淋巴漏取得滿意療效［12-15］，已成為一種常用方法。

3.1.3局部硬化劑注射局部硬化劑注射的原理是引起局部炎癥粘連閉合淋巴管，有研究應(yīng)用銅綠假單胞菌在多種淋巴漏中取得顯著療效［16］，魏濤等［17］將其應(yīng)用于甲狀腺術(shù)后頑固性淋巴漏亦效果顯著，主要不良反應(yīng)為局部疼痛和發(fā)熱，均可通過對(duì)癥處理后緩解。也有研究應(yīng)用50%葡萄糖局部注射取得良好療效者［18］，且價(jià)格低廉，未見明顯不良反應(yīng)，但因例數(shù)太少其效果和不良反應(yīng)難以評(píng)估。其他部位的淋巴漏也有局部注射多西環(huán)素、泛影葡胺、滑石粉懸液、甘露醇等治療方法，但用于頸部淋巴漏治療的安全、可靠性則需要更多的研究證實(shí)。

3.2淋巴漏的手術(shù)治療手術(shù)治療指征在不同醫(yī)院及手術(shù)醫(yī)生之間存在差異，多認(rèn)為如果淋巴漏合并感染、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、皮瓣壞死、出血等并發(fā)癥，引流量大且保守治療無效的頑固性淋巴漏（保守治療2～3周無明顯好轉(zhuǎn)）或一般情況差的患者可選擇手術(shù)治療，但該類患者再次手術(shù)是很困難的，術(shù)后仍有可能繼續(xù)出現(xiàn)淋巴漏。一旦明確再次手術(shù)治療，有些術(shù)者會(huì)讓患者術(shù)前進(jìn)行高脂飲食或飲用牛奶［5］以方便術(shù)中尋找淋巴管。

3.2.1原切口途徑進(jìn)行淋巴管結(jié)扎因術(shù)后局部組織水腫嚴(yán)重，再次手術(shù)時(shí)需格外小心，防止發(fā)生二次損傷。若周圍組織少可切斷肩胛舌骨肌肩胛端或游離胸大肌皮瓣覆蓋漏口后進(jìn)行縫扎，局部應(yīng)用生物膠也可能有效［19］。

3.2.2胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)若以上治療方式均未成功或并發(fā)乳糜胸時(shí)經(jīng)胸腔鏡結(jié)扎胸導(dǎo)管，最終可成功治愈淋巴漏［20］，但因該療法風(fēng)險(xiǎn)大，一般不推薦首選。

3.3乳糜胸的治療甲狀腺術(shù)后引起乳糜胸雖十分罕見，但后果嚴(yán)重，早期診斷并采取措施十分重要，若已確診需及時(shí)行胸腔穿刺引流，配合營(yíng)養(yǎng)支持、飲食控制及生長(zhǎng)抑素等治療多可治愈［6-7，21］。理論上講，乳糜漏可導(dǎo)致免疫損害，但如處理得當(dāng)并未增加感染性并發(fā)癥發(fā)生率［22］，故多數(shù)學(xué)者不建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素。乳糜胸的手術(shù)治療目前仍有爭(zhēng)議，Allaham等［22］認(rèn)為，頑固性乳糜胸（2周以上或大于500 mL/d持續(xù)1周以上）具有手術(shù)指征；而治療乳糜胸的自然病程約20 d，因此，并不急于進(jìn)行手術(shù)治療，保守治療失敗時(shí)才考慮手術(shù)治療，胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)因創(chuàng)傷較小成為主要治療方式；可在淋巴管顯像對(duì)淋巴漏進(jìn)行定位時(shí)同期進(jìn)行胸導(dǎo)管栓塞［23-25］。

綜上所述，淋巴漏是甲狀腺癌術(shù)后不多見但后果較嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)其診斷并不困難，術(shù)中預(yù)防和術(shù)后及時(shí)采取治療措施為重點(diǎn)，其治療以保守治療為主，保守治療方式多樣，可聯(lián)合應(yīng)用，大多數(shù)效果良好；對(duì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或保守治療無效者應(yīng)采取手術(shù)治療，但再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)特別注意。

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（2016-01-23）