劉維高，薛 萍（.內(nèi)江市中醫(yī)院ICU，四川64000；.內(nèi)江市婦幼保健醫(yī)院醫(yī)教科，四川64000）

重度烏頭堿中毒救治中采用持續(xù)靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流的療效

劉維高1，薛 萍2
（1.內(nèi)江市中醫(yī)院ICU，四川641000；2.內(nèi)江市婦幼保健醫(yī)院醫(yī)教科，四川641000）

目的探討持續(xù)靜脈血液濾過（CVVH）聯(lián)合血液灌流（HP）治療急性烏頭堿中毒患者臨床療效。方法回顧性分析2007年10月至2014年3月四川省內(nèi)江市中醫(yī)院重癥監(jiān)護室在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用CVVH聯(lián)合HP治療的42例急性烏頭堿中毒患者的臨床資料，觀測指標(biāo)包括一般情況、臨床表現(xiàn)及臨床療效。結(jié)果42例烏頭堿中毒患者中，38例患者出現(xiàn)心律失常：6例出現(xiàn)頑固性室性心動過速，24例頻發(fā)室性期前收縮，2例出現(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯，4例出現(xiàn)心室顫動；18例患者休克；1例發(fā)生頑固性室顫（持續(xù)心肺復(fù)蘇110 min）。經(jīng)CVVH聯(lián)合HP治療及常規(guī)綜合治療，42例患者全部治愈出院，治愈率為100.0%。結(jié)論早期HP聯(lián)合CVVH治療急性重度烏頭堿中毒患者的臨床效果顯著，值得在臨床大力推廣。

烏頭堿/中度； 中毒； 血液灌流； 血液濾過

血液灌流（hemopurfusion，HP）主要是把溶解在患者血液中的藥物或毒物吸附在固形的物質(zhì)上，讓血液得到凈化；持續(xù)靜脈血液濾過（continuous veno venous hemofiltration，CVVH）聯(lián)合HP能在短時間內(nèi)對體內(nèi)的毒物進行清除，提高搶救率。目前，除對癥綜合治療外，臨床尚缺乏特異、有效治療急性烏頭堿中毒的藥物及方法，而且癥狀消失慢，病死率高[1-3]。針對急性重度烏頭堿中毒患者吸收快、進展快的特點，作者在對癥等綜合治療的基礎(chǔ)上，早期采用HP聯(lián)合CVVH治療搶救，快速、強效清除毒素，迅速緩解臨床癥狀，縮短了住院時間，降低了病死率，現(xiàn)將臨床搶救治療過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 四川省內(nèi)江市中醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）2007年10月至2014年3月共救治重度烏頭堿中毒患者42例，其中男38例，女4例，年齡34～78歲，平均58.8歲。病因均為治療風(fēng)濕、關(guān)節(jié)疼痛、跌打損傷等慢性疾病服用自制“藥酒”（主要藥物有川烏、草烏、附子或一枝蒿等，溶劑為市售食用白酒），服用量為50～200 g。潛伏期0.5～3.0 h，

1.1.2 臨床表現(xiàn) （1）全身癥狀：頭暈，乏力，出冷汗；（2）呼吸及消化道癥狀：呼吸急促，口舌麻木，咽部不適或緊縮感；頻繁嘔吐；（3）肢體表現(xiàn)：肢體麻木，雙下肢花斑紋；（4）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：胸悶、心悸，血壓下降。

1.2 方法

1.2.1 洗胃 烏頭堿微溶于水，易從黏膜吸收，在消化道及皮膚破損處易被吸收；其吸收和排泄均較快，故發(fā)生中毒的時間也快，且無積蓄作用。故明確診斷后立即給予清水、25%硫酸鎂40～60 mL導(dǎo)瀉、保護胃黏膜，幫助祛除胃腸道內(nèi)尚未被吸收的毒物，以減少其對臟器造成的損傷。

1.2.2 輸注等滲溶液 大量輸注等滲溶液稀釋毒素，補償因禁食而缺乏的電解質(zhì)和熱量。

1.2.3 內(nèi)科綜合治療 烏頭堿的特點是吸收快，排泄快，可經(jīng)唾液和尿液排出。故除快速補充液體和促進利尿外，及時吸氧，監(jiān)護心臟等對癥治療也非常重要。另外，加強心肌營養(yǎng)、密切預(yù)防感染、適當(dāng)應(yīng)用活血管藥物、維持機體電解質(zhì)、水及酸堿平衡。有休克者給予去甲腎上腺素升壓、液體復(fù)蘇；對血壓穩(wěn)定的患者給予小劑量利尿藥物；昏迷患者給予腦細胞營養(yǎng)劑。合理應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，如地塞米松10～20 mg靜脈滴注，或應(yīng)用等效的氫化可的松。

1.2.4 對癥治療 對出現(xiàn)心跳呼吸驟?；颊撸⒓葱行赝庑呐K按壓；靜脈注射腎上腺素、洛貝林、尼可剎米；進行氣管插管，采用呼吸機支持呼吸；重視并合理應(yīng)用阿托品等抗膽堿類藥物，目的是提高竇房結(jié)自律性和傳導(dǎo)性，中止異位節(jié)律，同時，能增加冠脈循環(huán)以改善心肌血供，擴張外周末梢血管以減少外周阻力，從而增加心輸出量。對于出現(xiàn)心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯及血壓下降的患者尤其重視抗膽堿類藥物的應(yīng)用與監(jiān)測。出現(xiàn)心室顫動者予以電擊除顫；對出現(xiàn)室性期前收縮、室性心動過速者使用利多卡因或胺碘硐；對血壓下降乃至休克者使用去甲腎上腺素提升血壓；適量補液糾正電解質(zhì)失衡。

1.2.5 預(yù)防處理惡性心律失常 對中毒患者救治時，重視惡性心律失常的預(yù)防和治療?；颊叱霈F(xiàn)惡性心律失常如Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)室性心動過速難以藥物轉(zhuǎn)復(fù)者，應(yīng)用緊急床邊經(jīng)靜脈臨時心臟起搏[4]。

1.2.6 CVVH聯(lián)合HP治療 對本組患者均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上早期加行HP聯(lián)合CVVH治療，儀器分別采用貝朗機型血濾機和珠海麗珠公司HA230樹脂灌流器；體外循環(huán)血管通路通過Seldinger技術(shù)留置深靜脈單針雙腔導(dǎo)管建立，血濾器串聯(lián)灌流器，常規(guī)肝素抗凝，血流速度為180～250 mL/min，置換液流速為2 500～3 000 mL/h，血液灌流治療2～3 h，然后連續(xù)性腎臟替代治療4～18 h。在HP治療過程中，密切監(jiān)測血氣及電解質(zhì)的變化，并及時處理。依據(jù)血壓、呼吸、心臟情況及肺水腫等酌情應(yīng)用升壓藥物、調(diào)節(jié)超濾量，或通過補液、輸血維持水電解質(zhì)平衡及生命體征穩(wěn)定。

2 結(jié) 果

2.1 臨床診斷 42例患者均有烏頭堿中毒表現(xiàn)，結(jié)合病史及實驗室檢查結(jié)果，診斷為烏頭堿中毒。心電圖檢測結(jié)果顯示，其中38例患者有1種及以上心律失常，分別為頑固性室性心動過速6例，頻發(fā)室性早搏25例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯2例，心室顫動4例，頑固性心室顫動1例（持續(xù)心肺復(fù)蘇110 min）；休克18例。

2.2 臨床療效 42例患者在ICU的住院時間為2～4 d，生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)普通病房，全部治愈出院（治愈率為100.0%）。

3 討 論

烏頭為毛茛科植物，我國南、北各地均有分布，烏頭辛溫有劇毒，中醫(yī)用于治療風(fēng)濕骨痛、沉寒固冷、腎陽不足諸癥所致風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、半身不遂、偏頭痛等。烏頭堿是烏頭類植物所含的有毒成分，有研究顯示其有鎮(zhèn)痛作用及抗腫瘤作用等[5]。但烏頭堿也有相當(dāng)毒性，多經(jīng)炮制后入藥，臨床常見因炮制不符合標(biāo)準或服用過量導(dǎo)致中毒病例，嚴重者可于短期內(nèi)致死。有研究報道，成人服用烏頭堿結(jié)晶0.2 mg中毒，3～5 mg致死[6]。烏頭堿通過皮膚和黏膜等吸收，中毒極快，可導(dǎo)致神經(jīng)和心血管系統(tǒng)障礙。烏頭堿對心臟的毒性可直接作用于心肌，引起嚴重心律失常，甚至危及生命[7]。

為充分發(fā)揮HP聯(lián)合CVVH的治療效果，治療前應(yīng)徹底洗胃，特別是在服藥24 h內(nèi)應(yīng)反復(fù)洗胃，以利于盡早清除未吸收毒物。凈化治療過程中，應(yīng)同時行綜合治療，合理補充血容量以糾正低血壓休克，并注意預(yù)防呼吸及循環(huán)衰竭，預(yù)防和處理并發(fā)癥。血液凈化對抗生素、抗心律失常藥物等也有清除和吸附作用，為提高搶救成功率，應(yīng)及時調(diào)整抗生素和抗心律失常藥物的劑量[8]。

本研究結(jié)果證明，早期行HP聯(lián)合CVVH，同時采取催吐洗胃、抗膽堿藥、藥物抗心律失常、緊急電除顫及其他內(nèi)科等綜合治療可提高烏頭堿中毒患者的搶救成功率。從血液中直接清除毒物，快速降低毒物濃度，保護主要臟器功能，早期HP聯(lián)合CVVH治療急性重度烏頭堿中毒患者的臨床效果顯著，值得在臨床大力推廣。

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