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（重慶市東南醫(yī)院骨科640000）

VSD 聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣治療足踝部軟組織缺損療效分析

胡毅，王臣，譚家?guī)?，何建華，成仕明△

（重慶市東南醫(yī)院骨科640000）

目的探討負壓封閉引流（VSD）聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣治療足踝部軟組織缺損的臨床療效。方法選取2012年1月至2014年1月該科對足踝部軟組織缺損應用VSD聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣治療患者13例，對感染或潛在感染的軟組織缺損先行清創(chuàng)VSD治療1～4個療程，后期應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)位修復足踝部的軟組織缺損。結(jié)果經(jīng)修復創(chuàng)面后，13例移植瓣全部存活，其中2例術(shù)后滲液經(jīng)換藥愈合，1例術(shù)后皮瓣邊緣壞死，經(jīng)換藥后愈合，皮瓣耐磨，感覺部分恢復。結(jié)論VSD可以更好地引流，控制感染、促進肉芽組織生長，為皮瓣治療足踝部軟組織缺損修復提供良好的創(chuàng)面。

踝損傷；負壓封閉引流技術(shù)；腓腸神經(jīng)；外科皮瓣

足踝部軟組織薄，創(chuàng)傷后容易導致肌腱、骨外露，常容易發(fā)生感染，是臨床治療中的難題[1]。傳統(tǒng)的肉芽創(chuàng)面游離植皮效果差、不耐磨、對患者的負重功能影響較大。本科于2012年1月至2014年1月對13例足踝部軟組織缺損應用負壓封閉引流（VSD）聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1．1.1一般資料選取2012年1月至2014年1月本科足踝部軟組織缺損應用VSD聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣治療患者13例，其中男8例，女5例；年齡19～60歲，平均36歲。損傷原因：交通事故傷5例，重物壓榨傷4例，撕脫傷2例，跟腱再次斷裂、皮膚壞死2例。

1．1.2材料（1）高分子醫(yī)用泡沫材料。（2）半透性粘貼薄膜。（3）直型或Y型連接管。（4）負壓瓶吸引裝置[維持負壓為125～450 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[2]。

1.2 方法（1）清創(chuàng)前常規(guī)對取樣進行病原學檢查及藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇有效的抗生素。（2）徹底清創(chuàng)創(chuàng)面，將已明顯壞死組織清除，有骨折者應用外固定架或克氏針有限內(nèi)固定，根據(jù)被引流創(chuàng)面大小和形狀修剪、拼湊VSD敷料，應用粘貼薄膜覆蓋密封。將引流管用接頭連接中心負壓裝置，維持在125～450 mm Hg持續(xù)負壓吸引，術(shù)后定時觀察VSD裝置是否持續(xù)有效，觀察引流液狀況。一般術(shù)后5～7 d根據(jù)創(chuàng)面分泌物及肉芽生長情況決定拆除或更換VSD材料，至創(chuàng)面清潔，一般肌腱骨外露的創(chuàng)面吸引1～2次，嚴重感染創(chuàng)面、肉芽組織生長不良的可吸引3～4次。（3）使用超聲多普勒血管探測儀，了解腓動脈和脛后動脈在外踝上2～8 mm血管穿支的數(shù)量和位置，距外踝上5～7 cm處定出皮瓣旋轉(zhuǎn)點，根據(jù)足踝部創(chuàng)面的大小、形狀在再腘窩中點與外踝頂點之間的中軸線上設(shè)計皮瓣。全層切開至深筋膜，找到腓腸肌內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，結(jié)扎營養(yǎng)血管段端，

將皮瓣在深筋膜下向足側(cè)游離至旋轉(zhuǎn)點上方，注意保留蒂寬約5 cm。行皮下隧道或切開皮膚向兩側(cè)游離，將筋膜皮瓣旋轉(zhuǎn)近180°，修復內(nèi)外踝、跟腱、足底及足背皮膚缺損。供區(qū)可直接縫合或者游離植皮覆蓋。

2 結(jié)果

13例患者經(jīng)VSD后創(chuàng)面肉芽組織新鮮，毛細血管豐富；骨及肌腱外露部分濕潤，部分肉芽組織生長；細菌培養(yǎng)陰性；腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復，全部存活，其中2例術(shù)后滲液經(jīng)換藥愈合，1例術(shù)后皮瓣邊緣壞死約1 cm，經(jīng)換藥后愈合，3例皮瓣臃腫，觀察9～12個月后，皮下組織萎縮，臃腫消失，皮瓣耐磨，足底負重行走正常，感覺部分恢復。

3 討論

3.1 VSD促進創(chuàng)面愈合的機制創(chuàng)面修復是一個復雜的生物學過程，自1992年德國Fleischmann博士首創(chuàng)VSD并應用于臨床以來，VSD可以促進急、慢性創(chuàng)面愈合，在創(chuàng)面治療中起著重要作用。VSD促進創(chuàng)面愈合的機制主要有以下5個方面[3-5]：（1）高效引流，持續(xù)負壓吸引可徹底清除創(chuàng)面滲出積液、膿液和脫落壞死組織。被引流區(qū)“零積聚”，不利于細菌生長，減少毒素吸收，減輕創(chuàng)面感染。生物半透膜封閉使創(chuàng)面與外界隔開，保持創(chuàng)面清潔，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染。（2）提高創(chuàng)面微循環(huán)血流速度，擴張微血管，增加創(chuàng)面血液供應，促進肉芽組織生長。（3）減輕創(chuàng)傷周圍水腫、降低血管通透性。（4）通過負壓對創(chuàng)緣形成自然物理牽拉力，促進成纖維細胞的分裂增殖，從而加速創(chuàng)面的愈合。（5）相關(guān)分子機制的研究如VSD可以通過抑制基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）、MMP-9及活性明膠酶表達而促進創(chuàng)面愈合；增加創(chuàng)面中血小板衍生因子（PDGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等細胞因子的表達而促進創(chuàng)面愈合等。局部軟組織缺損，感染，皮瓣、肌瓣移植術(shù)后均可采用VSD，但被引流區(qū)內(nèi)的活動性出血是VSD的絕對禁忌證[6]。

3.2 足踝部軟組織缺損經(jīng)VSD吸引，感染控制，肉芽組織生長良好，傳統(tǒng)方法為游離植皮，但因此處組織解剖和功能特點，當其缺損后常伴骨骼、肌腱外露，在骨骼及肌腱表面游離植皮很難存活，即使存活后肌腱粘連，

對患肢的功能有嚴重影響，且足跟部屬于負重區(qū)域，創(chuàng)面愈合對皮膚的耐磨程度要求較高。本科選用的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣，不犧牲小腿重要血管，血供可靠，旋轉(zhuǎn)點可在一定范圍內(nèi)靈活調(diào)整，皮瓣切取范圍大、安全，皮瓣動、靜脈循環(huán)平衡，抗感染能力強[7-10]。皮瓣在深筋膜下切取，位置表淺，操作簡單，不需游離血管蒂，不需吻合血管，手術(shù)時間短。同時治療費用較低，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。缺點是切取較大皮瓣時蒂部需要適當加寬，有時稍顯臃腫，皮瓣邊緣易出現(xiàn)壞死，此外需要犧牲一條皮神經(jīng)，早期對足背外側(cè)感覺有一定影響，同時因皮瓣較薄切取面積有限，不能修復大面積軟組織合并骨缺損[10]。

3.3 取皮瓣的主要注意事項[10-11]（1）首先應確定腘窩中點至外踝與跟腱中點的連線，確定位于皮瓣內(nèi)的腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)血管走行的軸線不偏移；（2）初步確定清創(chuàng)后的創(chuàng)面范圍，測量創(chuàng)面邊緣與蒂部旋轉(zhuǎn)點的長度，再向近端勾畫出大于受區(qū)創(chuàng)面約1 cm的皮瓣；（3）術(shù)前首先在小隱靜脈內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm深筋膜下找出腓腸神經(jīng)，并在深筋膜下全層分離；（4）蒂部旋轉(zhuǎn)點要在外踝上5～7 cm；（5）注意保留蒂寬約5 cm；（6）皮瓣設(shè)計及切取大小適中，移植后應寬松地放置于受區(qū)，并在無張力下縫合，不能因皮瓣面積小而產(chǎn)生張力，也不能因皮瓣面積大而皮瓣邊緣產(chǎn)生皺折。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.039

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1009-5519（2016）23-3682-02

2016-06-07）

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