符立賢（柳江縣人民醫(yī)院，廣西柳州545100）

重型肝炎繼發(fā)細菌感染的臨床特點及療效分析

符立賢
（柳江縣人民醫(yī)院，廣西柳州545100）

目的探討重型肝炎繼發(fā)細菌感染的臨床特點及預后。方法回顧性分析該院2012年6月至2015年10月收治的36例重型肝炎患者的臨床資料，通過檢測其炎癥指標白細胞及中性粒細胞、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）、糖類抗原199（CA199）、鐵蛋白的改變及早期繼發(fā)感染的相關性，并及早進行抗感染治療，對其相關資料及療效進行統(tǒng)計分析。結果36例患者均表現(xiàn)出1種或1種以上炎癥指標水平升高，其中白細胞及中性粒細胞水平升高25例，占69.44%（25/36）；CRP水平升高27例，占75%（27/36）；ESR水平升高16例，占44.44%（16/36）；PCT水平升高11例，占30.56%（11/36）；CA199水平升高7例，占19.44%（7/36）；鐵蛋白水平升高23例，占63.89%（23/36）。所有患者均使用1種或1種以上抗生素進行抗感染，36例患者經抗感染及綜合護肝治療后，其中27例病情隨著炎癥指標的恢復正?；蛳陆抵饾u康復，但仍有9例死亡，死亡率為25.0%。9例死亡中因出現(xiàn)消化道大出血4例，2例出現(xiàn)肝性腦病，2例出現(xiàn)頑固性腹水及肝腎綜合征3例。結論重型肝炎繼發(fā)細菌感染發(fā)生率較高，以腹腔、呼吸道及胃腸道感染為主，病原菌主要為革蘭陰性桿菌多見，通過炎癥標志物的檢測早期識別感染，并及早進行抗感染治療，可有效防止因感染導致的病情惡化及相關并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低死亡率。

肝炎，病毒性； 人/并發(fā)癥； 細菌感染/病因學

重型肝炎由于其病理學改變?yōu)楦渭毎笃瑺顗乃?，導致解毒、分泌、合成及免疫等功能嚴重受損，臨床表現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、腹水、肝性腦病等為主的一組癥候群，易出現(xiàn)并發(fā)癥，其中細菌感染是最嚴重的并發(fā)癥之一，以腹腔感染、呼吸道感染和胃腸感染多見，病死率高[1]。因此，對重型肝炎如何做到早期識別、發(fā)現(xiàn)及進行有效的治療，是保障患者病情穩(wěn)定過渡及降低死亡率的最重要手段，現(xiàn)將本院自2012年6月至2015年10月收治的36例重型肝炎治療體會總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本研究的36例重型肝炎患者中男30例，女6例；年齡23～77歲，平均（57.3±6.5）歲；＜30歲5例，30～60歲11例，＞60歲20例；病程1～2周；以往有乙型肝炎病史25例，入院查有戊型肝炎抗體陽性4例，膽結石病史5例，另2例無肝炎病史；29例患者入院前均有過2 d以上的中草藥服藥史（具體不詳），其余7例發(fā)病可能與飲酒、勞累相關。入選患者均排除患有自身免疫性疾病、腫瘤及心臟疾病。

1.2 方法

1.2.1 臨床表現(xiàn) 36例患者均表現(xiàn)為疲乏、無力、食欲減退、尿黃。其中伴腹脹、腹不適15例，伴血便2例，伴右上腹痛5例。所有患者入院時均無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿道刺激征等癥狀。

1.2.2 重型肝炎的診斷標準 符合2012年肝功能衰竭診療指南。腹腔感染的診斷除有腹痛、腹脹、腹部壓痛外，腹水檢查白細胞總數(shù)超過0.5×109L-1，多形核白細胞數(shù)超過0.25×109L-1，腹水細菌培養(yǎng)結果顯示存在致病菌[2]。呼吸道感染除有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀外，肺部X線片或CT見肺內病灶出現(xiàn)。

1.2.3 實驗室檢查 36例患者入院后均留痰、尿、血清標本作細菌培養(yǎng)。經B超證實有腹水者穿刺抽液作細菌培養(yǎng)。常規(guī)進行血常規(guī)、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）、糖類抗原199（CA199）、鐵蛋白6項炎癥標志物檢測。

1.2.4 治療方法 36例患者入院后均給予合理膳食、心理護理、護肝、退黃、改善循環(huán)、血漿及清蛋白等治療，根據(jù)患者病情選擇包括頭孢三代、左氧氟沙星及甲硝唑等給予抗感染治療，療程1～2周。定期檢測患者6項炎癥標志物、肝腎功能。

1.2.5 療效標準 （1）治愈：各項炎癥標志物下降至正常，臨床癥狀和體征消失；（2）好轉：各項炎癥標志物下降，癥狀和體征有所改善；（3）惡化：部分炎癥標志物持續(xù)上升，癥狀加重或死亡。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 6項炎癥標志物陽性情況比較 36例患者6項炎癥標志物中僅中性粒細胞升高1項陽性3例，占8.33%（3/36）、2項陽性9例，占25.00%（9/36）、3項陽性13例，占36.11%（13/36）、4項以上陽性11例，占30.56%（11/36）。36例重型肝炎患者白細胞及中性粒細胞水平升高25例，占69.44%（25/36）；CRP水平升高27例，占75.00%（27/36）；ESR水平升高16例，占44.44%（16/36）；PCT水平升高11例，占30.56%（11/36）；CA199水平升高7例，占19.44%（7/36），包括5例有膽結石病史的患者；鐵蛋白水平升高23例，占63.89%（23/36）。

2.2 細菌學檢測結果 36例患者入院進行血、尿、腹水及痰檢測結果顯示，6例有腹水的患者中2例培養(yǎng)出陽性菌，其中1例為大腸埃希菌，1例為肺炎克雷伯桿菌；36例患者痰標本中有5例培養(yǎng)出肺炎克雷伯桿菌，3例銅綠假單胞菌，其余血、尿標本檢測均無致病菌生長。

2.3 臨床療效 入院對有炎癥標志物水平升高的36例患者均使用抗生素及常規(guī)護肝治療，其中21例患者治愈出院，6例患者好轉出院，出院患者炎癥標志物下降至正常或明顯下降，其中血常規(guī)（白細胞）、中性粒細胞、CRP、ESR隨病情好轉明顯下降，分別由治療前的（14.62± 4.25）×109L-1、（9.20±2.03）%、（25.3±7.2）mg/L、（28.6± 4.12）mm/h下降至（5.35±3.66）×109L-1、（5.36±1.52）%、（6.15±2.73）mg/L、（8.60±6.09）mm/h，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而其他3項指標PCT、CA199、鐵蛋白由治療前的（1.51±0.78）ng/mL、（46.35±11.2）U/mL、[男（276.80±16.32）ng/mL、女（168.52±9.25）U/mL]下降至（0.14±0.03）ng/mL、（28.20±9.85）U/mL、[男 （180.22± 61.7）ng/mL、女（94.17±35.16）U/mL]，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），部分下降不明顯。9例患者死亡，占25.0%（9/36），其中4例出現(xiàn)消化道大出血、2例出現(xiàn)肝性病、3例出現(xiàn)頑固性腹水及肝腎綜合征，死亡患者炎癥標志物以PCT、CA199及鐵蛋白水平繼續(xù)升高或無明顯變化為主。

3 討 論

重型肝炎是臨床中常見的危急重癥之一，多種原因如病毒變異、大量飲酒、服用藥物及勞累等均可誘發(fā)重型肝炎，導致肝細胞大片狀死亡，肝內微環(huán)境代謝紊亂，免疫損傷，內毒素血癥，壞死的肝細胞不能及時生長，存活的肝細胞功能不能擔負各種物質代謝，易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。感染是眾多并發(fā)癥出現(xiàn)的關鍵環(huán)節(jié)，重型肝炎患者醫(yī)院感染發(fā)病率（59.84%）高于一般疾病的醫(yī)院感染率（9.7%）[3]，有些患者還可繼發(fā)真菌、病毒感染，而臨床上在血、尿、腹水中找到致病菌的陽性率極低，況且細菌培養(yǎng)時間較長，患者一旦有感染存在，可誘發(fā)上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等一系列嚴重的并發(fā)癥，致使病情加重，甚至死亡，預后極差[4]。故重型肝炎患者繼發(fā)感染需盡早開始治療[5]。

本組病例均行6項炎癥標志物檢測，其中血常規(guī)、ESR及CRP 3項是最常見的炎癥指標，臨床上已將CRP作為細菌感染的重要測量指標。重型肝炎患者的血清CRP可以有效反映出患者的感染程度[6]。PCT近年來被認為是一種機體對細菌感染的全身炎癥反應的特異性指標[7]，血清PCT水平升高不僅可以判斷是否存在全身細菌感染，還可以反映感染的嚴重程度[8]，經有效抗菌藥物治療后PCT的陽性率顯著下降[9]。鐵蛋白在急性感染和炎癥發(fā)生時水平升高，隨著感染及炎癥的控制下降。CA199與膽道感染有良好的相關性，有報道稱，CAl99不僅可以作為傳統(tǒng)的膽道惡性腫瘤的輔助診斷，也可以作為部分良性膽道疾病患者臨床療效的一個輔助觀察指標[10-11]。CAl99指標結合其他炎癥指標可作為膽道、胰腺及腸道感染的定位診斷，指導抗生素藥物的選擇。本組病例中5例膽結石患者CA199水平均升高，其他2例經腹部B超證實為膽源性胰腺炎，均表現(xiàn)出一致性。

重型肝炎需要綜合化治療，針對繼發(fā)細菌感染的治療是重中之重，但目前臨床上致病菌的檢測陽性率仍較低，不能及時指導使用抗生素，臨床醫(yī)生大多是憑經驗性判斷及治療。另外，重型肝炎患者早期合并感染時臨床癥狀通常不典型，有些炎癥標志物本身是肝細胞壞死所致，特別是PCT、CA199、鐵蛋白在肝功能衰竭時水平可升高，往往掩蓋了感染的存在。對本組病例分析顯示，患者如果血常規(guī)單項指標明顯升高，或存在2項及以上指標升高，應及時進行抗感染治療。通過有效抗感染治療，與感染密切相關的指標如白細胞、中性粒細胞及CRP水平下降至基本正常，ESR水平下降明顯，而PCT、CA199、鐵蛋白隨肝功能恢復時下降。9例死亡患者中鐵蛋白、PCT及CA199水平繼續(xù)升高，PCT水平升高可能為體內內毒素不能完全清除引起，CA199水平不下降考慮與淤膽性膽管炎相關，鐵蛋白在肝功能衰竭時與肝細胞進一步壞死釋放入血有關，患者最后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥死亡。由于本組病例仍較少，對死亡率的統(tǒng)計數(shù)據(jù)存在不足。臨床中導致重型肝炎患者死亡的原因很多，感染只是其中一個重要的因素，如果能夠早期識別并針對感染部位及病原菌合理使用抗菌藥物等，可有效降低重型肝炎治療難度，縮短患者住院時間及降低病死率[12-13]。

參考文獻

[1]江山，李飛，吳君，等.386例重型肝炎醫(yī)院感染調查分析[J/CD].中國肝臟病雜志：電子版，2015，7（1）：80-82.

[2]翁心華.自發(fā)性細菌性腹膜炎的一些共識與進展[J].中華肝臟病雜志，2003，11（7）：389-390.

[3]雷彎，黃娟君，李小鵬，等.慢性乙型重型肝炎醫(yī)院感染的臨床特點及相關因素分析[J].國際流行病學傳染病學雜志，2014，41（6）：393-394.

[4]梁偉屏.629例肝病患者醫(yī)院感染調查分析[J].廣西中醫(yī)學院學報，2002，5（2）：39-41.

[5]高祿化，聶青和.肝衰竭繼發(fā)感染臨床進展[J].肝臟，2013，18（1）：61-62.

[6]李克軍.C反應蛋白在嚴重肝病繼發(fā)感染診治中的臨床意義[J].臨床醫(yī)學工程，2009，16（9）：82-82.

[7]Jones AE，F(xiàn)iechtl JF，Brown MD，et al.Procalcitonin test in the diagnosis of bacteremia：a meta-analysis[J].Ann Emerg Med，2007，50（1）：34-41.

[8]Agarwal R，Schwartz DN.Procalcitonin to guide duration of antimicrobial therapy in intensive care units：a systematic review[J].Clin Infect Dis，2011，53（4）：379-387.

[9]徐虹，王魯文，王立坤，等.血清降鈣素原檢測對慢性重型乙型肝炎并發(fā)細菌感染的早期診斷價值[J].中華臨床感染病雜志，2013，6（1）：43-45.

[10]胡斌，趙瑋，呂偉.膽囊炎合并CAl99值異常增高一例[J].肝膽胰外科雜志，2013，25（1）：81-82.

[11]齊國娟，矯秀紅，王紹金，等.CAl99在良性膽道疾病中的意義[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2010，33（5）：109.

[12]熊英.重癥肝炎并發(fā)醫(yī)院感染的危險因素分析 [J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（22）：4727-4728.

[13]汪明勛，馬茂林.影響重型肝炎預后的危險因素研究[J].中外醫(yī)學研究，2013，11（29）：143-144.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.037

：B

：1009-5519（2016）24-3840-03

2016-07-16）